內鏡下金屬鈦夾聯合腎上腺素對上消化道出血療效的影響

歐陽小予 孫娟 陳永梅 傅天榮

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）為屈氏韌帶以上的消化道出血，其包括食管、胃、十二指腸、膽管、胰管等病變引起的出血，其屬消化內科急危重癥，病情往往發展迅速、病死率較高，臨床上表現為嘔血、黑便或血便，嚴重者可出現周圍循環衰竭[1]，表現為血容量減少、進行性血壓下降、暈厥、休克、急性腎衰竭，甚至威脅患者生命[2-3]。上消化道出血可分為靜脈曲張性與非靜脈曲張性[4]，其中非靜脈曲張性上消化道出血常見病因為消化性潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎、上消化腫瘤。臨床上主要采用靜脈應用藥物(包括質子泵抑制劑、奧曲肽、生長抑素、胃黏膜保護劑、血凝酶）止血，但由于藥物起效較慢，導致止血時間延長，且止血后再出血風險相對較高，嚴重影響患者預后[5]。近些年，隨著內鏡技術的不斷進步，內鏡下注射腎上腺素、內鏡下金屬鈦夾治療均能顯著提高止血效果。本課題組旨在探討內鏡下注射腎上腺素聯合金屬鈦夾治療上消化道出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年6月—2020年6月因嘔血或黑便入住三明市第二醫院消化內科經相關檢查（糞便隱血、血常規、電子胃鏡等）明確診斷為急性非靜脈曲張性上消化道出血（胃或十二指腸潰瘍出血、糜爛性胃炎出血）120例，按照隨機數字表法分成兩組：對照組與觀察組。對照組60例，其中男性37例，女性23例，年齡23～67歲，平均年齡（46.18±8.42）歲，出血類型：活動性出血19例，血管顯露出血26例，動脈噴血15例，出血性質：糜爛性胃出血21例，潰瘍出血39例，出血部位：胃部出血32例，十二指腸出血22例，復合性出血6例。觀察組60例，其中男性39例，女性21例，年齡27～63歲，平均年齡（46.84±8.02）歲，出血類型：活動性出血21例，血管顯露出血22例，動脈噴血17例，出血性質：糜爛性胃出血24例，潰瘍出血36例，出血部位：胃部出血33例，十二指腸出血19例，復合性出血8例。兩組患者在年齡、性別、出血類型、出血性質等基線資料方面比較差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標準[6]：納入對象均符合中國醫師協會內鏡醫師分會消化內鏡專業委員會（2018，杭州）制定的急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南。排除標準：（1）急性食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化道惡性腫瘤出血、膽道出血、胰管出血、全身性疾病出血；（2）凝血功能障礙、血小板下降、彌散性血管內凝血；（3）合并嚴重肝腎功能損害、急性感染性疾病、心力衰竭、心肌梗死、血壓未控制、腦出血、腦梗死；（4）有上消化道手術者；（5）對本研究藥物過敏、精神及意識障礙者。納入對象均簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

治療方法：兩組患者入院后應詳細詢問病史、認真體格檢查，根據患者癥狀（嘔血或黑便）、體征（血壓、心率、神志、精神狀態）及血紅蛋白水平判斷患者出血嚴重程度，給予積極補液，提高有效循環血容量、維持患者血壓，必要時可予輸血治療，兩組予泮托拉唑鈉注射液40 mg（國藥準字H2012336，40 mg/支，湖南賽隆藥業有限公司）溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注，2次/d。

對照組：內鏡下行腎上腺素注射治療，病情平穩后采用內鏡評估出血部位，采用5%去甲腎上腺素鹽水（國藥準字H42022268，2 mg/支，武漢武藥制藥有限公司生產）對病灶進行反復沖洗，充分暴露出血部位，然后在距離病灶2 mm處進行每點注射1：10 000腎上腺素溶液（國藥準字H42021700，1 mg/支，遠大藥物有限公司），直至病灶表面無出血，劑量為10 mL以內，期間嚴密監測患者生命體征。

觀察組：在對照組基礎上予內鏡下金屬鈦夾止血治療。內鏡下通過潰瘍面積確定鈦夾數量，并通過內鏡將鈦夾夾住出血部位兩端、病灶及周圍組織，然后收緊鈦夾，然后予生理鹽水反復沖洗，確認完全止血后退鏡。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組治療前后血紅蛋白水平、胃腸功能評分。胃腸功能評分根據自主排便情況及腸鳴音，評分從0～4分，評分越低說明胃腸功能越好，具體評分標準參照文獻[7]進行：0分，排便正常，腸鳴音未減弱；1分，無自主排便，腸鳴音消失或減弱；2分，采取瀉藥干預后無自主排便，腸鳴音消失、減弱；3分：口服瀉藥后仍無自主排便，腸鳴音消失、減弱；4分：采取各類治療措施后仍無自主排便，腸鳴音消失、減弱。（2）觀察兩組住院天數、引流液轉清時間、大便轉陰時間、嘔血消失時間。（3）療效評估[8-9]：顯效：24 h嘔血、黑便癥狀停止，血紅蛋白水平上升，血壓及心率穩定，胃管引流液變澄清。有效：48 h嘔血、黑便好轉，血紅蛋白未繼續下降，胃管引流液顏色逐漸變淺。無效：超過72 h血紅蛋白水平仍持續降低，嘔血、黑便、血壓及心率無改善，胃管引流液仍有血跡。（4）不良反應：觀察兩組不良反應發生情況。計算總有效率（%）=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 20.0統計軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

對照組總有效率為75.00%，觀察組總有效率為93.33%，兩組總有效率對比差異有統計學意義（χ2=7.566，P=0.006）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組癥狀改善時間比較

與對照組比較，觀察組患者在住院天數、引流管轉清時間、嘔血消失時間、大便轉陰時間等方面均明顯降低，差異有統計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組癥狀改善時間比較 （±s）

表2 兩組癥狀改善時間比較 （±s）

組別 住院天數（d） 引流管轉清時間（h） 嘔血消失時間（d） 大便轉陰時間（d）對照組（n=60） 11.06±1.43 25.30±3.89 2.47±0.59 6.53±0.91觀察組（n=60） 9.75±2.17 20.97±2.59 1.53±0.52 5.29±0.70 t值 3.901 7.183 9.287 8.337 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組治療前后血紅蛋白、胃腸功能評分比較

（1）治療前兩組患者血紅蛋白、胃腸功能評分比較均差異無統計學意義（均P＞0.05）。（2）與治療前比較，兩組治療后血紅蛋白水平均升高，而胃腸功能評分均下降，差異有統計學意義（均P＜0.01）。（3）治療后觀察組血紅蛋白水平較對照組升高，胃腸功能評分較對照組下降，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血紅蛋白、胃腸功能評分比較 （±s）

表3 兩組治療前后血紅蛋白、胃腸功能評分比較 （±s）

組別 血紅蛋白（g/L） t值 P值 胃腸功能評分（分） t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=60）81.50±6.92109.68±23.57 8.889 ＜0.01 2.52±0.60 1.71±0.40 8.809 ＜0.01觀察組（n=60）79.63±9.99117.95±13.93 17.319 ＜0.01 2.45±0.53 1.48±0.26 8.619 ＜0.01 t值 1.190 2.339 - - 0.737 3.697 - -P值 0.237 0.021 - - 0.463 ＜0.01 - -

2.4 兩組不良反應發生率比較

對照組1例血壓升高，1例出現心悸，1例出現頭暈，不良反應發生率為5.0%；觀察組3例血壓升高，2例出現心悸，1例出現惡心，不良反應發生率為10.0%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.480，P=0.488）。

3 討論

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）包括靜脈曲張性（食管胃底靜脈曲張破裂出血）與非靜脈曲張性（消化性潰瘍、糜爛性出血性胃炎、消化道腫瘤、機械性損傷等），非靜脈曲張性出血的原因以消化性潰瘍、糜爛性出血性胃炎、消化道腫瘤多見[10]。上消化道出血特征性表現為嘔血與黑便，如出血量大，可出現進行性血壓、血容量下降，繼而出現黑朦、暈厥、四肢濕冷、煩躁不安、意識改變等外周循環衰竭的表現，嚴重者可因有效循環血容量不足，出現多器官功能障礙，甚至死亡，嚴重危及患者生命健康。因此，尋找快速明確活動性出血點、有效控制出血、降低再出血風險的治療方法，對降低上消化道出血病人死亡率、改善預后具有重要意義。

傳統的消化道出血治療方法主要包括補液擴容、質子泵抑制劑抑制胃酸分泌、胃黏膜保護劑、血管活性藥物（如奧曲肽、生長抑素）、血凝酶、去甲腎上腺素，必要時需輸注血制品（包括濾白紅細胞、血漿、冷沉淀等），但由于藥物起效時間相對緩慢，無法達到短時間內止血，造成出血時間延長，故對于出血量較大的患者治療效果不佳，往往無法控制出血情況[11]。然而，隨著內鏡技術的日益成熟，內鏡下注射止血藥物、內鏡下金屬鈦夾治療，已被廣泛用于上消化道出血患者的搶救過程，其可快速明確出血部位、出血性質、出血量，亦可評估再出血風險，顯著提升止血效果。研究發現[12-13]：內鏡下金屬鈦夾聯合注射腎上腺素治療潰瘍性上消化道出血可明顯縮短出血時間、提高止血成功率，且再出血率顯著下降。除了止血效果具有優勢外，亦有研究發現[7]：內鏡下套扎止血及注射腎上腺素，可保護患者胃腸功能，提高生命質量。本課題組研究發現：與內鏡下注射腎上腺素組比較，內鏡下腎上腺素聯合金屬鈦夾治療上消化道出血患者臨床總有效率明顯提高，住院天數、引流管轉清時間、嘔血消失時間、糞便轉陰時間均縮短，血紅蛋白明顯提高，胃腸功能評分明顯降低，且兩組不良反應發生率無明顯差異。這與上述研究結果相一致，表明內鏡下注射腎上腺素聯合金屬鈦夾治療上消化道出血患者的療效確切，可提高止血效果，降低出血時間，縮短住院天數，保護胃腸功能，且安全性較高。

綜上所述，內鏡下注射腎上腺素聯合金屬鈦夾治療上消化道出血患者的療效確切，可縮短住院天數、降低出血時間、提高止血效果、保護胃腸功能，且安全性高。值得臨床推廣應用。