腹腔鏡手術與開放手術治療急性闌尾炎的療效與安全性

鄭豪杰

急性闌尾炎作為急診科常見的疾病之一，在成年人群中發病率較高。目前，臨床上關于該病的治療方式主要為手術治療[1]。然而大多數臨床醫生對于該病手術治療手段存在某些爭議。20世紀80年代以前，闌尾開腹手術切除一直作為急性闌尾炎治療的主要手段，然而伴隨著不斷發展的腹腔鏡技術，越來越多的臨床醫生更傾向腹腔鏡下實施闌尾切除手術，該手術手段相較于傳統開腹手術來說，患者的術后感染率低、造成的創口小、住院時間短等，同時手術過程中醫生可以查明患者的腹腔可能存在的狀況，因此，逐漸在臨床推廣應用[2]。近些年來國內的臨床醫生將腹腔鏡下闌尾切除手術當做治療急性闌尾炎的主要方式，但亦存在部分醫生認為腹腔鏡下實施闌尾切除手術存在一定的局限性，因此本次回顧性分析我院收治急性闌尾炎患者的一般資料，分析兩種術式的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1月—2020年12月醫院治療的急性闌尾炎患者120例的一般資料，根據患者的手術方法差異分為兩組，其中觀察組60例患者采取腹腔鏡手術治療，對照組60例患者采取開腹手術治療。觀察組60例患者中有男性37例，女性23例；年齡21～78歲，平均年齡（46.4±8.6）歲；其中15例為單純性闌尾炎，25例為急性壞疽穿孔性闌尾炎，20例為急性化膿性闌尾炎。對照組60例患者中有男性36例，女性24例；年齡22～76歲，平均年齡（47.2±9.2）歲；其中20例為單純性闌尾炎，20例為急性化膿性闌尾炎，20例為急性壞疽穿孔性闌尾炎。入選標準：全部患者均符合急性闌尾炎相關診斷標準[3]，且經過術中病理學確診。排除標準：伴有免疫系統、血液系統疾病；合并各種臟器惡性腫瘤或者嚴重的臟器疾病者。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者入院后開展開腹手術治療，患者在實施全麻后采取闌尾開腹切除手術，對于發生了比較嚴重的腹腔感染患者則給予引流管置留，術后常規實施抗生素預防感染并進行相關的補液治療。

觀察組實施腹腔鏡手術治療，具體措施為：采用改良單孔法進行手術，即在統一切口內植入腹腔鏡鏡頭與Trocar。患者保持頭低腳高位，依次探查腹腔臟器情況，核實闌尾病變情況。若滲出液較多先吸凈滲液，然后暴露闌尾，分離周圍粘連組織，用組織鉗抓起闌尾并處理系膜，再夾閉闌尾根部。使用超聲刀夾斷闌尾，電凝止血。若闌尾滲液較多，根部需要行8字縫合包埋殘端。之后徹底沖洗腹腔和盆腔，吸凈滲液并噴灑防粘連膠，預防腸粘連，必要時置留引流管。觀察無活動性出血以及殘端滲液的情況即可解除氣腹，縫合穿刺口。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的術中的出血量、手術時間、住院時間、手術后3 d的VAS評分、炎癥因子等情況差異，并計算術后兩組患者的腸梗阻、感染、腹腔膿腫等并發癥情況。其中炎癥因子：分別于術前、術后1 d抽取患者5 mL空腹外周血至不含抗凝劑EP管中，應用ROTOFIX32A離心機（購自德國Hettich科學儀器有限公司），參數具體設置為速度3 000 r/min，離心半徑10 cm，溫度0℃，離心10 min，獲得上層的目標血清，應用全自動酶標儀檢測患者血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）等指標，試劑盒購自上海恒斐生物科技有限公司。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表述，組間比較采用t檢驗，計數資料用（n，%）表述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標差異

對照組患者的手術時間較觀察組縮短，但觀察組患者術中的出血量、住院時間、手術3 d后的VAS評分均較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標差異（±s）

表1 兩組患者手術相關指標差異（±s）

組別 手術時間（min） 術中的出血量（mL） 術后3 d的VAS評分（分） 住院時間（d）觀察組（n=60） 50.6±12.6 20.6±5.2 2.2±0.6 5.2±2.0對照組（n=60） 35.4±10.3 32.8±7.8 3.6±0.8 8.3±3.2 t值 7.235 10.081 10.844 6.363 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術后并發癥發生率

觀察組術后并發癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率

2.3 兩組患者炎癥因子對比

兩組患者術后1 d的血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均高于術前，且觀察組患者升高幅度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子對比 （pg/mL，±s）

表3 兩組患者炎癥因子對比 （pg/mL，±s）

注：與同組術前相比，aP＜0.05。

組別 TNF-α IL-6 IL-8術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d觀察組（n=60） 0.95±0.16 1.15±0.23a 8.67±1.02 9.65±1.14a 8.30±1.05 8.95±1.11a對照組（n=60） 0.97±0.15 1.39±0.30a 8.58±1.10 10.23±1.20a 8.23±0.97 9.67±1.25a t值 0.706 4.918 0.465 2.714 0.379 3.336 P值 0.481 ＜0.001 0.643 0.007 0.705 0.001

3 討論

急性闌尾炎是普外科常見疾病之一，快速切除闌尾是治療該病的核心環節。因此闌尾炎切除術成為該病臨床治療的金標準，且這種手術在臨床應用時間超過100年。隨著內鏡技術的快速發展，腹腔鏡技術的發展為闌尾切除術開展提供了新的途徑[4]。早期腹腔鏡闌尾切除術由于術后并發癥較多，尤其是切口感染的發生率較高，因此腹腔鏡闌尾切除術在臨床的應用受到限制。隨著近年來腹腔鏡在臨床上的廣泛使用及相關技術快速發展，臨床醫生擁有越來越豐富的腹腔鏡操作經驗，數據分析發現，腹腔鏡下實施闌尾切除手術具有微創、預后好、安全性高的優勢。目前臨床關于腹腔鏡闌尾切除術主要爭議是在術后并發癥以及住院費用上[5]。有些學者認為可以采取腹腔鏡聯合小切口闌尾切除術，能夠有效利用腹腔鏡技術的同時，聯合小切口手術的優勢，能夠達到較好的效果[6]。

開腹闌尾切除術是急性闌尾炎臨床治療的經典術式，在臨床的應用時間非常長，且表現出較好的應用效果，是一個比較成熟的術式，具有操作簡單、效果好且經濟費用低的優勢，目前在基層醫院得到了推廣使用[7]。但是該術式也存在一定的缺陷，例如無法全面探查腹腔、術后并發癥發生率高。為了進一步改善患者的預后情況，需要積極探索新的術式。

隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡技術也得到了快速發展，與傳統的開腹手術相比較，腹腔鏡下闌尾切除手術作為一類新型治療急性闌尾炎手段，其不僅可以全面的探查腹腔內部情況，協助醫生進行相應的診斷、治療，避免了因盲目的開腹手術引起的腹部損傷；同時，若患者伴有其他類型的疾病亦能夠重新采用開腹手術進行治療[8]。此外，腹腔鏡下實施闌尾切手術的患者術后能夠很快的康復，這可能是因為采用腹腔鏡可縮小患者的創口，較少的影響患者的胃腸功能，患者術后早期能夠盡快的下床活動，而小的創口避免了瘢痕的形成，亦不會影響其腹部位置的美觀，在女性群體中受到了廣泛的認可[9]。相較于傳統的開腹手術，腹腔鏡手術所造成的創口較小，患者術后發生相關的并發癥可能性降低，這可能是因為腹腔鏡能夠一定程度上避免較多牽拉操作對臟器造成的損傷，降低了術后患者的腸梗阻、腸粘連的發生。姚平[10]通過觀察發現，觀察組手術相關指標以及術后血清炎癥因子水平均明顯優于對照組（P＜0.05），這說明腹腔鏡闌尾切除術治療小兒穿孔性闌尾炎的臨床療效要高于傳統開腹闌尾切除術，這與本次研究結果存在一致性。

接下來對比兩種手術的應用效果，筆者發現對照組患者的手術時間較觀察組縮短（t=7.235，P＜0.001），但觀察組患者術中的出血量、住院時間、手術3 d后的VAS評分均較對照組明顯下降（t=10.081、10.844、6.363，P＜0.001）；觀察組術后并發癥發生率均明顯低于對照組（χ2=5.566，P=0.018）。這可能是由于腹腔鏡手術的切口小出血量低，同時術中所采用的超聲刀可以一邊切除組織以便凝止血，因此出血量低，而開腹手術過程中采用的止血鉗止血容易造成出血量大[11]；觀察組患者的疼痛評分更低是因為腹腔鏡手術的切口較小，不容易產生各種臟器牽拉操作，因此術后疼痛程度較低；觀察組住院時間短可能是由于患者術后預后好，因此能夠早期出院[12]。本次研究中觀察組術后并發癥發生率均明顯低于對照組（χ2=5.566，P=0.018），由此可見腹腔鏡手術相比于開腹手術，能夠減少患者術后并發癥發生率，有助于加速患者的康復速度。

手術本身會讓機體產生應激反應造成全身性的炎癥反應改變，TNF-α主要由活化的單核/巨噬細胞分泌，可以用來評估人體的感染情況，高濃度的TNF-α會造成正常組織的損傷[13]；IL-6可以在人體各種細胞因子誘導和刺激下分泌，并通過T細胞加速炎癥因子的釋放，讓炎癥反應加重[14]；IL-8作為一類趨化因子，可通過結合中性細胞受體發揮趨化作用，達到調控炎癥反應的目的[15]。本研究比較兩組患者術后炎癥因子結果發現，兩組患者術后1 d的血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均高于術前，且觀察組患者升高幅度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡手術治療對機體的破壞較小，產生的炎癥反應程度低。

綜上所述，除了單純性闌尾炎患者能夠通過保守治療緩解患者的臨床癥狀外，其他類型的闌尾炎患者行保守治療無效，甚至腹痛癥狀持續加重，引起腹膜炎，因此需要盡早進行手術切除病灶。傳統開腹闌尾切除術一直是急性闌尾炎臨床治療的首選術式，具有應用時間長且效果理想的優勢。隨著微創手術不斷的發展，腹腔鏡手術可以極大地縮小手術創口，降低術后相關并發癥的發生，其中縮小創口面積，是多數患者的基本需求。本次研究通過對比發現，和傳統開腹手術相比較，腹腔鏡下闌尾切除手術可以極大地降低患者術后并發癥的產生，緩解術后患者疼痛，改善其預后情況，能夠讓患者早日出院。