高質(zhì)量醫(yī)保建設(shè)在路上

文/本刊記者 曹凱

醫(yī)保部門(mén)將會(huì)強(qiáng)化自身預(yù)算管理能力，分級(jí)預(yù)算、分類(lèi)預(yù)算、分塊預(yù)算將會(huì)做得更加精細(xì)。

2021年11月底，《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》發(fā)布。

在過(guò)去3年試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局要求在“十四五”期間分期分批加快推進(jìn)DRG/DIP改革，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

這一文件特別提到，到“十四五”末期的2025年，“鼓勵(lì)病種入組率達(dá)到90%以上”“鼓勵(lì)超過(guò)70%的基金總額預(yù)算覆蓋率”。

除了住院服務(wù)的DRG/DIP改革，在針對(duì)醫(yī)院門(mén)診服務(wù)方面，國(guó)家醫(yī)保局也正在醞釀新的政策——在2020年推進(jìn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局當(dāng)前正在醞釀門(mén)診支付方式改革的政策，未來(lái)將在合適的時(shí)間發(fā)布。這一文件或?qū)⑻岢觯笆奈濉逼陂g完善多元復(fù)合式的門(mén)診支付機(jī)制。

這兩項(xiàng)支付改革在“十四五”期間落地，無(wú)疑將會(huì)極大地改變國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)按項(xiàng)目付費(fèi)的傳統(tǒng)格局。

自2021年9月《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保‘十四五’規(guī)劃”）出爐以后，國(guó)家醫(yī)保局拿出一系列新的改革文件，不斷細(xì)化規(guī)劃中提出的改革任務(wù)，醫(yī)保高質(zhì)量建設(shè)正在逐步展開(kāi)。

第一份“醫(yī)保五年規(guī)劃”

國(guó)家醫(yī)保局自2018年成立以來(lái)，在醫(yī)改推進(jìn)中的多項(xiàng)改革大動(dòng)作，以及其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響，可謂有目共睹。

帶量采購(gòu)、國(guó)家談判、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整加速，讓醫(yī)藥企業(yè)又愛(ài)又恨。DRG、DIP醫(yī)保支付改革以點(diǎn)帶面，逐步擴(kuò)大，引導(dǎo)醫(yī)院管理者上下求索轉(zhuǎn)型發(fā)展路徑。

2021年是“十四五”開(kāi)局之年，“五年規(guī)劃”在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活中的重要性，不言而喻。作為醫(yī)改試點(diǎn)省份，浙江省早在2021年4月就拿出本省的醫(yī)保“十四五”規(guī)劃。

國(guó)慶節(jié)假期前夕，全國(guó)層面的“十四五”醫(yī)保規(guī)劃在業(yè)界翹首期待中終于出爐。江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長(zhǎng)蔡海清特別強(qiáng)調(diào)指出，“十四五”醫(yī)保規(guī)劃，也是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)獨(dú)立編制第一份五年規(guī)劃，重要性更是不言而喻。

從黨中央、國(guó)務(wù)院到國(guó)家醫(yī)保局，都對(duì)第一份醫(yī)保五年規(guī)劃十分看重。“‘十四五’醫(yī)保規(guī)劃的制定，前期有比較充分的專(zhuān)家研究，過(guò)程中則有廣泛的意見(jiàn)征求。”蔡海清特別介紹，2020年七八月份，他自己就參與了一次醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部征求意見(jiàn)討論會(huì)。

中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜強(qiáng)調(diào)，建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保的“五大發(fā)展目標(biāo)”，則是理解醫(yī)保“十四五”規(guī)劃的關(guān)鍵之一。

協(xié)同醫(yī)保建設(shè)跟醫(yī)院密切相關(guān)，“強(qiáng)調(diào)價(jià)值醫(yī)保與價(jià)值醫(yī)療的協(xié)同”，以醫(yī)保支付改革為醫(yī)療服務(wù)體系增量改革創(chuàng)造空間。

法治醫(yī)保建設(shè)上，“醫(yī)療保障立法正在推進(jìn)當(dāng)中，創(chuàng)新醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理值得關(guān)注”。

在安全醫(yī)保上，隨著“兩隨機(jī)一示范”試點(diǎn)改革推進(jìn)，廖藏宜表示，“醫(yī)保部門(mén)在打擊欺詐騙保、保障基金安全上會(huì)有新的動(dòng)作。”同時(shí)，隨著醫(yī)保支付改革推進(jìn)，醫(yī)療信息孤島被打破，數(shù)據(jù)沉淀越來(lái)越多，大數(shù)據(jù)醫(yī)保監(jiān)管或?qū)⑦M(jìn)一步深入，徐州、柳州等地區(qū)也有一些探索。

智慧醫(yī)保建設(shè)上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或?qū)⒃凇笆奈濉逼陂g有新突破。在廖藏宜看來(lái)，這些問(wèn)題跟醫(yī)院密切相關(guān)，在“十四五”期間都值得觀察。

國(guó)家醫(yī)保局編制的第一份醫(yī)保五年規(guī)劃，區(qū)區(qū)萬(wàn)字，是整個(gè)行業(yè)未來(lái)五年的發(fā)展藍(lán)圖性規(guī)劃，時(shí)間節(jié)點(diǎn)明確、目標(biāo)任務(wù)清晰。蔡海清表示，“到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。”

蔡海清還特別補(bǔ)充，雖然是“十四五”規(guī)劃，但是這一文件時(shí)間節(jié)點(diǎn)并沒(méi)有在2025年終止，還特別對(duì)2035年醫(yī)保制度建設(shè)進(jìn)行展望。屆時(shí)，“基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)”。

國(guó)家醫(yī)保“十四五”規(guī)劃出臺(tái)之后，全國(guó)各省區(qū)市醫(yī)保局逐一認(rèn)領(lǐng)分解醫(yī)保改革任務(wù)，制定的本省區(qū)市“十四五”規(guī)劃，也正在陸續(xù)出臺(tái)。據(jù)蔡海清介紹，截至2021年11

月中下旬，全國(guó)已經(jīng)有10多個(gè)省區(qū)市拿出本地的

“十四五”醫(yī)保規(guī)劃。

例如，浙江省醫(yī)保局的“十四五”規(guī)劃盡管提前出臺(tái)，但是也提出“公平醫(yī)保、精準(zhǔn)醫(yī)保、賦能醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保、績(jī)效醫(yī)保、法治醫(yī)保”的建設(shè)主線(xiàn)。這一建設(shè)主線(xiàn)，不僅跟國(guó)家醫(yī)保局的“五大發(fā)展目標(biāo)”相呼應(yīng)，同時(shí)也對(duì)浙江本省的醫(yī)保制度建設(shè)提出自身的要求。

蔡海清江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長(zhǎng)

“十四五”醫(yī)保規(guī)劃，也是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)獨(dú)立編制的第一份五年規(guī)劃，重要性更是不言而喻。

關(guān)鍵指標(biāo)牽涉醫(yī)院

在“十四五”規(guī)劃出臺(tái)之后，一些行業(yè)專(zhuān)家在解讀中，將對(duì)醫(yī)院直接影響較大的關(guān)鍵指標(biāo)圈點(diǎn)了出來(lái)。

比如，首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍，在解讀“十四五”醫(yī)保規(guī)劃時(shí)，就重點(diǎn)圍繞 “十四五”時(shí)期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)”展開(kāi)（見(jiàn)表1）。

表1 “十四五”時(shí)期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)

15個(gè)指標(biāo)相當(dāng)于15個(gè)具體目標(biāo)任務(wù)，涉及參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等關(guān)鍵問(wèn)題，“影響大、代表性強(qiáng)”。

而且，在這15個(gè)目標(biāo)任務(wù)中，國(guó)家醫(yī)保局還有優(yōu)先級(jí)設(shè)定，將12個(gè)設(shè)定為“預(yù)期性指標(biāo)”，另外3個(gè)則設(shè)定為“約束性指標(biāo)”。

在這15項(xiàng)指標(biāo)中，精細(xì)化管理維度的5個(gè)指標(biāo)直接指向醫(yī)院，涉及藥品采購(gòu)、耗材采購(gòu)、支付改革，直接牽涉醫(yī)院運(yùn)行。

眾所周知，“藥改”在中國(guó)醫(yī)改一直占有特別位置。國(guó)家醫(yī)保局自2018年以來(lái)，堅(jiān)決執(zhí)行帶量采購(gòu)，對(duì)整個(gè)行業(yè)產(chǎn)生很大沖擊。一些行業(yè)專(zhuān)家指出，“帶量采購(gòu)是‘騰籠換鳥(niǎo)’的重要抓手，并成為藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入、銷(xiāo)售的重要方式。”

“十四五”期間，國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)還將會(huì)持續(xù)擴(kuò)容，藥品擴(kuò)容到500種，耗材擴(kuò)容到5種。尤其是藥品擴(kuò)容，這其實(shí)是業(yè)界2021年中就開(kāi)始關(guān)注的行業(yè)消息。年中以來(lái)，很多從業(yè)者甚至希望能夠提前預(yù)測(cè)出500種藥品，提前應(yīng)對(duì)帶量采購(gòu)的沖擊。

除了帶量采購(gòu)品種的數(shù)字指標(biāo)，“十四五”規(guī)劃還對(duì)帶量采購(gòu)的金額提出數(shù)字指標(biāo)。到2025年，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額要從75%增加到90%，通過(guò)省級(jí)平臺(tái)采購(gòu)耗材金額也要達(dá)到80%。

盡管這些指標(biāo)是預(yù)期性指標(biāo)，但是藥品耗材是醫(yī)院必用品，藥改本身也具有特殊地位，約束性實(shí)際上是比較強(qiáng)的。有專(zhuān)家表示，這些指標(biāo)任務(wù)要達(dá)成，對(duì)于醫(yī)院的影響之大，一看便知，無(wú)須多言。

一直以來(lái)，部分地區(qū)醫(yī)院還能自行采購(gòu)患者自費(fèi)藥品，部分醫(yī)院還有院內(nèi)自費(fèi)藥房。當(dāng)前，醫(yī)保加速目錄調(diào)整，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行帶量采購(gòu)，這些醫(yī)保約束有限的領(lǐng)域，未來(lái)會(huì)有一定程度的限縮。

實(shí)際上，由于醫(yī)保目錄內(nèi)品種越來(lái)越多，正如蔡海清指出，未來(lái)甚至可能走向“應(yīng)采盡采”。

除了精細(xì)化管理維度，保障程度維度（見(jiàn)圖1）的4個(gè)指標(biāo)，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、醫(yī)療救助的報(bào)銷(xiāo)比例，在“十四五”期間要基本保持穩(wěn)定；“個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費(fèi)用的比例”，要從2020年的27.7%小幅下降到2025年的27%。這些指標(biāo)雖然不直接指向醫(yī)院，其實(shí)跟醫(yī)院運(yùn)行密切相關(guān)。

這4項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)的實(shí)現(xiàn)，一定會(huì)分解到400多個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)來(lái)達(dá)成。在不同的醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，醫(yī)保部門(mén)將指標(biāo)任務(wù)納入醫(yī)保總額預(yù)算里，分解到本地醫(yī)院頭上。因此，這些指標(biāo)的完成，最終還是需要醫(yī)院協(xié)同醫(yī)保來(lái)實(shí)現(xiàn)。

按照醫(yī)保“十四五”規(guī)劃的表述，保障程度4項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)看似難度不大，基本上都是保持穩(wěn)定，僅有個(gè)人自付小幅下降。不過(guò)，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展形勢(shì)下，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，實(shí)際上也是有一定挑戰(zhàn)的。

由于全民醫(yī)保的快速擴(kuò)容，帶來(lái)醫(yī)療需要的迅速釋放，醫(yī)保基金支出過(guò)去一段時(shí)間保持兩位數(shù)增長(zhǎng)，支撐醫(yī)院收入快速增加。過(guò)去10多年時(shí)間，醫(yī)院的運(yùn)行方式、成本結(jié)構(gòu)、管理方式已經(jīng)習(xí)慣這樣的高速增長(zhǎng)。

但是，醫(yī)保“十四五”規(guī)劃明確提出，醫(yī)保基金支出規(guī)模要“與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)”，國(guó)家醫(yī)保局甚至明確反對(duì)“泛福利化”。這些總體要求，必然要求控制支出規(guī)模的快速擴(kuò)張，必然要求醫(yī)院控制收入增長(zhǎng)率，轉(zhuǎn)向降本提質(zhì)增效，轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。

這對(duì)于很多公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)無(wú)疑是極大的挑戰(zhàn)。2021年12月13日，無(wú)錫市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)顧曉峰在《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志舉辦的線(xiàn)上會(huì)議指出，“一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要跟醫(yī)保部門(mén)協(xié)同，一起守住區(qū)域醫(yī)保的總盤(pán)子；另外一個(gè)方面，醫(yī)院也要堅(jiān)持精細(xì)化管理，持續(xù)提升醫(yī)療水平，為優(yōu)勢(shì)性病種、危急重癥尋求到更有利的費(fèi)用支付，更好滿(mǎn)足區(qū)域患者。”

支付方式改革深化

在國(guó)家醫(yī)保局的推動(dòng)下，住院醫(yī)療服務(wù)的支付方式改革經(jīng)過(guò)過(guò)去3年的國(guó)家試點(diǎn)，方向基本已經(jīng)確定。單病種、DIP、DRG等支付方式，將在“十四五”期間在全國(guó)全面鋪開(kāi)。

屆時(shí)，按上述方式支付的住院費(fèi)用，要占全部住院費(fèi)用的70%。這一些要求也是非常明確的。

與此同時(shí)，醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障和門(mén)診支付方式改革也在“十四五”期間進(jìn)一步探索并推開(kāi)。

當(dāng)前，隨著住院服務(wù)實(shí)行打包付費(fèi)，醫(yī)院持續(xù)提升精細(xì)化管理水平，壓縮平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率。一部分住院服務(wù)將會(huì)轉(zhuǎn)向日間手術(shù)、日間病房進(jìn)行服務(wù)，外科微創(chuàng)化也在快速興起。

實(shí)際上，這樣的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型也受到醫(yī)保部門(mén)的鼓勵(lì)。“十四五”規(guī)劃明確提出，“鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展”。提升門(mén)診患者的醫(yī)保支付也提上議事日程，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革和門(mén)診共濟(jì)保障改革已經(jīng)在2020年由醫(yī)保局啟動(dòng)。

以2018年的數(shù)據(jù)來(lái)看（見(jiàn)圖1），我國(guó)全部醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用37.94%用于門(mén)診服務(wù)，62.06%用于住院費(fèi)用。從基本醫(yī)保資金來(lái)看，30.29%用于門(mén)診服務(wù)，69.71%用于住院服務(wù)。

圖1 2018年基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)功能配置圖

隨著醫(yī)保改革推進(jìn)，在醫(yī)保支付指揮棒引導(dǎo)下，這一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)將會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。住院服務(wù)費(fèi)用占比將會(huì)收縮，門(mén)診服務(wù)費(fèi)用占比將會(huì)擴(kuò)張，甚至出現(xiàn)倒掛。

2019年，北京、天津、上海、浙江，職工醫(yī)保人群門(mén)診總費(fèi)用占當(dāng)?shù)乜傖t(yī)療費(fèi)用比重在52%～64%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。這些地區(qū)也是醫(yī)改先行地區(qū)，實(shí)際上代表著費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整的趨勢(shì)，門(mén)診服務(wù)費(fèi)用持續(xù)增加。

一些行業(yè)專(zhuān)家指出，北京、天津、廈門(mén)等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，由于早于全國(guó)推行門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)慢門(mén)特、日間病房、日間手術(shù)支付等改革，醫(yī)保基金用于門(mén)診服務(wù)的比例已經(jīng)非常高。

一位曾在北京市醫(yī)保部門(mén)工作的專(zhuān)業(yè)人士告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，北京市醫(yī)保基金用于門(mén)診服務(wù)的比例，多年前就已超過(guò)50%。

在門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用擴(kuò)張的同時(shí)，門(mén)診支付方式改革、控費(fèi)監(jiān)管探索正在成為行業(yè)關(guān)注焦點(diǎn)。

相較于住院服務(wù)支付改革，這一領(lǐng)域的討論和探索，在過(guò)去一段時(shí)間相對(duì)不足。因此，醫(yī)保“十四五”規(guī)劃就明確指出，“深化門(mén)診支付方式改革，規(guī)范門(mén)診付費(fèi)基本單元，逐步形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式”。

如前所述，國(guó)家醫(yī)保局的專(zhuān)門(mén)改革文件也在醞釀當(dāng)中，地方改革探索已經(jīng)起步。

從2020年開(kāi)始，浙江省金華市的門(mén)診APG支付改革已經(jīng)啟動(dòng)。就在2021年11月初，天津市推出糖尿病門(mén)診特定疾病按人頭總額付費(fèi)，希望“發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給尤其是供方的引導(dǎo)制約作用，推進(jìn)糖尿病規(guī)范化醫(yī)療健康管理”。

無(wú)疑，“十四五”期間，在前期改革的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門(mén)有意逐漸將住院、門(mén)診兩大板塊的費(fèi)用支付都統(tǒng)籌管理起來(lái)。

“醫(yī)保支付改革需要在住院、門(mén)診兩大板塊聯(lián)動(dòng)。”正如對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授于保榮指出，“支付方式改革如果只強(qiáng)調(diào)住院服務(wù)，最終或僅能覆蓋30%左右的醫(yī)保基金，就會(huì)把控費(fèi)壓力轉(zhuǎn)移到門(mén)診服務(wù)上。”

廖藏宜指出，未來(lái)門(mén)診服務(wù)將會(huì)根據(jù)不同服務(wù)類(lèi)型，比如普通門(mén)診，門(mén)慢門(mén)特、日間手術(shù)、日間病房等，進(jìn)行支付。比如，普通門(mén)診可以按人頭付費(fèi)；日間手術(shù)以開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)為主，可以探索單病種付費(fèi)；日間病房以開(kāi)展腫瘤化療、腎病透析為主，可按照住院待遇進(jìn)行管理。

于保榮對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授

截至2021年8月底，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目13612 項(xiàng)，國(guó)家編碼7884 項(xiàng)，地方臨時(shí)編碼5728 項(xiàng)。

1 隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)保或?qū)⒏嗷ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。

2 三五年時(shí)間內(nèi)，國(guó)內(nèi)住院醫(yī)療服務(wù)將走向打包付費(fèi)，通過(guò)單病種、DIP、DRG 等多種方式支付。

甚至，整個(gè)醫(yī)保預(yù)算會(huì)越來(lái)越精細(xì)化。“強(qiáng)化總額預(yù)算的管理能力，分級(jí)預(yù)算、分類(lèi)預(yù)算、分塊預(yù)算可能會(huì)做得更加精細(xì)。”

“醫(yī)保部門(mén)在進(jìn)行年度醫(yī)保預(yù)算時(shí)，會(huì)切分出住院服務(wù)、門(mén)診服務(wù)的預(yù)算，按照不同方式支付”。廖藏宜表示，這樣的切分，門(mén)診服務(wù)應(yīng)該適當(dāng)向基層傾斜，引導(dǎo)分級(jí)診療體系建設(shè)。

同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)或?qū)⑺幤焚M(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)預(yù)算，用于藥品支付。在國(guó)際上，一些國(guó)家會(huì)從醫(yī)療籌資單獨(dú)拿出預(yù)算，進(jìn)行藥品支付。實(shí)際上，在國(guó)家藥品談判和“4+7”帶量采購(gòu)中，藥品費(fèi)用支付已在探索醫(yī)保和企業(yè)結(jié)算。不過(guò)，由于這一創(chuàng)新沒(méi)有法律支撐，理論上還必須由醫(yī)院來(lái)最終結(jié)算。

價(jià)格管理持續(xù)深入

國(guó)家醫(yī)保局建立以來(lái)，被賦予價(jià)格管理職能。2018年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)國(guó)家談判、帶量采購(gòu)、藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，梳理藥品價(jià)格，嵌入醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展之中。2021年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，“靈魂砍價(jià)”又一次引發(fā)全社會(huì)關(guān)注。

與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)始推動(dòng)耗材帶量采購(gòu)，梳理耗材管理政策和標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)耗材帶量采購(gòu)，持續(xù)推進(jìn)耗材價(jià)格調(diào)整。而且，一直以來(lái)，耗材管理跟服務(wù)項(xiàng)目管理在一起，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)耗材目錄放在服務(wù)項(xiàng)目上。由于兩者的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，耗材管理政策跟醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理密切關(guān)系，也有待醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理聯(lián)動(dòng)。

按照“十四五”醫(yī)保規(guī)劃，到2025年，政府將持續(xù)擴(kuò)大耗材的帶量采購(gòu)，希望將5大類(lèi)耗材納入；同時(shí)，醫(yī)療耗材分類(lèi)管理也會(huì)持續(xù)推動(dòng)。

與藥品耗材價(jià)格相比，國(guó)家醫(yī)保局在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革上略顯滯后。直到2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局才出臺(tái)文件，有意在“十四五”期間將啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

按照過(guò)去一二十年的醫(yī)療衛(wèi)生健康行業(yè)慣例，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，總會(huì)跟醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范聯(lián)系在一起。蔡海清也指出，價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革面臨的第一個(gè)挑戰(zhàn)，也是需要解決的基礎(chǔ)問(wèn)題之一。

2001年，國(guó)家發(fā)改委頒布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，將原先各地3萬(wàn)多種醫(yī)療項(xiàng)目規(guī)范到將近4000種。于保榮教授介紹，這也是國(guó)內(nèi)第一次統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。

在項(xiàng)目規(guī)范之下，醫(yī)院需要上馬新項(xiàng)目，則跟當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門(mén)申請(qǐng)，確定項(xiàng)目名稱(chēng)、項(xiàng)目編碼、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)情況確定支付比例。各地物價(jià)部門(mén)在價(jià)格改革的時(shí)候，根據(jù)靜態(tài)測(cè)算法逐一制定每個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。這也是過(guò)去20多年，醫(yī)療行業(yè)價(jià)格改革的慣例。

盡管2007年和2012年，國(guó)家發(fā)改委曾經(jīng)先后兩次就服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范進(jìn)行過(guò)修訂，還引入項(xiàng)目編碼管理，但是大部分地區(qū)至今實(shí)際上還在使用2001版本項(xiàng)目規(guī)范。

在這種局面下，國(guó)家醫(yī)保局2018年制定支付標(biāo)準(zhǔn)編碼和規(guī)范的時(shí)候，實(shí)際上還在使用2001年的版本。

過(guò)去一二十年間，新興醫(yī)療技術(shù)在國(guó)內(nèi)普及可謂突飛猛進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用支付格局也發(fā)生了翻天覆地的變化。即使各地醫(yī)院都遵循20年前的行業(yè)規(guī)范，但是大量項(xiàng)目遞增進(jìn)去，區(qū)域差距無(wú)疑巨大。據(jù)于保榮教授提供的數(shù)據(jù)顯示，截至2021年8月底，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目13612項(xiàng)，國(guó)家編碼7884項(xiàng)，地方臨時(shí)編碼5728項(xiàng)。

多年來(lái)，價(jià)格改革取得很大成績(jī)，但是也有一些問(wèn)題。于保榮教授指出，價(jià)格項(xiàng)目過(guò)細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，難以監(jiān)測(cè)比較；對(duì)于臨床變化和技術(shù)進(jìn)步兼容性交叉，價(jià)格項(xiàng)目與具體臨床操作過(guò)程綁定，臨床操作部位、步驟、方法稍有改變，就可能找不到對(duì)應(yīng)價(jià)格項(xiàng)目；醫(yī)用耗材打包在價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)收費(fèi)，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；沒(méi)有形成科學(xué)、動(dòng)態(tài)的服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，相關(guān)利益方各有抱怨。

2021年8月的價(jià)格文件，依然強(qiáng)調(diào)完善全國(guó)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，“分類(lèi)整合現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目，完善全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，統(tǒng)一價(jià)格項(xiàng)目編碼，逐步消除地區(qū)間差異”。同時(shí)，“實(shí)現(xiàn)價(jià)格項(xiàng)目與操作步驟、診療部位等技術(shù)細(xì)節(jié)脫鉤，增強(qiáng)現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療活動(dòng)改良創(chuàng)新的兼容性，合理壓減項(xiàng)目數(shù)量”，就是為了解決上述問(wèn)題。

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用都是按項(xiàng)目支付，服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和定價(jià)都是與之適應(yīng)的，也是醫(yī)院管理早已適應(yīng)的慣例。隨著醫(yī)保支付方式改革，按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、DRG、DIP多元服務(wù)付費(fèi)，服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和定價(jià)的邏輯也應(yīng)變化。

與此同時(shí)，醫(yī)院管理實(shí)踐必須適當(dāng)保留按項(xiàng)目收費(fèi)傳統(tǒng)——醫(yī)院有大量不在醫(yī)保支付范圍的服務(wù)項(xiàng)目。在國(guó)際上，這一工作由于牽涉到付費(fèi)，往往依賴(lài)于行業(yè)廣泛參與，往往需要跟行業(yè)協(xié)會(huì)持續(xù)協(xié)商談判，以便凝聚行業(yè)共識(shí)。

有專(zhuān)家表示，價(jià)格改革的深入，實(shí)際上面臨種種挑戰(zhàn)，也是央地兩級(jí)醫(yī)保局需要突破的關(guān)鍵點(diǎn)。

廖藏宜中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授

以醫(yī)保支付改革推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系增量改革，一直以來(lái)都是行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn),這也是“十四五”規(guī)劃協(xié)同醫(yī)保的亮點(diǎn)之一。

服務(wù)體系轉(zhuǎn)型引導(dǎo)

以醫(yī)保支付改革推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系增量改革，一直以來(lái)都是行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)。廖藏宜指出，這也是“十四五”規(guī)劃協(xié)同醫(yī)保的亮點(diǎn)之一。

在他看來(lái)，醫(yī)保預(yù)算走向分類(lèi)分級(jí)精細(xì)化管理，門(mén)診服務(wù)預(yù)算應(yīng)該適當(dāng)向基層機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜，“加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展”。

同時(shí)，醫(yī)保“十四五”規(guī)劃明確提出，“支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展”，以及“支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展”。

這些醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，由于收入低、壓力大，留不住人才，從業(yè)者一直以來(lái)都呼吁在服務(wù)定價(jià)、醫(yī)保支付上給予政策傾斜。醫(yī)保部門(mén)公開(kāi)承諾，對(duì)這部分從業(yè)者和專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)不失為一項(xiàng)重大利好。

特別是從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步探索長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，已經(jīng)寫(xiě)入規(guī)劃。這一政策明確下來(lái)，不僅能夠解決部分重度失能人員基本護(hù)理保障需求，也給基層醫(yī)院和城市二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型提供新的可能。

而且，醫(yī)保“十四五”規(guī)劃多處提到支持新興服務(wù)業(yè)態(tài)發(fā)展。尤其是談到“優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，醫(yī)保“十四五”規(guī)劃指出，“支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門(mén)護(hù)理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用”。

2020年上半年，包括湖北武漢在內(nèi)的一些地區(qū)在疫情期間，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)，打通醫(yī)院與零售藥店之間的處方流轉(zhuǎn)通道，建立醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)與支付平臺(tái)，率先打通“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保支付。這一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)多年以來(lái)期待的突破，在突如其來(lái)的新冠肺炎疫情期間實(shí)現(xiàn)了。

這樣的政策松綁，隨后全國(guó)多個(gè)城市紛紛仿效。比如，浙江金華，參保患者通過(guò)“餓了么”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保支付藥品，也可以直接醫(yī)保網(wǎng)上結(jié)算。

一些行業(yè)人士告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，一部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)，在2019年下半年原本打算收縮相關(guān)業(yè)務(wù)，但在2020年疫情期間看到行業(yè)發(fā)展希望，逆勢(shì)增加資金和人力投入。

這樣一些新興業(yè)態(tài)一定程度上受到醫(yī)保部門(mén)的認(rèn)可。醫(yī)保“十四五”規(guī)劃對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療有專(zhuān)門(mén)敘述，“完善‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)療行為，形成比較完善的‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系”。

盡管如此，廖藏宜指出，當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)仍然主要以慢病復(fù)診、長(zhǎng)處方續(xù)方等業(yè)務(wù)為主。“未來(lái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保監(jiān)管手段完善之后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)還可以拓展新的應(yīng)用范圍”。

他特別指出，自己正在跟浙江省醫(yī)保局展開(kāi)相關(guān)合作，拓寬互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)保端的應(yīng)用范圍，嘗試將一些新的醫(yī)療項(xiàng)目納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付。