醫保變革下的醫院應變之道

文/本刊編輯 唐超

《“十四五”醫保規劃》背景下，醫院如何適應新形勢，尋到新對策，實現新提升？

今年作為國家“十四五”規劃全面落地執行的開局之年，各領域的五年規劃相繼出臺，醫療保障的規劃也不例外。

9月，由國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》）正式出臺，為“十四五”期間全民醫療保障工作指明了方向的同時，也勾畫出了我國未來五年醫保改革的重點和思路。

作為最重要的醫保新政策實施平臺和載體的公立醫院，其管理、發展與醫保制度休戚相關，醫保制度的改革加速無疑要求公立醫院更快適應全民醫保管理的新形勢。當下，在我國第一個針對全民醫保的專項五年規劃——《規劃》背景下，醫院要如何緊跟醫保新時代，主動適應新形勢？公立醫院管理者又應如何籌謀，努力尋求相應的適合自身發展的對策，并依此深化內部改革，進而提升醫院的整體競爭力。

帶著這些問題，《中國醫院院長》從醫院視角出發，試圖探尋《規劃》下的醫保變革與醫院走向。

支付方式變革提檔增速

作為醫保高質量發展的重要內容，支付方式改革的影響，正以前所未有的速度和力度在全國范圍產生效應，發揮著杠桿的關鍵作用。

當前醫保支付方式改革的思路，是由之前按項目付費為代表的后付費制，向單病種付費、DRG、DIP等預付制方式進行轉變。本次《規劃》明確，“十四五”期間將著力推進支付方式改革，計劃到2025年，實行按疾病診斷相關分組和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例達到70%。在首都醫科大學國家醫療保障研究院副院長應亞珍看來，“這一指標要求，是基于對支付方式改革趨勢的客觀預測。”

在2021年醫保支付方式改革試點推進視頻會上，國家醫保局就明確提出，30個DRG試點城市和71個DIP試點城市年內要分批進入實際付費，確保2021年底全部試點城市實現實際付費。

而《規劃》的出臺，無疑促使DRG/DIP支付方式改革提檔增速。

就在《規劃》出臺后的兩個月，11月26日，國家醫保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《三年行動計劃》），要求到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋全國所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

《三年行動計劃》是對《規劃》的具體工作部署。上海交通大學醫學院附屬新華醫院總會計師劉雅娟向《中國醫院院長》說道，這意味著在經歷2019年30個城市DRG試點，2020年71個城市DIP試點后，DRG/DIP支付將正式在全國所有醫院落地執行，在2022—2024年這3年內，DRG/DIP將從試點變為主流，各級醫療機構的診療、用藥、醫院運行管理方式等都將發生重大改變。

《三年行動計劃》提出，要實現4個全面覆蓋，從統籌區到醫療機構，再到病種及醫保基金的全面覆蓋，將逐步推進。其中，醫療機構全面覆蓋是指統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按3年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區須于兩年內完成。

但對病種全面覆蓋提出的要求是原則上達到90%，基金覆蓋率是70%。據中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜分析，“這是由于實踐中病種是不可能實現100%全覆蓋的，有些比如住院天數小于2天和大于60天不符合DRG/DIP適用范圍的病例，以及那些按人頭付費、按床日付費項目，還有中醫、日間手術、復雜疾病等按單病種結算的項目?！?/p>

而從推進的情況看，雖然《三年行動計劃》主要目標任務確實非常扎實，并呈階段性、階梯式，而且重點目標明確，但推進DRG/DIP支付方式改革并不容易。

“這3年DRG/DIP支付方式真正運行下來，一定會有很多矛盾問題將暴露出來。”劉雅娟表示，例如，支付方式改革體系設計碎片化；改革只對付費端，未能充分體現醫療服務價值；部門機構間數據信息標準不統一、DRG/DIP分組器是否需要全國統一等問題還有待解決。另外，在當前的時間點，各地改革的進度尚不統一，且各地的改革措施也存在本地化的特點與實踐特征。

她強調道，“未來3年，各地能否吸取試點城市、醫院的經驗，如何能結合各地實際醫療情況，走出符合當地特點的醫保支付之路，也將是擺在DRG/DIP支付方式改革路上的難點。”

27%預計到2025年，個人衛生支出占比將會從2020年的27.7%下降到2025年的27%以內。

醫?？刭M促精細化管理

《規劃》提出，繼續推進醫保控費，降低民眾醫療負擔。預計到2025年，個人衛生支出占比將會從2020年的27.7%下降到2025年的27%以內。

而對醫院和廣大醫務工作者而言，基本醫?；瓞F階段仍是其收入和勞動報酬的主要來源，在維持醫院正常運營中有著舉足輕重的作用。隨著全民醫保制度的建立和完善，醫?；鸬闹С龌菊嫉搅斯⑨t院收入的50%以上。在醫保控費的大環境下，醫院就必須思考如何將有限的醫?；稹盎ㄔ诘度猩稀薄?/p>

醫保支付改革，DRG/DIP實行“預付費制度”，收入設定了封頂線，最直接的利益相關方是下游醫療機構，也倒逼醫療機構主動成為醫保基金的控費同盟。

而《三年行動計劃》在《規劃》后迅速出臺，“對于醫療機構及醫務人員來說，要在規定的3年時間內改變這幾十年來的老習慣并不容易，但大潮在眼前不改不行了，不管愿意不愿意，都由不得自己，醫療機構及醫務人員必須積極主動去改變?！标兾魇∩疥柨h衛生健康局副局長徐毓才如是說。

的確，正如金華市中心醫院醫療集團（醫學中心）黨委書記袁堅列所言，《規劃》將會帶來整個公立醫院內部系統性的變革。公立醫院應從當前粗放式規模擴張，轉向更注重成本控制、更體現醫療服務價值的精細化管理。而醫院如何能夠使有限的醫保基金得到合理使用的同時，真正體現為病人服務，無疑對公立醫院內部的精細化管理是一個非常大的挑戰。

表1 DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃工作目標

表2 DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃工作任務

國家衛生健康委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非建議，醫院首先要加強與醫保部門的互動?；诓±M合的支付方式改革需要高質量的數據支撐，因此，客觀上要求醫保行政部門、醫保經辦機構與定點醫療機構在基礎數據準備、醫?？傤~及分項預算、支付方式標準形成等方面都必須保持有效的溝通與互動。

其次，醫院要提高病案質量，夯實支付方式改革基礎，保證病歷首頁填寫的準確性。面對DRG/DIP支付改革與監管模式，醫院面對的不再是單個平均費用定額結算標準，而是成千上萬個不同分值的病種組合，病案首頁成為DIP支付的重要憑證，病種分值成為DIP支付的度量衡。

以往將全院平均費用定額結算標準分科室設置定額目標的粗放管理模式已不再適用，公立醫院在病案首頁質量，特別是疾病編碼、手術操作編碼等重要數據編制方面需要加強質量控制，準確將患者的患病情況及醫療干預措施等診療實踐映射至數據段，從而形成病例組合支付可靠的數據基礎。

第三，醫院進行合理的成本管控，優化配置資源，最大限度地挖掘醫院潛力，是醫院低成本競爭制勝的關鍵所在。在惠宏醫療管理集團首席專家傅天明看來，人事、藥品、耗材這3個方面占據醫院的重要成本。傅天明認為，醫院控成本的重點是縮短病人平均住院日，減少不必要的檢查檢驗，使用性價比高的藥品耗材，減少輔助治療設備的使用，利用臨床路徑管理手段。

對于醫院成本管控，顧雪非還建議，應開展新的成本核算和診療路徑策略。一方面應改變以科室為單位進行核算，轉為以病種/病組為單位核算醫療服務成本；另一方面，以為患者提供適宜的醫療服務為目標，基于成本核算結果以及臨床一線專業判斷，建立醫院內部病種/病組標準診療路徑，進而對臨床一線醫務人員的診療行為提供基于質量標準和成本導向的引導，幫助醫務人員盡快轉變以往基于按項目付費機制下形成的診療服務習慣，適應新的服務提供模式。

“這里需要特別強調質量標準，否則我們可能從一個極端走向另一個極端，僅僅關注成本不是醫改的本質?！鳖櫻┓钦f道。

圖1 2007—2019年職工醫保籌資和支出情況（單位：億元）

傅天明特別強調，成本管控一定是一個持續循環的過程，醫院通過“目標成本制”對目標成本、利潤進行合理的管控、預判，可以讓我們有效地降低運營成本，在此基礎上，不斷地對現有成本與預期目標進行對比，循環改進，實現效益的最大化。

第四，醫院進行管理環節的優化。顧雪非建議，醫院應推動內部管理模式變革，圍繞DRG/DIP所提供的改革契機，公立醫院應該推動整合醫院內部經濟運行和業務運行，逐步建立連通每個患者住院醫療服務場景的組織策略，將醫務、質控、病案、信息、醫保、財務等職能部門在圍繞為患者提供適宜的醫療服務這一框架下進行整合，由同一分管或主管領導主抓。同時，將醫療服務提供與機構經濟運行打通，構建基于高質量發展的住院醫療服務績效體系。

顧雪非提出重塑價值貫通的機制建設策略，在DRG/DIP支付方式改革背景下，公立醫院需要切實建立起符合高質量發展的機制設計，形成“優勞優酬”的考核和分配機制；從以服務數量為中心轉變到以診療質量和效率為中心，將優質適宜的服務提供價值與醫務人員的薪酬分配機制關聯起來，建立更加有效的內部分配模式，實現“激勵相容”。

面對公立醫院績效考核全面推行，醫院與收入掛鉤的績效方案，政策風險叢生。劉雅娟認為，內部績效考核方案需要大調整，實行積分制，構建符合醫療行業特點的多維度績效考核指標框架體系，適應醫改新政，充分調動醫務人員的積極性，實現醫院發展可持續性。

第五，要重視醫療質量，規范診療行為，提高醫療服務水平和能力。袁堅列表示，醫院要堅持醫保管理的初心，堅持一切工作圍繞醫療質量、醫療安全和患者服務，做好醫保的服務者。而DRG/DIP支付方式改革也倒逼醫院合理利用醫療資源，限制過度醫療，進一步探索多元化的醫保結算方式，將醫療行為可量化、可比較。

按照《規劃》所述，預計到2025年，藥品省級集采占藥品采購總金額的90%，高值耗材省級集采占采購總金額的80%。自醫藥分開、取消藥品加成后，劉雅娟表示，醫院收入由原先的“服務收費+藥品加成+財政補助”變為“服務收費+財政補助”。但由于財政補助不足、服務定價滯后，導致公立醫院結余減少。如何在維護公益性和醫院發展之間尋求平衡點，更需要深入思考。

此外，顧雪非還建議，醫保支付應以“價值”為導向。醫療領域的“價值”不應局限于質量和成本，還應基于宏觀治理層面，兼顧醫保支付價值、醫生服務價值和患者體驗價值，破除醫療服務分散化、碎片化的困境，實現醫療服務整合，走向醫療機構的“共享價值”。

顧雪非國家衛生健康委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任

醫療領域的“價值”不應局限于質量和成本，還應基于宏觀治理層面，兼顧醫保支付價值、醫生服務價值和患者體驗價值，破除醫療服務分散化、碎片化的困境，實現醫療服務整合，走向醫療機構的“共享價值”。

傅天明惠宏醫療管理集團首席專家

成本管控一定是一個持續循環的過程，醫院通過“目標成本制”對目標成本、利潤進行合理管控、預判，可以讓我們有效地降低運營成本。

醫院醫保管理與時俱進

隨著全民醫保制度的改革發展，醫保已成為醫療服務的最大買家，這意味著醫院的醫保管理地位和作用更加重要。

醫院醫保管理體系的建立，在宣傳和貫徹國家醫保政策、服務參保人員就醫、考核監督院內醫保業務和醫療服務行為、辦理參保人員醫療費用申報、報銷和維護醫院利益等方面，發揮著不可或缺的重要作用。

許多管理者稱醫保管理部門是“醫院決策的支撐者、醫院利益的維護者、醫患關系的和諧者”，因此，醫院醫保管理人員的責任和使命更加重大。但是，醫院醫保管理工作在不同醫院間的發展極不平衡，醫保辦的職能定位不明確已成為發展不平衡的首要問題。

一是有些醫院醫保管理與醫療服務管理之間的關系沒有厘清。醫院醫保管理工作應該貫穿或落實到門診、住院費用的管控，藥品使用、耗材管理、醫務人員醫療服務行為的規范等方方面面，醫保辦是從醫保的角度來開展這些管理工作的，是職能的要求。二是醫院醫保工作人員的專業構成繁多，包括醫療、護理、醫技、藥學、財務等，幾乎涵蓋了醫院的所有專業，但醫保專業人才過少的問題值得引起高度重視。

“當下，很多醫院的醫保部門其實都變成了一個監管的部門，而在醫保支付方式改革實施過程中，經常是醫保部門拿著文件告訴臨床科室怎么改?！眲⒀啪曛敝改壳搬t院醫保部門管理的另一痛點。

江蘇省人民醫院副院長占伊揚認為，醫保管理不該僅是醫院一個管理的職能部門，也不該是為了應對新的政策而開展工作，而應當作為一個全新的醫院管理門類，作為一門學科來做，要知其然也知其所以然。

對于醫院醫保部門的管理，顧雪非認為，該部門隨著新時代的醫保改革，醫保部門要發揮重要作用，其職能擴展到醫院的財務運營管理、質控管理等部門，從醫院的管理層到科室主任，再到醫務人員，其實都會涉及醫保管理的內容。

因此，醫院的醫保部門不應該和臨床部門是一個對立的關系，而是深入研究醫保相關政策，既需要醫保雙方溝通合作，確保醫保政策得到有效的宣傳和落地，又要讓醫保費用得到合理控制，同時協助臨床科室一起去實現醫院利益合理化。

“醫保部門還要加強智能醫保的監管，要求智慧醫保建設，也就是對醫?；鹨獜娀O管，防止騙保、套保行為的發生，使醫?；鸬玫接行У氖褂谩！痹瑘粤邢颉吨袊t院院長》說道。同時，要積極推進醫保信息化建設和醫保大數據探索，推動醫保智能審核在臨床行為規范化的過程監管。在全民醫保和異地聯網結算已經實現的當下及以后，醫保大數據將有不可估量的意義，用保障制度、支付方式和醫保數據串聯整個醫院的管理，促進醫院運行提質增效。

袁堅列金華市中心醫院醫療集團（醫學中心）黨委書記

醫保部門還要加強智能醫保的監管，要求智慧醫保建設，也就是對醫保基金要強化監管，防止騙保、套保行為的發生，使醫保基金得到有效使用。

總額預算推動分級診療

醫保是推動分級診療體系的關鍵政策工具，能夠顯著影響醫療機構、醫生的首診、轉診和診療策略?！兑巹潯吩凇俺掷m深化醫保支付方式改革”部分明確提出“完善緊密型醫療聯合體醫保支付政策”，正是要通過醫保支付引導資源共享。

當前，醫保主要采取總額預算制，預先確定一段時間內醫共體提供醫療服務范圍及支付總額。原先的醫?？傤~主要是面向單個醫院，將一個地區的總額分割給不同的醫療機構。但《規劃》提出了“推進區域醫?；鹂傤~預算點數法改革，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能”。這意味著總額將不再分配給單個醫院，而是在一個區域根據點數法進行分配。

不過，由于不再面向個別醫院設置總額，而是設置了一個區域總額，醫保基金不分解到醫院，醫療機構無法預知自己到底能獲得多少報銷。在浮動點數法下，做大服務量并不代表其就能獲得更多的收入，因為點數的價值每年都在改變。醫保額度的增加是有限的，但服務量的增加是較快的，這導致點數的實際價值事實上是下降的，這會在早期引發醫療機構進一步擴張服務量。

表3 推進醫療機構協同改革

其實，近些年不少地方探索實施縣域醫共體醫?？傤~預付制度，以醫?？傤~付費為紐帶，以“有效控費”和“提升基層醫療服務能力”為重點，建立激勵約束機制，引導醫共體努力控制醫療費用不合理增長，促進優質醫療資源下沉。

在傅天明看來，這種醫共體醫?？傤~預付制度一定是將來的趨勢。這種總額打包付費，可以激勵醫療機構從關注治病到關注人群的健康，使其主動提供預防性的健康管理服務。但是目前醫?；鹬С鲱~度的“大頭”在醫院，“小頭”在基層，與基層首診要求存在較大差距。目前，基層與上級醫療機構之間報銷比例差距，對需方的引導作用有限。

傅天明補充道，目前引導醫療資源整合和分工協作的支付方式尚待落實，以醫聯體尤其是緊密型縣域醫共體為單位的醫?？傤~付費，是引導醫療機構間建立分工協作、資源共享的緊密合作關系的重要措施。而按績效付費、捆綁付費和按人群健康付費，則有利于整合型服務模式的發展，促進醫療機構間的合作，能改善健康管理的質量，提高效率。

劉雅娟認為，DRG/DIP支付方式，其實是介于回顧性付費和前瞻性付費之間的一個付費模式，而這種醫共體醫?？傤~預付制度，才是真正的預付制，是前瞻性的付費。

“但一定要有風險調整機制，而不是簡單地打包?！彼龔娬{，“特別是醫共體負責人具備醫?？傤~分配權之后，問題就從與外部支付方的非合作博弈，轉到解決內部成員單位之間的合作博弈。因此，就需要人財物統一付費、統一考核，也就是對整個醫聯體來進行考核，而不是說對單體醫院來進行績效考核?！?/p>

從費用支付角度看，顧雪非表示，醫保對醫療聯合體的支付仍然主要面向單一機構，并沒有對醫療聯合體的整體協作發揮激勵作用。長此以往，醫聯體可能成為高層級醫療機構“虹吸”資源的平臺，醫療服務體系資源倒配的情況將進一步惡化，支付方式改革的短期效果將不復存在。

在門診共濟保障機制建設的基礎上，國家醫保局當前正在醞釀門診支付方式改革的政策。

劉雅娟上海交通大學醫學院附屬新華醫院總會計師

醫共體負責人具備醫保總額分配權之后，需要人財物統一付費、統一考核，也就是對整個醫聯體進行考核，而不是說對單體醫院進行績效考核。

顧雪非認為，在醫聯體建設背景下，醫保支付應改變支付對象，從對單一醫療機構的分散支付，轉變為面向醫聯體的整體支付。以醫保支付為杠桿，推動醫療機構之間的協作。

“整體打包付費機制可以讓醫聯體關注超支風險，但并不意味著必定能實現促進人群健康的目標，比如結余多可能是服務不足的結果?！彼硎荆耙虼耍斜匾谝氚纯冃Ц顿M、基于疾病周期的捆綁付費、以人群為基礎的付費等新型付費方式的同時，完善醫療衛生機構績效評估機制，從關注單個指標的衡量和比較，轉向對整體健康效果的評估，實現醫聯體之間的合理競爭?！?/p>

正如北京市醫療保險事務管理中心副主任鄭杰所言，需求的無限性和資源的有限性是永恒的矛盾，醫保未來發展的主題應該是用合理的制度設計讓有限的醫保資源、醫療資源發揮更大的價值。對于醫療機構，要引導分級診療，充分發揮基層醫療機構和康復、護理機構的作用。

總而言之，醫院的生存和發展離不開醫保的支持，醫保的政策離不開醫院的落實。在《醫?！笆奈濉币巹潯废?，醫院只有主動作為，積極適應，才能促進醫院良性發展，最終實現醫院、醫保、患者三方和諧共贏。