以問題為導向的電子病歷應用與評級工作管理策略

文/鐘婉婷 許昌 陳蕓 易黎 曹曉均 羅斌 莊俊漢 呂靖 褚靖 崔敏 李朝暉 陸驪工

本文針對電子病歷建設與評級過程中的痛點、難點、盲點，提出醫(yī)務聯(lián)合信息部門的電子病歷應用與評級工作管理策略。

圖1 全國電子病歷分級評價歷史時間軸

我們生活在一個信息爆炸的時代，每時每刻都在產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)信息。同樣，在衛(wèi)生健康行業(yè)中，不論是臨床醫(yī)務人員還是醫(yī)療管理工作者，每天都需要處理成堆的醫(yī)患相關數(shù)據(jù)信息。眾所周知，醫(yī)療的本質(zhì)是以患者為中心開展診療服務。相較個人一般信息，患者診療信息更為龐雜。今天，臨床醫(yī)師不僅要面對患者紛繁復雜的數(shù)據(jù)情況（如新的檢驗、檢查等數(shù)據(jù)），還要依據(jù)這些信息從微觀視角對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、當前狀態(tài)以及預后進行臨床循證診斷，給予患者合理的治療方案。而醫(yī)院管理者，則需要以更加全面的視角，圍繞患者在院內(nèi)獲得的服務狀況，審閱諸多職能類別的數(shù)據(jù)，進行醫(yī)院運營管理循證判別，制定科學的改進策略。

因此，這也就意味著現(xiàn)代化醫(yī)院，需要以更加專業(yè)的信息技術手段去獲取患者方方面面的數(shù)據(jù)，從而為臨床治療與管理決策提供詳盡的數(shù)字化循證依據(jù)，這個手段就是電子病歷。

全國電子病歷分級評價歷史及現(xiàn)狀

由于技術方面的原因，相比于歐美等發(fā)達國家，我國的電子病歷起步較晚。20世紀90年代，才提出利用計算機對病案及相關信息進行集中管理。1999年，國內(nèi)部分大型醫(yī)院開展電子病歷的實驗性工作。進入21世紀后，國內(nèi)的醫(yī)療正式進入電子信息化快車道，在《“十一五”衛(wèi)生信息化建設設想》中明確提出：以高科技、信息化為核心，大力推進電子病歷等醫(yī)療信息化項目，為醫(yī)療管理工作提供現(xiàn)代化的技術支持。2010年，原衛(wèi)生部正式下發(fā)《關于開展電子病歷試點工作的通知》，其目的是在全國選定的試點醫(yī)院當中，建立并完善電子病歷及相關信息系統(tǒng)。在試點工作開展1年以后，衛(wèi)生部總結試點工作經(jīng)驗，并頒布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》。2018年9月國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設工作的通知》并提出目標：到2020年，三級醫(yī)院要達到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達到分級評價3級以上，并實現(xiàn)電子病歷信息化診療服務環(huán)節(jié)全覆蓋。

圖2為2020年已通過電子病歷評級高等級（5級以上）的醫(yī)療機構在全國范圍內(nèi)的區(qū)域分布圖。從級別上看，5級以上機構合計172家，其中7級4家，6級22家，5級146家。從圖中的區(qū)域分布上看：首先，在機構數(shù)量上，江浙滬地區(qū)牢牢占據(jù)前四強當中的3個席位，是名副其實的“信息高地”。其中尤其值得一提的是上海，在直轄市當中力壓北京，排名第一，且擁有1家七級機構（上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院）；其次，廣東地區(qū)在數(shù)量上位居次席，同時也擁有1家七級機構（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）。所以從總體來說，沿海地區(qū)要強于內(nèi)陸地區(qū)。

圖2 2020年已通過電子病歷評級5 級以上的醫(yī)療機構全國區(qū)域分布圖

電子病歷建設與評級過程中的痛點、難點、盲點

目前，由于“國考”（國家三級公立醫(yī)院績效考核）已將醫(yī)院電子病歷等級列入評價考核指標，各類HIC的年度排行榜不斷刺激著院領導層，加之高等級電子病歷對醫(yī)院醫(yī)療及管理應用所展現(xiàn)的強大功能與便捷性，眾多醫(yī)院紛紛開始圍繞電子病歷評級開展相關工作。結合自身信息基礎，加強醫(yī)院信息化建設。但對于剛起步或調(diào)整工作重心的醫(yī)院而言，會難以避免地碰到一些管理上的問題，其中比較典型的問題概括如下。

一是任務歸口問題——基礎性問題，須明確“頂層設計”。部分醫(yī)院在開展電子病歷工作初期，都存在“誰來領導/指揮”的問題。這實際上就是電子病歷評級工作任務的歸口問題。從頂層設計角度來看，該問題責之領導層對電子病歷工作的認知存在偏差，對電子病歷工作牽頭部門的選擇出現(xiàn)失誤。例如，有不少醫(yī)院院領導認為，電子病歷關鍵點與落腳點在于“病歷”，而非其他，說白了無非就是“將病歷電子化”，因此認為，應當由病案科牽頭負責；還有院領導認為，電子病歷只不過是一種病歷的“電子核查手段”，其目的是為了更加方便、快捷、準確地對病歷質(zhì)量進行核查。因此，該項任務應當由醫(yī)院質(zhì)量控制部門進行牽頭。

以上觀點皆未能真正理解電子病歷工作的主體內(nèi)容及功能，同時也說明部分領導對電子病歷的認識還停留在過去的老概念當中，并沒有結合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重點內(nèi)容進行深入理解與思考，從而使得任務在初期歸口階段就出現(xiàn)偏差，對電子病歷的推進形成較大阻礙。因此，這是首當其沖需要注意的基礎性問題。

二是管理組織問題——“痛點”問題，須“分時期/階段”看待。管理組織問題可謂是電子病歷工作真正需要面臨的“痛點”問題。目前，主流意見認為電子病歷工作應當由信息部門牽頭展開，這是考慮信息部門的工作職責與電子病歷建設內(nèi)容相契合，從而制定的工作安排。但也正因為如此安排，也為電子病歷評級工作埋下些許“隱患”。

想討論清楚這個問題，要從“日常應用”與“評級準備”兩個方面來談：首先，關于電子病歷的“日常應用”階段。一般來說，一家醫(yī)院信息部門的定位應當是“輔助科室”或者是“功能科室”，其任務就是通過信息化手段解決日常院內(nèi)各臨床及職能部門信息相關的問題，滿足業(yè)務的應用端需求（譬如信息部門配合醫(yī)務部門進行手術授權管理、配合護理部門對監(jiān)護設施的應用與后臺運行進行管理、配合質(zhì)控部門進行各項不良事件信息上報、配合檢驗科對危急值進行提醒等）。換句話說，信息部門就是在其他科室的日常工作當中，以協(xié)助工具的角色出場，更好地幫助各科完成日常工作任務。

但若談及組織與管理職能，似乎并非這個部門的長項。尤其是到了電子病歷“評級準備”階段，信息部門就顯得有些捉襟見肘。這是由于電子病歷實證材料準備工作是一項綜合了“計劃制定、人員安排、軟件布局、功能設置、實證采集、材料撰寫”等多項環(huán)節(jié)，并需要協(xié)調(diào)多部門聯(lián)合運作才能實現(xiàn)的“系統(tǒng)性工程”。因此，評級階段電子病歷工作，一方面在強調(diào)全盤統(tǒng)籌規(guī)劃與聯(lián)絡各級部門的同時，另一方面還要根據(jù)電子病歷評審要求，結合自身業(yè)務進行各方面的實證材料采集。這樣的任務對于醫(yī)院的信息部門而言，多少有些“張飛繡花”的味道，也正是其工作“痛點”所在。

三是操作執(zhí)行問題——“難點”問題，須轉變思想，專業(yè)聯(lián)合。如何對電子病歷評級優(yōu)化進行有效操作，該問題是電子病歷推進工作的“難點”。首先，由于信息部門在日常工作當中的“輔助”角色已經(jīng)成了其他各個科室的“刻板印象”，因此在信息部門主導準備電子病歷評級材料時，就會由于其管理職能的先天不足，無法有效地聯(lián)合各職能部門或臨床科室進行實證材料提取；其次，在聯(lián)合受阻的情況下，部分信息部門主任就會將該項任務拆散，然后根據(jù)項目內(nèi)容分配給合作公司，或另外簽訂關于電子病歷的新協(xié)議，由外包公司人員進行評審材料填寫。這樣做的弊端在于：首先，該外包公司人員多半為信息專業(yè)出身，一些人員擁有電子病歷部分應用經(jīng)驗，倘若非醫(yī)院駐點人員，那么就連醫(yī)院的情況也不甚了解，更沒有醫(yī)學背景，無法深刻地理解醫(yī)療應用端的需求，從而難以選擇有效的材料進行實證；其次，僅依靠這樣的團隊較難達到完整的電子病歷評價要求，所提交的材料質(zhì)量較低，對于關鍵的評審基本項無法形成有效的“證據(jù)鏈”，更不必談高級電子病歷要求的所謂“管理閉環(huán)”；再次，即便建立了聯(lián)合機制，對于監(jiān)督分派給其他部門任務完成情況的工作，普通信息部門的管理作用也是“杯水車薪”。這或許是因為醫(yī)院信息部門主任多半為專業(yè)的信息科班出身，在衛(wèi)生健康行政管理上缺少系統(tǒng)的管理辦法與督辦管理意識，同時缺乏對于項目統(tǒng)籌管理能力。最終導致電子病歷項目疲于應付，難以落實，草草收場。

四是信息安全問題——“盲點”問題，須提高安全意識與技術手段。信息安全問題一直是醫(yī)療機構電子病歷管理的“盲點”問題。這是由于醫(yī)療機構及相關部門過于關注應用端當下亟須解決的問題，而忽視了在工作中各環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)的信息安全隱患。

2016年，國務院辦公廳下發(fā)的《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展指導意見》以及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，在大力推進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相關應用的同時，重點關注在使用過程中的患者信息安全與個人隱私。2021年8月20日，十三屆全國人大常委會第三十次會議表決通過，并于11月1日正式施行的《中華人民共和國個人信息保護法》強調(diào)個人信息受法律保護，任何單位及個人無權在其不知情的情況下對個人信息進行調(diào)取或加以利用。這同樣也是對醫(yī)療機構的要求，尤其是涉及科研及倫理的相關問題，須引起機構的足夠重視。

另外，國家《醫(yī)療機構管理條例實施細則》明文規(guī)定：醫(yī)療機構的門診病歷保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于30年。那么，電子病歷作為病歷保存的現(xiàn)代化手段，需要提防發(fā)生的問題，如斷電、機器故障、硬件與軟件升級、網(wǎng)絡攻擊所造成的數(shù)據(jù)被竊取、丟失或發(fā)生錯誤等狀況。

醫(yī)務聯(lián)合信息部門的電子病歷應用與評級工作管理策略

策略1：醫(yī)務聯(lián)合信息部門的“雙頭管理”策略。從對頂層設計、實現(xiàn)路徑及最終效果這三方面的深入考慮，提出制定醫(yī)務聯(lián)合信息部門關于電子病歷應用與評級工作的“雙頭管理”策略。

理由有6個方面：第一，業(yè)務管理：醫(yī)務部門在院內(nèi)具有極高的管理業(yè)務地位，并且能夠真正形成統(tǒng)籌規(guī)劃，較好地為信息部門制定可行計劃；第二，執(zhí)行能力：醫(yī)院的醫(yī)務部門基本都具有全院數(shù)一數(shù)二的業(yè)務執(zhí)行能力，完全能夠填補信息部門在執(zhí)行與監(jiān)督上的不足；第三，業(yè)務范圍：醫(yī)務部門作為全院醫(yī)療管理的“中軸線”，涉及范圍廣，其業(yè)務幾乎連接了所有的臨床與職能部門；第四，以點帶面：醫(yī)務部門本身就是電子病歷最大的“應用端”，如能較好聯(lián)合信息部門先解決好自身的業(yè)務問題，則電子病歷等級評審要求上的大部分內(nèi)容則均可以實現(xiàn)，其他部門在評審項上的“規(guī)定動作”亦可如法炮制。若效率較高甚至可同步推進，多管齊下；第五，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：醫(yī)務部擁有全院最為豐富的協(xié)調(diào)臨床MDT多科學團隊攻關的實際經(jīng)驗，若能將該思路遷移至行政職能科室，來對電子病歷評級工作進行總體的統(tǒng)籌及協(xié)調(diào)工作（譬如哪些科室應當配合信息部門出具哪些佐證材料，哪些不足的還需要盡早補充），那么電子病歷工作的推進必定會事半功倍；第六，臨床經(jīng)驗：目前醫(yī)務部門的工作人員，大部分為臨床出身，在醫(yī)療管理上也有一定的實踐經(jīng)驗，這一點恰好可以和信息部門緊密結合，彌補不足。甚至可以由醫(yī)務部門資深的管理人員總體協(xié)調(diào)電子病歷等級申報材料的撰寫工作，這樣扎根于醫(yī)療應用端的電子病歷評審佐證材料，才是符合電子病歷實際應用要求的高質(zhì)量申報材料。

策略2：基于“平戰(zhàn)結合”的電子病歷MDT多職能部門工作策略。以上談及了“雙頭管理”策略，那么再結合之前談到的“日常應用”與“評級準備”兩個時期的概念，進一步提出優(yōu)化醫(yī)院“全日程”的電子病歷工作管理策略，即“平戰(zhàn)結合”與MDT多職能部門的電子病歷工作策略。

醫(yī)務與信息兩大部門應深刻學習電子病歷評審等級要求，結合自身發(fā)展需求，切實執(zhí)行信息完善與升級工作。

在“雙頭管理”策略之下，在“日常應用”時期，應由信息部門作為主導，及時解決臨床或者職能部門出現(xiàn)的信息問題。此時，醫(yī)務部門作為輔助科室，幫助信息科收集并整理在日常醫(yī)務管理過程當中信息需求問題，商討解決及優(yōu)化方案，以便于提升電子的應用水平。同時，醫(yī)務與信息兩大部門應深刻學習電子病歷評審等級要求，結合自身發(fā)展需求，切實執(zhí)行信息完善與升級工作，把對日常工作的改進與創(chuàng)新作為出發(fā)點和落腳點，穩(wěn)步朝高級別電子病歷醫(yī)院的目標邁進。

在“評級準備”階段，則應由醫(yī)務部門作為主導，根據(jù)對應目標級別評審要求建立工作小組，召集相關職能部門形成MDT團隊，并抽調(diào)各部門相關人員圍繞評級要求，以每個科室日常信息利用為主線，幫助信息部門進行評審材料的收集工作，盡量形成完善“證據(jù)鏈”。對于評審當中涉及多部門的要求，盡量由專業(yè)醫(yī)務管理工作者從更加全面的視角來構建“閉環(huán)管理”實證材料，充分發(fā)揮醫(yī)務管理部門的長處，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各職能部門進行高效的管理項目MDT。

策略3：數(shù)據(jù)安全管理策略。數(shù)據(jù)安全需要警鐘長鳴。首先也可以考慮醫(yī)務部門聯(lián)合下轄法務部門、醫(yī)院倫理委員會以及GCP辦公室等部門進行協(xié)商，制定并出臺相關醫(yī)院管理辦法，在經(jīng)過法務部門審批后，嚴格遵照執(zhí)行；其次，也可以考慮在患者就診時利用電子化手段對患者意愿進行詢問，并告知其信息用途。在對于從每個患者提取數(shù)據(jù)過程中，需要注意脫敏管理，可考慮借鑒美國HIPPA隱私保護規(guī)則，即將與科研項目無關的個人隱私信息按照該保護規(guī)則進行充分脫敏；第三，可以在醫(yī)院管理會議或科室民主生活會上強調(diào)醫(yī)療信息安全的重要性，尤其是對于科研與新技術項目的開展，使醫(yī)務人員時刻保持警惕；第四，增加一定程度針對信息安全的預算，維護院內(nèi)信息與網(wǎng)絡安全；第五，針對科研，考慮建立“臨床大數(shù)據(jù)中心”，其管理內(nèi)容基于病種或相關疾病組合（DRGs）的科研信息專病庫，讓各科室專病病種的科研項目管理更加高效、有序。