以問題為導向的電子病歷應用與評級工作管理策略

文/鐘婉婷 許昌 陳蕓 易黎 曹曉均 羅斌 莊俊漢 呂靖 褚靖 崔敏 李朝暉 陸驪工

本文針對電子病歷建設與評級過程中的痛點、難點、盲點，提出醫務聯合信息部門的電子病歷應用與評級工作管理策略。

圖1 全國電子病歷分級評價歷史時間軸

我們生活在一個信息爆炸的時代，每時每刻都在產生大量的數據信息。同樣，在衛生健康行業中，不論是臨床醫務人員還是醫療管理工作者，每天都需要處理成堆的醫患相關數據信息。眾所周知，醫療的本質是以患者為中心開展診療服務。相較個人一般信息，患者診療信息更為龐雜。今天，臨床醫師不僅要面對患者紛繁復雜的數據情況（如新的檢驗、檢查等數據），還要依據這些信息從微觀視角對患者疾病的發生、發展、當前狀態以及預后進行臨床循證診斷，給予患者合理的治療方案。而醫院管理者，則需要以更加全面的視角，圍繞患者在院內獲得的服務狀況，審閱諸多職能類別的數據，進行醫院運營管理循證判別，制定科學的改進策略。

因此，這也就意味著現代化醫院，需要以更加專業的信息技術手段去獲取患者方方面面的數據，從而為臨床治療與管理決策提供詳盡的數字化循證依據，這個手段就是電子病歷。

全國電子病歷分級評價歷史及現狀

由于技術方面的原因，相比于歐美等發達國家，我國的電子病歷起步較晚。20世紀90年代，才提出利用計算機對病案及相關信息進行集中管理。1999年，國內部分大型醫院開展電子病歷的實驗性工作。進入21世紀后，國內的醫療正式進入電子信息化快車道，在《“十一五”衛生信息化建設設想》中明確提出：以高科技、信息化為核心，大力推進電子病歷等醫療信息化項目，為醫療管理工作提供現代化的技術支持。2010年，原衛生部正式下發《關于開展電子病歷試點工作的通知》，其目的是在全國選定的試點醫院當中，建立并完善電子病歷及相關信息系統。在試點工作開展1年以后，衛生部總結試點工作經驗，并頒布了《電子病歷系統功能規范》。2018年9月國家衛生健康委下發《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》并提出目標：到2020年，三級醫院要達到分級評價4級以上，二級醫院要達到分級評價3級以上，并實現電子病歷信息化診療服務環節全覆蓋。

圖2為2020年已通過電子病歷評級高等級（5級以上）的醫療機構在全國范圍內的區域分布圖。從級別上看，5級以上機構合計172家，其中7級4家，6級22家，5級146家。從圖中的區域分布上看：首先，在機構數量上，江浙滬地區牢牢占據前四強當中的3個席位，是名副其實的“信息高地”。其中尤其值得一提的是上海，在直轄市當中力壓北京，排名第一，且擁有1家七級機構（上海交通大學附屬瑞金醫院）；其次，廣東地區在數量上位居次席，同時也擁有1家七級機構（廣州市婦女兒童醫療中心）。所以從總體來說，沿海地區要強于內陸地區。

圖2 2020年已通過電子病歷評級5 級以上的醫療機構全國區域分布圖

電子病歷建設與評級過程中的痛點、難點、盲點

目前，由于“國考”（國家三級公立醫院績效考核）已將醫院電子病歷等級列入評價考核指標，各類HIC的年度排行榜不斷刺激著院領導層，加之高等級電子病歷對醫院醫療及管理應用所展現的強大功能與便捷性，眾多醫院紛紛開始圍繞電子病歷評級開展相關工作。結合自身信息基礎，加強醫院信息化建設。但對于剛起步或調整工作重心的醫院而言，會難以避免地碰到一些管理上的問題，其中比較典型的問題概括如下。

一是任務歸口問題——基礎性問題，須明確“頂層設計”。部分醫院在開展電子病歷工作初期，都存在“誰來領導/指揮”的問題。這實際上就是電子病歷評級工作任務的歸口問題。從頂層設計角度來看，該問題責之領導層對電子病歷工作的認知存在偏差，對電子病歷工作牽頭部門的選擇出現失誤。例如，有不少醫院院領導認為，電子病歷關鍵點與落腳點在于“病歷”，而非其他，說白了無非就是“將病歷電子化”，因此認為，應當由病案科牽頭負責；還有院領導認為，電子病歷只不過是一種病歷的“電子核查手段”，其目的是為了更加方便、快捷、準確地對病歷質量進行核查。因此，該項任務應當由醫院質量控制部門進行牽頭。

以上觀點皆未能真正理解電子病歷工作的主體內容及功能，同時也說明部分領導對電子病歷的認識還停留在過去的老概念當中，并沒有結合現代化醫院管理的重點內容進行深入理解與思考，從而使得任務在初期歸口階段就出現偏差，對電子病歷的推進形成較大阻礙。因此，這是首當其沖需要注意的基礎性問題。

二是管理組織問題——“痛點”問題，須“分時期/階段”看待。管理組織問題可謂是電子病歷工作真正需要面臨的“痛點”問題。目前，主流意見認為電子病歷工作應當由信息部門牽頭展開，這是考慮信息部門的工作職責與電子病歷建設內容相契合，從而制定的工作安排。但也正因為如此安排，也為電子病歷評級工作埋下些許“隱患”。

想討論清楚這個問題，要從“日常應用”與“評級準備”兩個方面來談：首先，關于電子病歷的“日常應用”階段。一般來說，一家醫院信息部門的定位應當是“輔助科室”或者是“功能科室”，其任務就是通過信息化手段解決日常院內各臨床及職能部門信息相關的問題，滿足業務的應用端需求（譬如信息部門配合醫務部門進行手術授權管理、配合護理部門對監護設施的應用與后臺運行進行管理、配合質控部門進行各項不良事件信息上報、配合檢驗科對危急值進行提醒等）。換句話說，信息部門就是在其他科室的日常工作當中，以協助工具的角色出場，更好地幫助各科完成日常工作任務。

但若談及組織與管理職能，似乎并非這個部門的長項。尤其是到了電子病歷“評級準備”階段，信息部門就顯得有些捉襟見肘。這是由于電子病歷實證材料準備工作是一項綜合了“計劃制定、人員安排、軟件布局、功能設置、實證采集、材料撰寫”等多項環節，并需要協調多部門聯合運作才能實現的“系統性工程”。因此，評級階段電子病歷工作，一方面在強調全盤統籌規劃與聯絡各級部門的同時，另一方面還要根據電子病歷評審要求，結合自身業務進行各方面的實證材料采集。這樣的任務對于醫院的信息部門而言，多少有些“張飛繡花”的味道，也正是其工作“痛點”所在。

三是操作執行問題——“難點”問題，須轉變思想，專業聯合。如何對電子病歷評級優化進行有效操作，該問題是電子病歷推進工作的“難點”。首先，由于信息部門在日常工作當中的“輔助”角色已經成了其他各個科室的“刻板印象”，因此在信息部門主導準備電子病歷評級材料時，就會由于其管理職能的先天不足，無法有效地聯合各職能部門或臨床科室進行實證材料提取；其次，在聯合受阻的情況下，部分信息部門主任就會將該項任務拆散，然后根據項目內容分配給合作公司，或另外簽訂關于電子病歷的新協議，由外包公司人員進行評審材料填寫。這樣做的弊端在于：首先，該外包公司人員多半為信息專業出身，一些人員擁有電子病歷部分應用經驗，倘若非醫院駐點人員，那么就連醫院的情況也不甚了解，更沒有醫學背景，無法深刻地理解醫療應用端的需求，從而難以選擇有效的材料進行實證；其次，僅依靠這樣的團隊較難達到完整的電子病歷評價要求，所提交的材料質量較低，對于關鍵的評審基本項無法形成有效的“證據鏈”，更不必談高級電子病歷要求的所謂“管理閉環”；再次，即便建立了聯合機制，對于監督分派給其他部門任務完成情況的工作，普通信息部門的管理作用也是“杯水車薪”。這或許是因為醫院信息部門主任多半為專業的信息科班出身，在衛生健康行政管理上缺少系統的管理辦法與督辦管理意識，同時缺乏對于項目統籌管理能力。最終導致電子病歷項目疲于應付，難以落實，草草收場。

四是信息安全問題——“盲點”問題，須提高安全意識與技術手段。信息安全問題一直是醫療機構電子病歷管理的“盲點”問題。這是由于醫療機構及相關部門過于關注應用端當下亟須解決的問題，而忽視了在工作中各環節容易出現的信息安全隱患。

2016年，國務院辦公廳下發的《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展指導意見》以及《“健康中國2030”規劃綱要》提出，在大力推進健康醫療大數據相關應用的同時，重點關注在使用過程中的患者信息安全與個人隱私。2021年8月20日，十三屆全國人大常委會第三十次會議表決通過，并于11月1日正式施行的《中華人民共和國個人信息保護法》強調個人信息受法律保護，任何單位及個人無權在其不知情的情況下對個人信息進行調取或加以利用。這同樣也是對醫療機構的要求，尤其是涉及科研及倫理的相關問題，須引起機構的足夠重視。

另外，國家《醫療機構管理條例實施細則》明文規定：醫療機構的門診病歷保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于30年。那么，電子病歷作為病歷保存的現代化手段，需要提防發生的問題，如斷電、機器故障、硬件與軟件升級、網絡攻擊所造成的數據被竊取、丟失或發生錯誤等狀況。

醫務聯合信息部門的電子病歷應用與評級工作管理策略

策略1：醫務聯合信息部門的“雙頭管理”策略。從對頂層設計、實現路徑及最終效果這三方面的深入考慮，提出制定醫務聯合信息部門關于電子病歷應用與評級工作的“雙頭管理”策略。

理由有6個方面：第一，業務管理：醫務部門在院內具有極高的管理業務地位，并且能夠真正形成統籌規劃，較好地為信息部門制定可行計劃；第二，執行能力：醫院的醫務部門基本都具有全院數一數二的業務執行能力，完全能夠填補信息部門在執行與監督上的不足；第三，業務范圍：醫務部門作為全院醫療管理的“中軸線”，涉及范圍廣，其業務幾乎連接了所有的臨床與職能部門；第四，以點帶面：醫務部門本身就是電子病歷最大的“應用端”，如能較好聯合信息部門先解決好自身的業務問題，則電子病歷等級評審要求上的大部分內容則均可以實現，其他部門在評審項上的“規定動作”亦可如法炮制。若效率較高甚至可同步推進，多管齊下；第五，統籌協調：醫務部擁有全院最為豐富的協調臨床MDT多科學團隊攻關的實際經驗，若能將該思路遷移至行政職能科室，來對電子病歷評級工作進行總體的統籌及協調工作（譬如哪些科室應當配合信息部門出具哪些佐證材料，哪些不足的還需要盡早補充），那么電子病歷工作的推進必定會事半功倍；第六，臨床經驗：目前醫務部門的工作人員，大部分為臨床出身，在醫療管理上也有一定的實踐經驗，這一點恰好可以和信息部門緊密結合，彌補不足。甚至可以由醫務部門資深的管理人員總體協調電子病歷等級申報材料的撰寫工作，這樣扎根于醫療應用端的電子病歷評審佐證材料，才是符合電子病歷實際應用要求的高質量申報材料。

策略2：基于“平戰結合”的電子病歷MDT多職能部門工作策略。以上談及了“雙頭管理”策略，那么再結合之前談到的“日常應用”與“評級準備”兩個時期的概念，進一步提出優化醫院“全日程”的電子病歷工作管理策略，即“平戰結合”與MDT多職能部門的電子病歷工作策略。

醫務與信息兩大部門應深刻學習電子病歷評審等級要求，結合自身發展需求，切實執行信息完善與升級工作。

在“雙頭管理”策略之下，在“日常應用”時期，應由信息部門作為主導，及時解決臨床或者職能部門出現的信息問題。此時，醫務部門作為輔助科室，幫助信息科收集并整理在日常醫務管理過程當中信息需求問題，商討解決及優化方案，以便于提升電子的應用水平。同時，醫務與信息兩大部門應深刻學習電子病歷評審等級要求，結合自身發展需求，切實執行信息完善與升級工作，把對日常工作的改進與創新作為出發點和落腳點，穩步朝高級別電子病歷醫院的目標邁進。

在“評級準備”階段，則應由醫務部門作為主導，根據對應目標級別評審要求建立工作小組，召集相關職能部門形成MDT團隊，并抽調各部門相關人員圍繞評級要求，以每個科室日常信息利用為主線，幫助信息部門進行評審材料的收集工作，盡量形成完善“證據鏈”。對于評審當中涉及多部門的要求，盡量由專業醫務管理工作者從更加全面的視角來構建“閉環管理”實證材料，充分發揮醫務管理部門的長處，統籌協調各職能部門進行高效的管理項目MDT。

策略3：數據安全管理策略。數據安全需要警鐘長鳴。首先也可以考慮醫務部門聯合下轄法務部門、醫院倫理委員會以及GCP辦公室等部門進行協商，制定并出臺相關醫院管理辦法，在經過法務部門審批后，嚴格遵照執行；其次，也可以考慮在患者就診時利用電子化手段對患者意愿進行詢問，并告知其信息用途。在對于從每個患者提取數據過程中，需要注意脫敏管理，可考慮借鑒美國HIPPA隱私保護規則，即將與科研項目無關的個人隱私信息按照該保護規則進行充分脫敏；第三，可以在醫院管理會議或科室民主生活會上強調醫療信息安全的重要性，尤其是對于科研與新技術項目的開展，使醫務人員時刻保持警惕；第四，增加一定程度針對信息安全的預算，維護院內信息與網絡安全；第五，針對科研，考慮建立“臨床大數據中心”，其管理內容基于病種或相關疾病組合（DRGs）的科研信息專病庫，讓各科室專病病種的科研項目管理更加高效、有序。