基于文獻分析放射性直腸炎中藥灌腸液用藥規律?

惠 陽，楊得振，侯俊明

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046

放射性直腸炎（radiation proctitis，RP）的發生率達6%～17%，病死率最高可達22%［1-2］。慢性RP由急性RP遷延不愈導致，或出現在放療發生半年甚至數年后，主要表現為排便困難，大便變細或排便頻繁、便血、大便時墜痛等［3］，現代醫學多采用保守方法治療，復發率高［4］。中藥保留灌腸利用腸黏膜有較強的吸收能力，藥物經腸壁靜脈進入體循環而發揮治療作用，不與患者其他口服藥相互影響，能有效改善因放射線而產生的腸道炎癥［5-6］。筆者對近十年相關臨床研究文獻進行整理和統計，從灌腸液單味藥的應用、功效分類、藥性、藥味和歸經角度分析中藥治療RP 的用藥規律，以期為臨床用藥提供參考，為新藥開發提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源以“放射性直腸炎”“灌腸”“灌腸液”“中藥保留灌腸”“中藥直腸滴注”為檢索詞，在中文科技期刊全文數據庫、中國學術期刊全文數據庫中進行初步檢索，年限為2009—2019 年，共檢索到文章375 篇，經過人工閱讀篩選共得出69篇符合納入標準的臨床觀察類文獻，包括132 味藥物，累計用藥頻次618次。

1.2 納入標準1）注明“灌腸液”中醫方藥的文獻；2）有明確方劑組成的文獻。

1.3 排除標準1）綜述性文獻；2）未說明灌腸液成分者；3）個人驗方介紹；4）科普類短文；5）灌腸液組成包含西藥成分和成分不明的散劑；6）來自不同數據庫的重復文獻和重復引用的文獻內容。

1.4 篩選方法根據納入及排除標準對計算機檢索出的每一篇文獻的題目、內容及摘要進行閱讀，剔除不符合要求的文獻；再對初選后的文獻進行通篇閱讀，再次進行篩選，剔除觀察案例小于30 例者；將文獻數據庫中合格的文獻進行對比，組方完全相同者僅取最新1篇。

1.5 藥物分類標準對藥物功效、性味、歸經、升降浮沉的判定以《中藥學》［7］為依據。

1.6 統計學方法納入文獻的原始資料經數據量化處理后，使用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，采用一般描述性分析。

2 結果

2.1 中藥使用情況使用頻率≥1%的中藥32味，累積頻次435 次，累積頻率70.4%，黃連、地榆、甘草、黃柏、白及、白頭翁、敗醬草、當歸、木香、白芍依次為運用頻率最高的10味中藥。見表1。

表1 中藥使用情況統計

2.2 藥物性味統計治療放射性直腸炎的中藥以藥性寒涼者居多，其次為性溫的藥物。藥性寒涼的藥物（包括性微寒、寒、大寒的藥物），累積頻率為53.9%，而溫性藥物（包括溫、微溫的藥物）占21.7%，見表2。藥味方面，所用藥 物藥味以苦、甘、辛為主，累積頻率79.4%，味酸澀的藥物累積頻率為18.0%。見表3。

表2 藥性統計

表3 藥味統計

2.3 藥物作用趨向統計治療放射性直腸炎的中藥趨向以沉降為主，累積頻率69.7%。見表4。

表4 藥物作用趨向統計

2.4 藥物歸經統計治療放射性直腸炎的中藥歸經以肝、脾經為主，累積頻率35.5%，其次為胃、大腸、肺經，占總數39.8%。見表5。

表5 藥物歸經統計

2.5 藥物功效統計按功效分類統計用于治療放射性直腸炎的灌腸液所含中藥，區分出20 大類，38小類。其中排在前3位的為清熱解毒藥、清熱燥濕藥、補氣藥，累計頻次251 次，累積頻次40.6%；其次為涼血止血藥、補陰藥、收斂止血藥、理氣藥清熱涼血藥，累積頻率為30.9%。見表6。

表6 藥物功效分類統計

3 討論

根據最新發布的《放射性直腸炎中醫診療專家共識》，放射性直腸炎與中醫學中的“腸澼”相應。放療患者本已患癌日久，氣陰耗傷過度，機體已經無力推動全身氣血運行。患者肺氣不宣，影響大腸，無法推動糟粕傳導，故患者可出現排便困難；脾虛無以升清，故便后肛門重墜，固攝失司，血從脈內逸出；肝失疏泄，氣滯血停，則腹痛頻作，肝不藏血，血量得不到調節，就會加重出血傾向；腎不氣化，清無以升，濁不得降，蘊阻大腸，同時，腎失溫煦，小腸無法分清泌濁，則見腹瀉頻頻。再加之外邪的影響，濕熱毒邪蘊阻，致直腸脈絡損傷，氣血凝滯，化為膿血［7］。總而言之，本病的基本病機應屬本虛標實，虛實夾雜。

本研究顯示，清熱解毒藥、清熱燥濕藥、補氣藥、涼血止血藥、補陰藥在放射性直腸炎灌腸液藥物中不可或缺。黃連、地榆、甘草、黃柏、白及、白頭翁、敗醬草、當歸、木香、白芍為使用頻率最高的10 味中藥。黃連為治濕熱瀉痢之要藥，不僅清熱瀉火，還有抗炎、抗病毒、抗腹瀉、增強血管舒張、減少腸上皮細胞滲透率和調整胃腸道平滑肌的作用［8-9］。《本草約言》云：地榆“性陳寒，惟治下焦”，入大腸經，既可涼血收斂止血，又能通過降低毛細血管的通透性，有效減少滲出，進而減輕組織水腫，并且能迅速在糜爛腸黏膜表面形成保護膜，以減少腸道內細菌及糞便對腸道黏膜的刺激，降低反復感染的風險［10-11］。甘草培護脾胃，調和諸藥，生用可清熱解毒，外用可治臃腫瘡毒，同時緩急止痛［12］，現代研究還發現其有抗腫瘤、抗炎殺菌、抗病毒的作用［13］。黃柏性味苦寒，不僅善清泄下焦濕熱，還可促進血管新生，改善瘡面微循環，消除炎癥水腫，加速傷口愈合［14-16］。白及質黏味澀，外用收斂止血力強，同時具有促進造血、促進傷口愈合、保護修復消化道黏膜、抑制炎癥反應、調節免疫系統等作用［17-18］。

清熱藥使用總頻次212 次，總頻率34.3%。已經有諸多體外實驗證實清熱藥具有抗炎、解熱、調節免疫、改善微循環、抗腫瘤等功效［19］，不僅可以及時減輕癥狀，還可預防腫瘤復發轉移；補虛藥使用總頻次137 次，總頻率22.2%。補虛藥通過培護脾胃后天之本，改善內分泌系統功能，調節機體免疫，增強造血功能，改善消化系統分泌、吸收、運動功能障礙，提高機體耐受性，為后續治療奠定基礎［20］。

從藥性統計看，寒涼藥物使用頻率達60.5%。而溫藥物使用頻率為21.7%，反佐寒涼藥，防止格拒，中醫治療的整體觀念的又一體現［21］。同時對藥味的統計結果顯示：苦、甘、辛味藥使用頻率相對最高。《內外傷辨》云：“補之以辛甘溫熱之劑，瀉之以酸苦寒涼之劑”［21］。苦能泄，一方面清熱瀉火，一方面通泄腸道，使糟粕適時排出，通則不痛；能燥，苦寒燥濕之黃連、黃柏就很好地清除了阻滯下焦的濕熱［22］。苦還能堅陰，即通過清熱作用，消除熱邪，保存陰液。大腸主津，因此顧護津液尤為重要。甘能補，于氣血陰陽皆有助益，能緩，即緩急止痛，能和，即調和諸藥。劉河間言：“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”［23］。辛能散，能發散藥力、能助行氣，氣為血之帥，氣行則血行，血行則便膿自愈。

治療放射性直腸炎的中藥歸經以肝、脾為主，累積頻率35.5%，其次為胃、大腸、肺經，累積頻率為39.8%。“不知經絡而用藥，其失也泛”［24］。肝主藏血，調節血量，脾主生血，統攝血液，肝脾兩虛時，藏統失司，血運失常，更加濕熱毒邪灼傷血絡則發為本病。《景岳全書》中有：“瀉泄之本，無不由于脾胃”的說法［25］。陽明為多氣多血之經，培補脾胃則氣血充沛，運化有源，正氣存內，才可驅邪外出。肺為水之上源，與大腸相表里，兩經氣血相通，一藏一腑在病理上相互影響［26］，入肺經藥在此時不僅先安未受邪之地，還可資助氣血生化。升降浮沉理論用以概括藥物作用于人體的趨向。放射性直腸炎發病于下焦，諸沉降藥不僅可以引藥向下，而且《素問·陰陽應象大論篇》有言：“其在下者，引而竭之”［27］，如此借之因勢利導，瀉下熱毒，滲利水濕，下焦濕熱即可祛除。

總結入組文獻對于放射性直腸炎灌腸液組方的研究，我們認為清熱解毒、補虛止血是放射性直腸炎外治的總治則，制備灌腸液藥物推薦：黃連、地榆、甘草、黃柏、白及、白頭翁、敗醬草、當歸、木香、白芍。該組方與放射性直腸炎的中醫病因病機及西醫的發病機制相符合，臨床應用時還需根據患者實際臨床表現進行加減。