基于MAPK/ERK 通路探討清熱化瘀湯對子宮內膜異位癥的作用機制?

何 玨，李賀月，徐 妍

上海中醫藥大學附屬第七人民醫院，上海 200137

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是婦科常見病和多發病，呈進行性和慢性活動性改變，育齡期女性的發病率約為10%～15%，且發病率逐年升高，呈年輕化趨勢［1-3］。EMs 往往具有惡性腫瘤的特征，會出現轉移，侵襲，不論采用藥物或者手術治療，其5年復發率均高達40%以上，給患者帶來嚴重困擾。在對其機制的研究中認為原激活蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）/細胞外信號調節激酶（extracellular signal regulated kinase，ERK）信號通路在EMs 的血管形成具有重要作用［4］。中醫藥治療該病臨床療效顯著。本研究通過觀察清熱化瘀方治療子宮內膜異位癥的療效及對MAPK/ERK 通路的影響，以期為中醫藥治療EMs提供臨床參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年1月至2018年12月在上海中醫藥大學附屬第七人民醫院婦科診治的EMs 患者122 例，將其隨機分為觀察組和對照組，每組61 例。觀察組平均年齡（32.46±6.34）歲；平均病程（5.38±1.19）年；R-AFs分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期31例，Ⅳ期12例。對照組平均年齡（31.98±5.18）歲；平均病程（5.75±2.09）年；R-AFs 分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期31 例，Ⅳ期10 例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準納入：1）符合EMs 西醫診斷標準［2］且屬“氣滯血瘀”證［3］者；2）經B 超、CT、腹腔鏡或者病理確診為EMs 者；3）經醫院倫理委員會審核通過，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標準排除：1）合并有子宮腺肌病、子宮肌瘤、高泌乳素血癥和甲狀腺功能異常者；2）合并有心、肝、腎等重要臟器功能不全者；3）精神性疾病和智力缺陷者；4）妊娠和哺乳期婦女；5）6個月內使用激素類藥物進行治療者；6）對本研究藥物過敏者。

1.4 治療方法對照組服用米非司酮（湖北葛店人福藥業有限責任公司，國藥準字H20033551，規格：25 mg/片），每次12.5 mg，每日1次。觀察組同時服用清熱化瘀方。藥物組成：紅藤30 g，蒲公英15 g，川楝子9 g，牡丹皮9 g，生蒲黃15 g，赤芍15 g，沒藥6 g，三棱9 g，莪術9 g，柴胡9 g，延胡索9 g，劉寄奴15 g。每日1 劑，水煎分服。兩組均連續服用3個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效［4］臨床痊愈：癥狀和體征基本消失，不孕患者懷孕。顯效：癥狀和體征明顯改善，盆腔包塊縮小1 cm以上，不孕患者受孕。有效：癥狀和體征有所好轉，盆腔包塊縮小不足1 cm，不孕者未受孕。無效：臨床癥狀無明顯改善，甚至加重，盆腔包塊未縮小或者增大，不孕者未受孕。

1.5.2 中醫證候、痛經、月經量評分，盆腔包塊體積及子宮血流動力學指標1）中醫證候評分［5］：從無～重，依次計0～3 分，總分即為中醫證候評分。2）痛經評分：月經前后腹痛明顯為0.5 分，腹痛難忍1 分；面色蒼白0.5 分，站立不安1 分，冷汗淋漓1分，休克2分，臥床休息1分，四肢發冷1分。一般的止痛藥物無效為0.5 分，疼痛能短暫緩解者1 分，肛門墜脹為1 分，腰部疼痛為1 分，惡心嘔吐為1 分。分值越高說明疼痛越明顯。3）月經量評分：月經量＞150 mL以上為3分，101～150 mL為2分，80～100 mL為1分，＜80 mL為0分。4）盆腔包塊體積及子宮血流動力學指標：測定盆腔包塊體積、子宮動脈及其分支搏動指數（pulsatility index，PI），阻力指數（resistance index，RI）和收縮末期最大血流速度（systole，S）/舒張期最大血流速度（diastolic phase，D）。

1.5.3 血清指標采用酶聯免疫吸附法測定MAPK、ERK、血管內皮生長因子（vascularendothelial growth factor，VEGF），促卵泡成熟激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）和孕酮（progesterone，P）水平。

1.6 統計學方法所有數據采用SPSS 15.0進行統計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組臨床痊愈21 例，顯效20例，有效16例，無效4例，總有效率93.44%（57/61）；對照組臨床痊愈11 例，顯效14 例，有效23 例，無效13 例，總有效率78.69%（48/61）。兩組臨床療效比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 中醫證候、痛經、月經量評分及盆腔包塊體積中醫證候、痛經、月經量評分及盆腔包塊體積治療前后組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后組間比較，差異也有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫證候、痛經、月經量評分及盆腔包塊體積比較（±s）

表1 兩組治療前后中醫證候、痛經、月經量評分及盆腔包塊體積比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數61 61中醫證候評分（分）治療前18.46±5.16 18.21±4.67治療后8.91±3.64*△13.75±2.68*痛經評分（分）治療前10.56±2.16 10.19±1.78治療后5.27±1.15*△7.16±0.83*月經量評分（分）治療前2.34±0.32 2.42±0.28治療后1.18±0.45*△1.53±0.63*盆腔包塊體積（mm3）治療前3.24±1.13 3.18±1.08治療后1.53±0.43*△2.16±0.98*

2.3 子宮血流動力學指標PI、RI 和S/D 水平治療前后組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后組間比較，差異也有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后子宮血流動力學比較（±s）

表2 兩組治療前后子宮血流動力學比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數61 61 PI治療前2.64±0.28 2.59±0.37治療后1.76±0.26*△2.13±0.18*RI治療前0.93±0.18 0.91±0.17治療后0.72±0.09*△0.83±0.12*S/D治療前3.28±0.43 3.31±0.62治療后2.13±0.34*△2.47±0.41*

2.4 血清FSH、LH、E2和P水平血清FSH、LH、E2、P水平治療前后組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后組間比較，差異也有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清FSH、LH、E2和P水平的變化（±s）

表3 兩組治療前后血清FSH、LH、E2和P水平的變化（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數61 61 FSH（IU/L）治療前6.28±1.23 6.31±1.42治療后4.68±1.07*△5.22±1.16*LH（IU/L）治療前6.72±0.95 6.81±0.87治療后4.43±0.76*△4.86±0.81*E2（pmol/L）治療前163.47±24.75 165.38±21.78治療后116.35±17.46*△146.72±18.67*P（nmol/L）治療前0.86±0.27 0.83±0.24治療后0.48±0.12*△0.67±0.23*

2.5 血清MAPK、ERK 及VEGF 水平血清MAPK、ERK 和VEGF 水平治療前后組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后組間比較，差異也有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清MAPK、ERK和VEGF水平的變化（±s）

表4 兩組治療前后血清MAPK、ERK和VEGF水平的變化（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數61 61 MAPK（μg/mL）治療前6.75±1.35 6.81±1.24治療后3.46±0.83*△4.38±1.06*ERK（μg/mL）治療前2.28±0.38 2.21±0.41治療后0.86±0.13*△1.43±0.24*VEGF（ng/mL）治療前31.16±4.25 31.82±3.89治療后6.84±1.82*△11.37±2.11*

3 討論

EMS 患者子宮內膜腺體系統和間質細胞在宮腔外生長，并具有子宮內膜細胞的一般功能。盆腔粘連是導致盆腔疼痛的重要原因，粘連導致盆腔器官活動受限，當機體機械性牽拉，組織張力增高和局部組織缺氧時，易導致腹腔疼痛。腹腔的微環境改變和大量的炎癥性細胞因子的釋放，則易引起慢性無菌性炎癥反應，導致盆腔纖維化和粘連形成［6］。

EMS 是婦科常見病，該病屬中醫學“痛經”“不孕癥”“癥瘕”范疇，其病理特點是血行不暢，脈道壅塞，或積于脈內，或溢于脈外。《醫林改錯》記載：“凡肚腹疼痛，總不移動，是血瘀”。EMs 反復難愈，瘀血久羈，必化熱生火，瘀熱互結，更斂氣血，積熱阻滯沖任胞宮脈絡，不通則痛；迫血妄行，熱擾沖任，胞宮泄溢失職，離經而行，經血不循常道，故見月經量多或淋瀝不盡；胞脈不暢，沖任受損，兩精不能相合，則不能攝精成孕。

清熱化瘀湯中蒲公英具有清熱散結之效；紅藤具有活血散瘀、祛風通絡等功效；生蒲黃具有化瘀止血之效；川楝子具有行氣止痛之效；赤芍和牡丹皮具有活血祛瘀、清熱涼血、調經止痛等功效；沒藥可散血祛瘀、活血止痛；三棱、莪術、川楝子可破血散瘀、行氣止痛；柴胡、延胡索可理氣止痛；劉寄奴可斂瘡消腫。諸藥具有破血通經、理氣止痛、清熱散結和活血化瘀之功效。

在治療方面，米非司酮是孕激素受體的拮抗劑，可降低孕激素水平，下調機體內雌二醇和孕酮的水平，現有研究證實米非司酮能夠明顯降低機體的激素水平，溶解卵巢黃體，降低孕激素和雌激素含量，進而導致子宮內膜萎縮［7-8］。

本研究結果顯示，清熱化瘀湯聯合米非司酮治療EMs 其療效明顯優于單純米非司酮，并且發現在在降低中醫證候、痛經、月經量評分和縮小盆腔包塊方面均優于對照組，說明清熱化瘀湯能夠明顯提高療效，從而達到降低中醫證候、痛經和月經量評分的目的，同時B 超發現盆腔包塊直徑明顯小于對照組，說明清熱化瘀湯具有消癥瘕散瘀的作用。本研究結果表明，清熱化瘀湯聯合米非司酮能夠明顯降低機體血清FSH、LH、E2和P 水平，從而達到治療的目的。此外，本研究結果還表明，清熱化瘀湯能夠降低PI、RI和S/D水平，說明清熱化瘀湯具有改善子宮動脈血液供應的作用。其提高療效的機理與清熱化瘀湯組成有關［9-11］：紅藤主要成分是鞣質、三萜皂苷內和糖苷類等成分，有抗炎、抗感染、防粘連、鎮靜、抗過敏和抗氧化作用；延胡索主要含有生物堿成分，具有抗炎、抗感染、抑制機體應激反應，對內分泌系統具有調節作用；蒲公英主要含有黃酮類和倍半萜內酯類等成分，具有抗菌、抗炎、抗氧化、保肝利膽等作用；川楝子主要含三藐類化合物，具有抗炎、抗菌、利膽和中樞抑制作用；牡丹皮主要成分為酚類和酚苷類等，具有抗炎、抗菌、調節心血管系統和提高免疫力的作用；生蒲黃主要成分為甾類和黃酮類等成分組成，具有明顯抗血小板聚集、止痛、抗動脈粥樣硬化的作用，對心血管系統也具有保護作用；赤芍主要含單萜類成分，具有抗感染、抗炎、抗氧化、保護神經的作用，對心臟功能也具有保護作用；沒藥主要由揮發油、樹脂等成分組成，具有抗炎、鎮痛、降脂、降糖作用和抗動脈粥樣硬化作用；莪術主要含有揮發油等成分，具有降低血液黏度、抗血栓、抗炎、抗感染等作用；柴胡具有抗炎、抗病毒、降脂、保肝、鎮靜和免疫調節等作用。據此，清熱化瘀湯具有調節子宮肌收縮、抗炎、抗氧化、止痛、抗凝血作用，此外對性激素具有調節作用。

MAPK 是絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶的家族成員之一，可將細胞外的刺激傳遞到細胞內，機體對應激做出必要的應答，是常見真核細胞中的主要激酶傳導通路［12］。當刺激信號傳遞到細胞內，受到細胞因子和細胞外壓力，MAPK 激活ERK，后者進入細胞核后，誘導相關基因的表達，最終促進細胞的增殖［13］。本研究結果表明，與單純米非司酮治療比較，清熱化瘀湯聯合米非司酮能夠明顯降低EMs 患者血清MAPK 和ERK 水平，明顯抑制MAPK 和ERK 水平，從而抑制信號通路的傳導，抑制組織異常增生的細胞在盆腔中的種植、生長和黏附。VEGF 與受體結合后，能夠促進組織新生血管的生成，為子宮內膜異位提供血液供應，提供養分，促進EMs 增殖、分化和侵襲。MAPK 通路對VEGF 的調節及對EMs 調節的作用［14］體現在：MAPK 通路通過活化轉錄因子，上調子宮內膜細胞中VEGF 的表達，還可以通過刺激COX-2 的表達，促進局部EMs血管生成；MAPK 通路被激活后，應激活化蛋白激酶與VEGF 結合，提高了VEGF 基因表達的穩定性；VEGF啟動子上具有應激蛋白-1和核因子-κB的多個識別位點，后者受到MAPK 通路的調節；VEGF 與受體結合后，直接啟動MAPK 通路刺激新生血管的形成。本研究結果表明，與單純米非司酮治療比較，清熱化瘀湯聯合米非司酮能夠明顯降低EMs患者的血清VEGF 水平，說明清熱化瘀湯能夠調節MAPK 通路從而達到抑制EMs的作用。文獻報道［15］桂枝茯苓丸主要通過抑制MAPK 通路、抑制子宮內膜的異常增殖和細胞分裂周期，從而抑制EMs 的增殖和分化。

綜上所述，清熱化瘀湯治療EMs 療效顯著，可以緩解痛經癥狀，改善子宮血液循環，糾正激素紊亂，其機理與抑制MAPK/ERK通路的活性有關。