基于安全信息的安全執行及其失效機制研究

王雅婷，陳沅江，馮 偉

(中南大學 資源與安全工程學院，湖南 長沙 410083)

0 引言

安全執行的有效性是防止系統發生事故的重要前提。有效的安全執行，能夠及時有效地排除隱患、化解風險。近年來，對企業安全管理執行、政府執行、制度執行、績效評價執行等方面的研究越來越多。此外，安全執行基本理論的研究在醫療[1-2]、煤礦[3]、機電[4-5]、網絡[6-7]、建筑[8]等各個領域均有所涉及,在安全科學領域也有相應研究，如：楊雅雯等[9]對安全執行力的基本問題及量化方法的研究。因此，對安全執行的基礎問題及相關機制展開研究有助于從根本上提升其有效性。

安全信息的出現為安全執行的進一步研究提供了可能。王秉從安全信息認知角度出發，結合安全科學的相關內容，首先根據事件鏈原理將事件的發生歸納為安全感知-安全預測-安全決策-安全執行[10]，并繼而構造了1個FDA事故致因模式[11]，其表明事故的發生是安全預測、安全決策和安全執行某1環節失效的結果。因此，安全執行的發生是以安全信息過程為基礎的，其成為了人的隱性安全行為到顯性安全行為的中轉站。在過去，安全信息通常與人的安全行為聯系起來，例如從安全信噪影響人的安全行為角度出發研究的基于安全信息認知的事故致因模式[12]；陳沅江的基于安全信息認知人因失誤及其優化研究[13]等，但缺乏對特定環節的研究。因此，本文以安全信息為基礎，對安全執行機制進行研究，將對其優化起到一定的指導作用，從而提升系統的安全性。

基于安全信息對安全執行機制進行研究，包括其過程機制和失效機制。一方面，該研究將豐富安全執行理論，為后續的研究打下基礎；另一方面，基于安全信息的安全執行的失效機制的深入研究將對企業及社區安全執行力的提升產生積極的指導作用。

1 安全執行的基礎理論

1.1 安全執行的定義

貫徹實施，實際履行，即執行。從系統的觀點出發，執行又是1種根據現實采取行動的系統化方式[14]。從上述定義可知，執行是具有目的性的，安全執行作為執行的1個分支，在家庭，其目的是保持家庭生活的安穩、安全和健康；在學校，是為了保證學生和老師的安全；在企業，其目的是實現安全生產。總而言之，安全執行是在相關規定及責任的驅使下，以保證人群的安全和健康為目的所進行的決策履行，若將家庭、學校和企業等看作1個系統，安全執行可定義為：為保證系統人群的安全和健康以及降低事故損失，相關個人和組織對相關安全法律法規、規章制度、安全命令、安全任務等(合稱為安全規定及使命)的履行。該定義包含以下信息：

1)安全執行者不僅包括系統內的所有人群，而且包含系統外來人群。安全執行的對象包含系統內的所有對象，即系統人群和系統機群。

2)安全執行不單單是決策履行，它是1個產生過程，它包含系統安全問題的發現、分析和處理，3個步驟對于安全執行的及時性和正確性而言缺一不可，例如，安全管理者因未及時發現事故隱患，從而無法及時地制定和執行安全決策。當然，安全執行不只涉及動態狀態下的安全問題的發現、分析和處理，安全文化建設、安全教育、安全規章制度等企業安全生產的必要條件的持續貫徹實施，亦是另1種安全執行。

3)安全執行的及時性與有效性與許多因素有關。安全執行過程是安全科學，認知科學，信息科學和行為科學的綜合交叉。安全執行的產生過程在人類心理、生理、環境和其他因素的影響下是動態的、易變的和因果的。例如，安全管理者由于其私人問題、發燒或者環境過熱導致其注意力下降，從而引起安全執行力的下降，最終引起安全執行及時性和有效性的缺失。

1.2 安全執行的一般過程

自《Execution：The Discipline of Getting Things Done》[15]一書發行以來，關于執行力的各種理論不斷涌現，執行已成為管理學術界和企業關注的焦點。安全執行是在法律法規、命令、標準等針對系統安全的理論指導下進行的，涉及安全監督、安全管理、安全運行等，其是防止系統發生事故的必要條件。Leveson從執行缺陷的角度對事故原因進行了分類[16]。因此，安全執行是社會技術系統內組織和個人采取的以確保與該系統相關的人群的安全和健康的響應動作。同時，安全執行是1個系統的過程，需要安全理論、安全技術、安全方法和安全制度的支撐。基于上述內容，構建如圖1所示的安全執行模型。其中，安全執行是1個系統過程，包括安全執行源、安全執行者、安全目標和安全方法。相關闡述如下：

1)安全執行源是推動安全執行實施的根本因素，根據社會-技術系統的運行過程，將其分為基于規則的安全執行源、基于管理的安全執行源和基于素質的安全執行源，是在體制、機制和法制的作用下形成的。為了安全執行的有效進行，為了明確各層次的個人及組織的安全責任，需建立符合國家安全生產政策的安全生產責任制[17]。實踐證明，各級領導對于建立和完善企業安全生產責任體系的重視，能夠有效減少工業事故和職業病等的發生。

2)建立安全目標是協助履行安全執行源的有效方法，其中包括安全執行的范圍或對象、時限和結果。一方面，其可以闡明所有與安全相關的個人和組織的工作計劃，以確定適當的安全方法；另一方面，對于組織而言，其可以幫助組織協調全局，如安全目標管理方法[18]；最后，安全目標是判斷安全執行結果的標準，可以通過將執行結果與安全目標進行比較來判斷執行結果。

3)安全方法是指促進系統安全的有效程序或思想，安全執行者將根據要實現的安全目標的速度和準確性，根據安全目標的匹配程度和現有的安全方法，選擇是直接實施還是優化后實施。

因此，安全執行模型也可以稱為“4W1H”模型(為什么做，誰做，做什么，什么時候做，如何做)，如圖1所示。安全執行的機制是根據社會技術系統中個人和組織已經形成的安全執行源確定量化的和可實現的安全目標，并在實際條件下實施相應的安全方法，從而履行安全執行源。

2 基于安全信息的安全執行過程機制

安全執行產生的過程可概括為：系統安全對象→發現安全問題→分析安全問題→處理安全問題。而安全執行是隱性安全行為的結果。從隱性安全行為的角度出發，安全執行的產生過程又可概括為真信源→安全感知→安全認知→安全執行。因此，基于安全信息，安全執行的一般過程如圖2所示。內涵介紹如下：

圖2 安全執行的一般過程Fig.2 General process of safety execution

1)系統安全對象→發現安全問題→分析安全問題→處理安全問題4個步驟與真信源→安全感知→安全認知→安全執行4個步驟相對應。其中，系統安全對象即真信源包含2種類型，①實現系統功能的人群和機群，如工廠中的技術工人、加工設備、電路等；②明確系統安全狀態的人群和機群，如火災報警器、煙霧報警器等安全報警裝置和安全管理人員等。前者是導致事故發生的直接安全對象，后者是導致事故發生的間接安全對象，但前提是后者的作用失效。

2)結合信源的分類，可將安全問題的來源分為以下3個方面：①來源于安全預防預警設備、設施的提醒，其特點在于易獲取、可靠性強、指導性高、易分析；②根據安全信宿自身的知識結構以及經驗教訓發現的安全問題，其特點在于較難獲取、可靠性不強，時常需要安全信宿的進一步確認；③事故作為直接結果對信宿進行反饋，處于緊急狀態，此過程對于信宿的安全執行能力有很高的要求。

3)在安全問題的分析階段，關鍵的則是安全標準，除了能經過簡單分析直接確定的安全問題，其他需通過安全預測、安全評價和安全決策等方法進行的安全問題分析過程，均是以相應的安全標準為基礎的。

4)安全執行是在綜合形成的認知信息的指導下進行的，其重點在于什么樣的信宿采取什么樣的措施來達到促進系統本質安全、提高系統人群安全意識、消除事故隱患和提高人群安全行為能力等目的。

3 基于安全信息的安全執行失效機制

3.1 失效模型的構造

層次結構使安全執行的復雜機制更加清晰易懂。失效理論模型是基于“安全問題出現-安全問題的發現-安全問題的分析-安全問題的處理-安全問題的出現”的層次結構構建的，符合安全執行過程及其系統性，其中安全問題的發現、分析與執行中，任何1個過程出現差錯都將引起安全執行的失效。模型如圖3所示。

圖3 基于安全信息的安全執行機制Fig.3 Safety implementation mechanism based on safety information

3.2 模型內容的闡述

基于構建的安全執行機制的理論模型，相關信息闡述如下：

1)安全執行對象的復雜性將影響安全執行的有效性。雷雨等[19]對安全信息認知的模式進行了分類，類似于貝葉斯網絡結構，分為串聯、并行、聚合和混合4種，基于此構建了如圖4所示的安全執行的模式，圖4(a)表示安全執行過程中信源的串聯傳遞模式，圖4(b)表示安全執行過程中信源的并聯傳遞模式，圖4(c)表示安全執行過程中信源的聚合傳遞模式。由圖4可知，安全執行的對象越復雜，所需求的安全執行力越高，越影響安全執行的有效性。安全管理人員在混亂的工作環境中易顧此失彼，忽略某事故隱患。

圖4 安全執行模式Fig.4 Safety execution modes

2)信宿對安全問題的發現能力不足。安全問題的發現是安全執行的根本。由安全信息傳遞過程可知，信源的清晰明顯、信道的順暢以及信源載體都將對此過程產生影響。

3)信宿對安全問題的分析能力不足。安全問題的分析屬于安全決策的產生過程，因此，其重要性不言而喻。該過程的影響因素包括信宿自身的知識結構、安全分析方法的選擇、環境因素以及信宿自身的生理心理的影響。

4)信宿的執行力有缺陷。信宿的執行力是自身對安全問題的重視程度以及自身安全行為能力的綜合。因此，該過程存在如下影響因素：組織安全教育、安全文化構建的缺陷；安全法律法規及標準的缺陷；安全管理的缺陷；信宿自身缺乏安全學習；信宿自身的安全行為能力有缺陷。

5)信宿的故意不執行行為。故意不執行行為是指在安全認知信息充分的條件下，但是出于利益或其他因素沒有正確或及時執行安全行為。故意不執行行為將直接導致安全執行失效、安全問題無法得到解決。針對該行為須從安全管理及安全教育2方面入手。在安全管理方面，采取管理者監督、安全執行者相互監督舉報制，對于故意不執行者采取適宜的懲治措施；在安全教育方面，定期開展安全教育活動，如組織班組會等，在潛移默化的教育下將安全、安全問題的重要性普之于眾。

4 結論

1)安全執行是以安全信息為前提的，安全執行的理論研究能夠進一步刺激安全信息的研究與發展，對于安全教育、安全文化、安全管理等有促進作用，從而豐富和發展安全執行源、安全方法，提高安全執行者的信息認知與信息運用能力，促進正確安全目標的制定，以此來達到提高安全執行力的目的，將實現理論到現實的過渡。

2)安全執行是系統實現安全生產的必要條件，理論上從信息本源出發研究安全執行的機制及其優化，能厘清安全執行過程中的所有細節及重點，對于現實生產生活中的生產執行有著指導性意義，而現實生產中的執行所產生的經驗教訓也將反過來進一步豐富安全執行的理論研究。