肝素結(jié)合蛋白對兒童重癥感染診斷價(jià)值的前瞻性研究

鄧俊超 趙芳麗 喬莉娜

（1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都 610041；2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院兒科，四川自貢 643000；3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，四川成都 610041）

感染是指病原菌侵入機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體正常組 織防御功能受損，從而引起組織損傷性病變和全身性炎癥反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體防御功能下降（如免疫受損、惡性腫瘤等），感染不僅容易發(fā)生，而且更容易發(fā)展為重癥感染，比如重癥肺炎、重癥腦炎、膿毒癥等。兒童較成人更容易罹患感染性疾病，特別是年齡小、營養(yǎng)差、有免疫缺陷或有各種基礎(chǔ)疾病的兒童，發(fā)生重癥感染性疾病的概率明顯升高。重癥感染的早期識別與治療是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。

研究發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)等指標(biāo)能輔助早期判斷重癥感染患者病情［1-3］；重癥感染患兒早期PCT、乳酸（lactic acid，LAC）等指標(biāo)升高可能和不良預(yù)后有關(guān)［4］，但重癥感染患兒的異質(zhì)性使其早期識別仍然是臨床難點(diǎn)。肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）是一種由中性粒細(xì)胞衍生的無活性絲氨酸蛋白酶同源物，具有抗炎、促炎及免疫調(diào)節(jié)作用，對多種細(xì)胞產(chǎn)生作用，是一種多功能蛋白。研究發(fā)現(xiàn)HBP可預(yù)測成人感染性疾病的嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢，在膿毒癥及膿毒性休克［5］、細(xì)菌感染的慢性阻塞性肺疾病急性加重期［6］、細(xì)菌性腦膜炎［7］等嚴(yán)重感染患者中明顯升高；其水平有助于早期預(yù)測成人重癥感染患者器官衰竭與循環(huán)衰竭的發(fā)生［8-10］。有研究發(fā)現(xiàn)HBP有助于新生兒膿毒癥的早期診斷［11］。本研究通過前瞻性觀察不同感染程度患兒血漿HBP水平的差異，探討血漿HBP對兒童重癥感染早期識別的價(jià)值，為兒童重癥感染的早期識別提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究系一項(xiàng)前瞻性、對照、非盲觀察性研究。研究對象為2019年1月至2020年1月期間因感染入住四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）的患兒。

診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組：（1）膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥組：膿毒癥或者嚴(yán)重膿毒癥的診斷參考《2012版兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥性休克治療國際指南解讀》［12］及《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）》［13］；（2）非重癥感染組：有感染但未達(dá)到重癥感染標(biāo)準(zhǔn)（將膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥組歸為重癥感染［12-13］，未達(dá)到重癥感染標(biāo)準(zhǔn)者為非重癥感染）。本研究已通過四川大學(xué)華西第二醫(yī)院臨床科研倫理委員會(huì)的審核（2019YFS 0245）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡1個(gè)月至14歲；（2）有發(fā)熱及感染征象；（3）入住PICU；（4）患兒家屬同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）離開PICU時(shí)診斷未明確者；（2）臨床資料不全者；（3）最終考慮非感染性疾病者。

1.2 研究方案

收集患兒入院前及入院時(shí)的臨床資料（入院前資料主要包括入院前藥物使用等治療情況），并于入院時(shí)采集靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、PCT、CRP、LAC及HBP檢測。所有患兒的主要診斷及感染病原體均在出院后根據(jù)病歷資料進(jìn)行再次復(fù)核。

1.3 HBP檢測

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，使用HBP檢測試劑盒（杭州中翰盛泰生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行HBP檢測。具體方法：用藍(lán)頭枸櫞酸鈉抗凝管收集患兒入院時(shí)靜脈血2 mL，于冰箱內(nèi)4°C靜置，2 h內(nèi)離心。提取上清液，-20℃儲存，分批檢測。檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［P50（P25，P75）］表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對HBP進(jìn)行受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析，計(jì)算其對于診斷重癥感染的曲線下面積（area under curve，AUC）及最佳診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒的一般資料及危重癥評分的差異

共納入164例患兒，其中男性90例，女性74例；年齡1個(gè)月至14歲。根據(jù)患兒病情分成嚴(yán)重膿毒癥組（49例）、膿毒癥組（82例）、非重癥感染組（33例）3組。3組患兒的性別構(gòu)成和年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。這些患兒主要感染部位包括呼吸道、消化道、血流、皮膚及黏膜；感染病原體主要包括細(xì)菌、病毒、支原體、混合感染，其中有19例患兒未檢出具體病原體。3組患兒的感染部位及檢出病原體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2～3。

表1 嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥組及非重癥感染組一般資料的比較

表2 嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥組及非重癥感染組感染部位的比較 ［例（%）］

表3 嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥組及非重癥感染組病原體的比較 ［例（%）］

3組患兒入院時(shí)的第三代小兒死亡危險(xiǎn)評分（Pediatric Risk of MortalityⅢ，PRISMⅢ）、兒童早期預(yù)警評分（Pediatric Early Warning Score，PEWS）和小兒危重病例評分（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。整體來說，嚴(yán)重膿毒癥組患兒病情最重，膿毒癥組次之。3組患兒的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）。見表4。

表4 嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥組及非重癥感染組危重癥評分的比較 （±s，分）

表4 嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥組及非重癥感染組危重癥評分的比較 （±s，分）

注：a示與非重癥感染組相比，P＜0.05；b示與膿毒癥組相比，P＜0.05。［PCIS］小兒危重癥病例評分；［PRISMⅢ］第三代小兒死亡危險(xiǎn)評分；［PEWS］兒童早期預(yù)警評分；［GCS］格拉斯哥昏迷評分。

GCS 13.2±2.9 12.5±3.0 12.5±2.7 0.66 0.212組別非重癥感染組膿毒癥組嚴(yán)重膿毒癥組F值P值例數(shù)33 82 49 PRISMⅢ4.4±2.9 5.2±3.9 9.3±4.9a,b 20.088＜0.001 PCIS 84±4 81±6a 75±7a,b 23.659＜0.001 PEWS 3.2±1.5 4.2±1.8a 4.9±1.9a 9.317＜0.001

2.2 3組患兒入院時(shí)炎癥指標(biāo)的比較

3組患兒入院時(shí)血漿HBP、PCT、CRP、PLT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥組的血漿HBP明顯高于非重癥感染組（P＜0.05），嚴(yán)重膿毒癥組PCT和CRP明顯高于膿毒癥組和非重癥感染組（P＜0.05），嚴(yán)重膿毒癥組的PLT明顯低于膿毒癥組和非重癥感染組（P＜0.05）。3組間LAC、NEU及WBC的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥組及非重癥感染組血漿炎癥指標(biāo)的比較 ［P50（P25，P75）］

2.3 血漿HBP診斷重癥感染的靈敏度及特異度

將嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥視為重癥感染。ROC曲線分析顯示，血漿HBP判斷是否為重癥感染的AUC為0.590（95%CI：0.511～0.688），靈敏度為38.0%，特異度為82.4%，最佳截?cái)嘀禐?01.74 ng/mL，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035），見圖1。

圖1 血漿HBP診斷重癥感染的ROC曲線

3 討論

HBP是一種由中性粒細(xì)胞衍生的無活性絲氨酸蛋白酶同源物，具有抗炎、促炎及免疫調(diào)節(jié)作用，在炎癥早期至少持續(xù)存在24 h以上［14］。多項(xiàng)關(guān)于成人感染性疾病的前瞻性多中心研究及薈萃分析［15-17］證實(shí)血漿HBP是診斷及預(yù)測疾病進(jìn)展、發(fā)生感染相關(guān)器官功能障礙及提示重癥感染較好的生物標(biāo)志物［18］，并且發(fā)現(xiàn)隨著血漿HBP水平增加，重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)增加［19］。

本研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥及非重癥感染3組病情嚴(yán)重程度不同的患兒，HBP、PCT、CRP、PLT水平有顯著差異，而LAC、NEU及WBC無明顯差異。進(jìn)一步組間分析顯示，在嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥組，即重癥感染患兒血漿HBP水平明顯高于非重癥感染患兒，這與已有研究報(bào)道相符［20］。嚴(yán)重膿毒癥患兒PCT和CRP水平高于膿毒癥患兒和非重癥感染患兒，也證實(shí)了在重癥感染患兒中PCT和CRP越高，病情越重［21］。嚴(yán)重膿毒癥患兒PLT水平顯著低于膿毒癥和非重癥感染患兒，而膿毒癥患兒與非重癥感染患兒PLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于PLT不僅與炎癥反應(yīng)有關(guān)，也與內(nèi)皮損傷有關(guān)［22］，而嚴(yán)重膿毒癥患兒內(nèi)皮損傷更為明顯［23］。

本研究ROC曲線分析顯示，血漿HBP判斷是否為重癥感染的AUC為0.590，靈敏度為38.0%，特異度為82.4%。這提示單獨(dú)使用血漿HBP診斷重癥感染價(jià)值一般，可能與下列因素有關(guān)：（1）患兒發(fā)病時(shí)間距離采血時(shí)間間距有差異；（2）入院前部分患兒已經(jīng)接受過治療，部分為首次就診；（3）樣本量不夠大，且均來自于PICU。因此未來應(yīng)考慮利用HBP、PCT、CRP、PLT、LAC等指標(biāo)綜合判斷患兒感染的嚴(yán)重程度和組織損傷程度，減少兒童重癥感染的漏診率及誤診率。

綜上所述，本研究顯示血漿HBP水平在兒童重癥感染中顯著高于非重癥感染，對判斷是否為重癥感染有一定的價(jià)值，其靈敏度較低，但特異度較高，可作為一種新的識別重癥感染的指標(biāo)，若聯(lián)合CRP、PCT、PLT等指標(biāo)可能更有助于兒童重癥感染的早期識別，值得擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。