江蘇省城鎮(zhèn)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求狀況及其影響因素

覃朝暉，劉 莎，盧亞娟，王玉沐，谷 月

1徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，江蘇徐州，221000；2江蘇大學(xué)附屬金壇人民醫(yī)院，江蘇常州，213000；3徐州市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇徐州，221000

在人口老齡化不斷加劇的背景下，我國(guó)老年人慢性病患病率、失能失智比例不斷升高，其長(zhǎng)期護(hù)理的實(shí)際需求巨大。同時(shí)家庭結(jié)構(gòu)日益小型化、空巢化，護(hù)理費(fèi)用急劇增加且未納入醫(yī)保支付范圍，增大了家庭護(hù)理壓力，因此亟需加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)緩解老年人長(zhǎng)期護(hù)理的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示我國(guó)60歲及以上老年人約2/3處于帶病生存狀態(tài)[1]。2019年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示我國(guó)失能、半失能老年人占老年人口的19.5%，完全失能者占6.05%[2]。江蘇省老齡化程度嚴(yán)重，2020年60歲及以上老年人占戶(hù)籍人口的23.32%，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。自2016年以來(lái)，全省7個(gè)城市相繼開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的研究大多集中于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、服務(wù)供給與居民需求意愿等方面。由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素不僅受到個(gè)體影響，還與地區(qū)有關(guān)，若直接擬合模型易忽略數(shù)據(jù)內(nèi)部相關(guān)性，造成一定的偏差[3]。本研究按照地區(qū)、個(gè)人進(jìn)行分層抽樣，采用多水平模型對(duì)江蘇城鎮(zhèn)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求及影響因素進(jìn)行分析，為完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，緩解老年人長(zhǎng)期護(hù)理壓力提供對(duì)策建議和理論參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2018年6-8月進(jìn)行，采用多階段抽樣方法，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平抽取蘇南、蘇中、蘇北各2個(gè)城市，即蘇州、鎮(zhèn)江、泰州、揚(yáng)州、徐州、宿遷6市；再按經(jīng)濟(jì)水平高低分別從中抽取2個(gè)市轄區(qū)，最后從每個(gè)市轄區(qū)中隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)進(jìn)行整群抽樣。被抽中社區(qū)的60歲及以上常住老年人為調(diào)查對(duì)象。對(duì)認(rèn)知障礙者，由家屬或照料人員協(xié)助回答。本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷1600份，回收1514份，有效回收率為94.6%。

1.2 研究方法

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面入戶(hù)調(diào)查，包括研究對(duì)象的人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、老年人護(hù)理服務(wù)需要及利用、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的認(rèn)知情況等。參照《上海市老年照護(hù)等級(jí)評(píng)估要求》設(shè)定部分量表調(diào)查老年人的失能狀況，運(yùn)用德?tīng)柗品昂诵男〗M討論，結(jié)合業(yè)內(nèi)專(zhuān)家的指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行修改完善，保證調(diào)查問(wèn)卷較高的內(nèi)容效度，調(diào)查問(wèn)卷信度檢驗(yàn)Cronbach's alpha為0.828。

本研究從兩水平探討江蘇城鎮(zhèn)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求。水平1為老年人個(gè)體水平，數(shù)據(jù)通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行收集；水平2為市轄區(qū)水平，數(shù)據(jù)來(lái)自于2018年《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》，主要包括城鎮(zhèn)居民人均年收入、每千人擁有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)及護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)、每千人擁有的床位數(shù)、每千人擁有的護(hù)士數(shù)等，分別反映該地區(qū)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付能力、護(hù)理服務(wù)的供給情況。

1.3 測(cè)量指標(biāo)及定義

1.3.1 失能情況。采用Katz[4]指數(shù)量表對(duì)老年人日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living, ADL)進(jìn)行評(píng)估，包括洗澡、穿衣、上廁所、活動(dòng)能力、進(jìn)食、大小便共6項(xiàng)，有≥1項(xiàng)部分或完全不能自理者，為ADL有損害即失能。認(rèn)知功能的測(cè)量采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination, MMSE)，得分按文化程度進(jìn)行劃分，文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、初中及以上組≤24分為失智[5]。

1.3.2 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需要及利用。目前對(duì)護(hù)理服務(wù)需要及利用尚無(wú)統(tǒng)一定義，本研究依據(jù)程曉明[6]等對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需要的定義，將護(hù)理服務(wù)需要定義為人們根據(jù)實(shí)際健康狀況與“理想健康狀況”之間存在的差距而提出對(duì)護(hù)理服務(wù)的客觀(guān)需要。將護(hù)理服務(wù)利用定義為人群實(shí)際利用的護(hù)理服務(wù)的數(shù)量。本研究參考江蘇省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的政策[7]用失能或失智情況來(lái)測(cè)量長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需要，使用是否臥床接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)來(lái)測(cè)量長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的利用。

1.3.3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求。 “需求”是指人們?cè)谀骋惶囟〞r(shí)期內(nèi)在各種可能的價(jià)格下愿意并且能夠購(gòu)買(mǎi)某個(gè)具體商品的數(shù)量[8]。據(jù)此，本研究將“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求”定義為在一定期間和一定價(jià)格水平上，消費(fèi)者愿意且能夠購(gòu)買(mǎi)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)數(shù)量。目前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一制定，因此長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求與消費(fèi)者的購(gòu)買(mǎi)意愿和購(gòu)買(mǎi)能力有關(guān)。購(gòu)買(mǎi)意愿可以通過(guò)老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需要、利用以及護(hù)理費(fèi)用來(lái)測(cè)量，購(gòu)買(mǎi)能力則與老年人收入有關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入。用SPSS 22.0、MLwiN 2.26對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。通過(guò)主成分分析法，擬合得到新變量“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求”，因子得分大于0的為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求“高”組，小于等于0的為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求“低”組。對(duì)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)，構(gòu)建多水平logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查1514人，其中男性691人(45.6%)，女性823人(54.4%)；年齡最小60歲，最大94歲，平均年齡(71.39±7.23)歲，其中60-69歲723人(47.8%)，70-79歲509人(33.6%)，≥80歲282人(18.6%)；離異12人(0.8%)，在婚1155人(76.3%)，喪偶347人(22.9%)。月平均收入為(2508.62±1285.62)元，75.8%的調(diào)查對(duì)象收入來(lái)源于退休金，6.6%來(lái)自于自己創(chuàng)收，11.4%來(lái)自子女贍養(yǎng)，6.2%來(lái)自其他。

2.2 因變量“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求”的擬合

因變量“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求”通過(guò)主成分分析將失能失智狀況、是否臥床接受護(hù)理服務(wù)、經(jīng)濟(jì)收入、年護(hù)理費(fèi)用4個(gè)變量擬合而成。失能或失智的老年人有400人(26.4%)，28.3%的老年人過(guò)去一年內(nèi)臥床接受過(guò)護(hù)理服務(wù)，月平均收入為(2528.15±1254.28)元。經(jīng)檢驗(yàn)各變量間存在潛在的因子結(jié)構(gòu)和相關(guān)性(KMO=0.583,P<0.05)，適合因子分析。因子分析結(jié)果顯示長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求“低”者923人(61.0%)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求“高”者591人(39.0%)。見(jiàn)表1。

2.3 老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求影響因素的單因素分析

對(duì)可能與城鎮(zhèn)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求有關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、健康狀況、護(hù)理服務(wù)需要及利用、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)認(rèn)知等5類(lèi)30個(gè)變量進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。單因素分析結(jié)果顯示共17個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量。見(jiàn)表2。

表2 江蘇城鎮(zhèn)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的單因素分析 n(%)

表2(續(xù))

2.4 老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求影響因素的多水平模型分析

2.4.1 變量定義與賦值。由于老年人長(zhǎng)護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)不滿(mǎn)足數(shù)據(jù)獨(dú)立性要求，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC=0.14，不同地區(qū)間老年人個(gè)體數(shù)據(jù)存在組間同質(zhì)性。將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的水平1變量及水平2變量作為解釋變量納入兩水平logistic回歸模型進(jìn)行擬合，分析江蘇城鎮(zhèn)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素。無(wú)序多分類(lèi)設(shè)啞變量，有序多分類(lèi)以分組線(xiàn)性變量形式，其中醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)意度(G=11.118，P<0.001)、文化程度(G=6.103，P=0.014)、健康狀況(G=111.350，P<0.001)、與去年相比健康狀況(G=44.540，P<0.001)、患病對(duì)生活影響(G=16.520，P<0.001)以啞變量形式納入。見(jiàn)表3。

2.4.2 零模型擬合。以水平1即老年人個(gè)體水平，水平2即市轄區(qū)水平，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二分類(lèi)離散數(shù)據(jù)的零模型擬合，模型中除截距及隨機(jī)誤差外，無(wú)其他自變量。經(jīng)檢驗(yàn)市轄區(qū)間方差P<0.05，表明數(shù)據(jù)存在以水平2為單位的層次結(jié)構(gòu)，即不同市轄區(qū)水平內(nèi)的城鎮(zhèn)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求存在相似性或聚集性，適合進(jìn)行多水平分析。見(jiàn)表4。

表4 江蘇省城鎮(zhèn)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求兩水平零模型

2.4.3 多水平logistic回歸分析。將解釋變量納入兩水平logistic回歸模型進(jìn)行擬合，個(gè)體水平上，有住院經(jīng)歷(OR=1097.730)、患病對(duì)生活影響很大(OR=14.614)、目前健康狀況差(OR=8.339)、視力情況差(OR=3.755)、喪偶(OR=2.234)、醫(yī)療保險(xiǎn)減輕經(jīng)濟(jì)壓力(OR=2.910)、擔(dān)心養(yǎng)老問(wèn)題(OR=1.672)的城鎮(zhèn)老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求高。在市轄區(qū)水平上的影響因素為居民人均年收入(OR=1.616)，且與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求正相關(guān)。見(jiàn)表5。

表5 二分類(lèi)兩水平logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求水平高

研究顯示江蘇城鎮(zhèn)老年人具有較高的護(hù)理服務(wù)需要，且護(hù)理服務(wù)利用率較高。根據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》數(shù)據(jù)結(jié)果[9]，有31.8%的城市老年人對(duì)專(zhuān)業(yè)照護(hù)服務(wù)有需求。本研究結(jié)果顯示江蘇省城鎮(zhèn)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求“高”者占39.0%，護(hù)理服務(wù)需求水平高。由于目前護(hù)理機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用較高、子女工作忙、老年人收入較低等原因使得一些城鎮(zhèn)老年人對(duì)專(zhuān)業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求被抑制，導(dǎo)致潛在的護(hù)理需求可能更高。高齡、患病、失能等日常生活無(wú)法自理的老年人，面對(duì)他們給家庭和社會(huì)帶來(lái)的巨大護(hù)理壓力，亟需建立并完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，滿(mǎn)足其日益增長(zhǎng)的護(hù)理需求，提高老年人生活質(zhì)量。

3.2 老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況及認(rèn)知水平是影響其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的主要因素

老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求在個(gè)體水平上的影響因素主要有婚姻狀況，健康自評(píng)情況及養(yǎng)老、醫(yī)保認(rèn)知情況等，在市轄區(qū)水平上有居民人均年收入。有研究顯示，喪偶老年人遭受子女疏忽照顧的比例高于有偶老年人[10]，隨著社會(huì)老齡化程度加深，空巢老人越來(lái)越多，家庭護(hù)理功能缺失使得老年人對(duì)養(yǎng)老及醫(yī)療問(wèn)題更加擔(dān)憂(yōu)，結(jié)果顯示擔(dān)憂(yōu)養(yǎng)老問(wèn)題、喪偶的老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求較高，與林琴[11]等的研究結(jié)果相似。同時(shí)老年人護(hù)理服務(wù)需求與其健康狀況密切相關(guān)[12]，健康狀況差、患病對(duì)生活影響大及有住院經(jīng)歷的老年人具有較高的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求。因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е碌氖苁е抢夏耆?，行?dòng)不便需要他人的長(zhǎng)期照料，他們不僅可以居家還可選擇入住養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，接受專(zhuān)業(yè)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可有效的減輕其照護(hù)負(fù)擔(dān)，緩解老年人對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題的擔(dān)憂(yōu)。在市轄區(qū)水平上收入影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求，而護(hù)理服務(wù)供給及資源配置無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從經(jīng)濟(jì)層面來(lái)說(shuō)，收入高的老年人支付能力強(qiáng)，因此宏觀(guān)水平主要是居民收入影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求而與護(hù)理服務(wù)供給關(guān)系不密切。

4 建議

在人口老齡化及失能失智老年人日益增多的背景下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為老年人提供護(hù)理服務(wù)及護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償，對(duì)減輕老年人護(hù)理疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)健康老齡化有重要意義。但我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展還處于初步階段，在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給、護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)、護(hù)理保險(xiǎn)籌資和運(yùn)行機(jī)制等方面還存在不足[13]。應(yīng)針對(duì)老年人需求現(xiàn)況加大完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)措施，轉(zhuǎn)變以家庭為主體進(jìn)行護(hù)理的傳統(tǒng)觀(guān)念，增加專(zhuān)業(yè)照護(hù)服務(wù)護(hù)理數(shù)量；以滿(mǎn)足失能失智、健康狀況差、喪偶等老年人群長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求為重點(diǎn)，逐步改善老年人退休待遇及其保險(xiǎn)支付能力[14]。政府應(yīng)加大對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的宣傳力度，提高群眾對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的認(rèn)知水平及保險(xiǎn)意識(shí)；擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋面與保障水平，滿(mǎn)足老年人不斷增加的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求。