認知評價與應對傾向在天津某醫(yī)院血液透析患者家庭彈性與創(chuàng)傷后成長中的鏈式中介作用

王曉旭，張 清

天津醫(yī)科大學護理學院，天津，300070

血液透析(hemodialysis， HD)是終末期腎病患者廣泛應用的治療方式，無論對個體還是整個家庭都是一種生活壓力事件，高昂的治療費用、多種并發(fā)癥及長期、高頻的維持治療給患者及其家庭帶來了巨大影響，極易導致患者焦慮、抑郁等情緒問題的產(chǎn)生[1-2]。但也有研究證實，創(chuàng)傷性事件使患者產(chǎn)生負性心理的同時也會體驗到積極心理改變，即創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth， PTG)[3]。成長不僅有助于增加個人積極情緒、促進心理健康，使其更好地適應壓力[4]，同時家庭在壓力與應激過程中獲得的積極改變對促進慢性病患者PTG及整個家庭適應有益[5]。以往有關HD患者PTG的研究大多基于個體視角，忽略了家庭作為一個整體的作用，因此從家庭層面探討HD患者的PTG更具有現(xiàn)實意義。此外，有研究發(fā)現(xiàn)[6]，PTG會受到個體認知評價和應對方式的影響。應對傾向，即應對方式具有個體偏好的選擇，在個人面對壓力時能相對穩(wěn)定地預測其所采取的應對措施[7]。雖然目前有實證研究分別論證家庭彈性、認知評價和應對方式對PTG的單一預測作用，但尚未見到家庭彈性、認知評價和應對傾向對PTG影響機制的研究。基于此，本研究將家庭彈性應用于HD患者群體的研究，并探討認知評價方式和應對傾向在家庭彈性和PTG之間的鏈式中介作用，以期為后續(xù)提高患者適應能力，促進其PTG的臨床干預和相關研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月-2020年5月天津市某三甲醫(yī)院HD門診接受HD治療的患者。納入標準：①符合慢性腎臟病篩查診斷及防治指南，確診為慢性腎臟病且接受HD的患者；②規(guī)律透析≥3個月，頻次3次/周；③年齡≥18周歲；④意識清楚，能順利完成問卷調(diào)查。排除標準：①有精神病史及合并嚴重威脅生命疾病者；②近一年內(nèi)有經(jīng)歷意外事故、喪親、重大疾病等重創(chuàng)者。共發(fā)放260份，回收有效問卷245，有效回收率為94.23%。

1.2 研究方法

以問卷調(diào)查法進行調(diào)查，調(diào)查前向患者說明此次調(diào)查的目的及方法，取得知情同意后由其自填，對于書寫困難者，研究者向其解釋說明后代為填寫。

社會人口學及疾病特征采用自編的一般情況調(diào)查表，收集患者性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、職業(yè)、家庭經(jīng)濟情況、透析齡、并發(fā)癥個數(shù)。

認知評價方式采用健康認知評價量表(CAHS)，由Therasa等編制[8]，分別有23個初級評價及5個次級評價條目。初級評價量表分為挑戰(zhàn)、威脅、有害/失去、良性/無關4個分量表，挑戰(zhàn)、良性/無關屬于積極評價，威脅、有害/失去屬于消極評價。本研究采用初級評價量表，采用Likert五級計分法，分量表每個條目數(shù)之和為該分量表總分，在某個分量表分數(shù)越高表示個體在壓力評價方面持有該認知方式的傾向性更強。本研究中該分量表Cronbach's alpha為0.64-0.75。

應對方式采用簡易應對方式問卷(SCSQ)，該問卷由解亞寧等修訂[9]，共計20個條目，有2個維度：積極應對、消極應對。每個條目采用Likert四級計分法。本研究以積極應對與消極應對得分之差作為評定HD患者面對壓力源時的應對傾向得分，分數(shù)越高表示更傾向于積極應對傾向[10]。在本研究中Cronbach's alpha為0.70。

家庭彈性采用家庭彈性評定量表中文簡化版(FCPS)，該量表由李玉麗等[11]修訂，有32個條目，包括3個維度：家庭溝通與問題解決(FCRS)、利用社會資源(USR)和持有積極看法(MPO)。每個條目采用Likert四級計分法。分數(shù)越高代表家庭彈性水平越高。在本研究中Cronbach's alpha為0.94。

創(chuàng)傷后成長采用簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)，由汪際修訂[12]，共 20 個條目，分為人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人的關系和自我改變5個維度。采用Likert六級計分法，總分越高表明個體成長水平越高。在本研究中Cronbach's alpha為 0.83。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)錄入及描述性統(tǒng)計、單因素分析和皮爾森相關分析；Harman單因素檢驗法進行共同偏差檢驗。采用AMOS 24.0建立中介模型，采用重復抽樣2000次的偏差校正(bias correction)百分位Bootstrap程序進行鏈式中介效應檢驗、置信區(qū)間估計。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況

245名調(diào)查對象中，<45歲60人，45-59歲79人，≥60歲106人；男142人，女103人；未婚28人，已婚203人；初中及以下82人，高中/中專107人，大專及以上56人；無業(yè)50人，在職67人，退休/病退128人；家庭人均月收入≤2000元70人，2001-4000元121人，>4000元54人；透析齡<1年42人，1-3年49人，3-5年80人，6-10年60人，>10年14人；并發(fā)癥個數(shù)≤1為141人，>1為104人。本組HD患者PTG總分為(59.79±10.36)分，各維度均分排序從高至低依次為個人力量(3.58±0.74)分，人生感悟(3.34±0.65)分，與他人的關系(2.93±0.78)分，自我轉變(2.64±0.73)分，新的可能性(2.43±0.77)分。以8項一般資料進行單因素分析結果顯示，患者PTG得分在性別、受教育水平、家庭人均月收入方面差異顯著(P<0.05)。

2.2 共同方法偏差檢驗

采用Harman單因素檢驗，將所涉及變量納入探索性因子分析，結果顯示，未旋轉共有6個因子特征根>1，且第一個因子的解釋率為29.83%，<40%的臨界標準，因此，本研究共同方法偏差問題不嚴重。

2.3 HD患者家庭彈性、認知評價、應對傾向及PTG的相關分析

將家庭彈性、認知評價方式、應對傾向與PTG做相關性分析，結果顯示，家庭彈性、挑戰(zhàn)評價、應對傾向與PTG兩兩呈顯著正相關(P<0.01)。見表1。

表1 家庭彈性、認知評價、應對傾向和PTG的相關分析

2.4 鏈式中介模型

根據(jù)相關分析結果對家庭彈性，威脅、挑戰(zhàn)及有害評價，應對傾向及PTG建立模型，結果顯示，威脅評價-應對傾向、威脅評價-PTG以及有害評價-PTG路徑效應不顯著(P>0.05)，故刪除路徑，得到以家庭彈性為自變量，挑戰(zhàn)評價及應對傾向為中介變量，共同作用于PTG的結構方程模型，如圖1。模型擬合指標良好：X2/df=1.99，GFI=0.95，AGFI=0.91，RMSEA(90% CI)=0.06(0.03～0.08)，P-value of the close-fit-test=0.16，CFI=0.97，TLI=0.95，SRMR=0.04，IFI=0.97，NFI=0.94，結果顯示模型可接受。

2.5 中介效應檢驗

采用偏差校正百分位Bootstrap檢驗，重復抽樣2000次，計算各路徑效應量及相應的95%置信區(qū)間，如圖1和表2結果所示，家庭彈性-PTG直接路徑、兩條平行中介(Ind1、Ind2)及一條鏈式中介路徑(Ind3)均顯著(Bootstrap置信區(qū)間均不包括0)。

表2 中介效應路徑

圖1 家庭彈性對PTG的鏈式中介模型

3 討論

3.1 HD患者PTG處于中等水平

本組患者PTG得分為(59.79±10.36)，處于中等水平，有待提高。分析PTG各維度，個人力量維度均分最高，新的可能性維度均分最低，與Cui等研究結果一致[13]。女性、高學歷、高收入家庭及透析齡長的患者PTG水平較高，與相關研究結論相符[3, 14]。考慮到患者的個體差異，其PTG水平略有不同，醫(yī)護人員應為患者提供個體化支持。表1結果顯示，PTG與家庭彈性、挑戰(zhàn)評價、應對傾向兩兩之間均呈顯著正相關，且較高的家庭彈性、挑戰(zhàn)評價及應對傾向預示著較高PTG。家庭彈性、挑戰(zhàn)評價、積極的應對傾向均是影響PTG的保護性因素，對PTG有促進作用。

3.2 HD患者家庭彈性可直接預測PTG

本研究結果顯示家庭彈性可直接預測PTG，與于莉等的研究相符[5]，家庭彈性有助于促進患者積極成長。當患者面對疾病威脅，家庭彈性能夠調(diào)動家庭整體力量，有助于患者應對并戰(zhàn)勝困境，減輕疾病壓力對患者及其家庭的沖擊力，提升患者個體力量，促進其成長[15]。說明家庭彈性是具有家庭在遭受困境威脅后呈現(xiàn)出良好適應狀態(tài)的特性，并且作為家庭優(yōu)勢資源對個體和家庭健康具有促進作用[5]。此外，家庭彈性的構成因素如良好的家庭溝通可促使家庭問題外化，有利于成員間協(xié)同合作，明確當前困境所在，獲得問題解決的新的可能性。再如高家庭彈性具有的聯(lián)結感，能夠給予患者充足的情感性和實質(zhì)性支持，使其更愿意表達自身情感，改善了成員間關系[1, 16]，進而提高PTG。提示家庭彈性對HD患者的影響不僅起到家庭內(nèi)部支持作用，有彈性的家庭還對促進個人心理健康有益。家庭是個體生活的微環(huán)境，只有兼顧環(huán)境層面及個體層面的改變，個體的心理問題才有可能得到持久改善，這也符合“人在環(huán)境”的理念[17]。

3.3 HD患者挑戰(zhàn)評價和應對傾向在家庭彈性與PTG間起單獨中介作用

圖1顯示，家庭彈性可通過挑戰(zhàn)評價和應對傾向的單獨中介作用對PTG產(chǎn)生影響。認知評價是一個過程，與自身能力、應對資源和壓力情境需求有關，經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的個體能否獲得成長很大程度取決于認知過程[18]。家庭信念系統(tǒng)是發(fā)展家庭彈性的關鍵要素，其影響家庭成員對困境的認知和反應，對家庭成員如何看待及選擇方式應對壓力事件產(chǎn)生影響[19]。慢性病患者家庭對壓力的認知評價不同，本研究發(fā)現(xiàn)，PTG與挑戰(zhàn)評價呈正相關，與威脅/有害評價呈負相關，僅挑戰(zhàn)評價對HD患者PTG具有正向預測作用，相較于威脅、有害評價，持有挑戰(zhàn)評價的個體獲得的成長水平高，即將消極事件視為挑戰(zhàn)，個體更容易接受改變，也更有信心應對生活中的逆境，促進其體驗更多的成長。此外，根據(jù)壓力與應對理論，應對方式是產(chǎn)生心理應激反應的中介變量，對身心健康起到調(diào)節(jié)作用，積極應對可以緩解應激，利于個體健康。而有彈性家庭持有的促發(fā)性信念能夠增加家庭的選擇，促成其積極應對行為與問題解決，進而支持個體成長[16]。

3.4 HD患者挑戰(zhàn)評價和應對傾向在家庭彈性與PTG間起鏈式中介作用

鏈式中介效應結果顯示，家庭彈性可通過挑戰(zhàn)評價作用于應對傾向，進而對PTG產(chǎn)生鏈式中介影響，即創(chuàng)傷性經(jīng)歷可通過認知和應對過程成為促進成長的催化劑[20]。壓力與應對理論指出，個體在特定壓力情境下，最先會對其進行全面的認知評價，隨后基于認知評價的結果，影響著個體對壓力的應對方式選擇及身心調(diào)試結局。高彈性家庭表現(xiàn)為有控制力的積極心態(tài)，對疾病接受程度高，能促進患者改變對壓力事件的不合理認知模式，形成積極的解釋風格，給予其更為積極的認知[16]，而積極認知評價會增加患者希望、樂觀、信心十足等正性情緒，使得對困境的消極感受轉變?yōu)閹в刑魬?zhàn)性的體驗，將壓力事件視為前進的動力，促進患者積極應對。研究已證實具有積極性質(zhì)的應對方式是PTG成長的重要因素，積極應對能夠整合自身及可獲得的資源，幫助個人更好地面對壓力事件，進而促進個人積極改變[6]。因此，高家庭彈性的患者，更有可能會將壓力視為挑戰(zhàn)而不是威脅/有害，在面對壓力時更容易采取積極的應對方式，從而增強對壓力的適應性，提高PTG。