新醫改以來我國社區衛生服務中心醫療服務質量綜合評價

李相榮，張秀敏，于洗河，任 正，范馨文，郭 霞，時 宏，查 雙，喬舒茵

吉林大學公共衛生學院，吉林長春，130021

我國于2009年4月公布了醫療改革計劃，目標是到2020年為所有人提供可靠和公平的基本醫療服務[1]。目前對基層醫療衛生機構的服務質量評價研究，主要集中在對某區域的基層醫療機構的服務質量進行綜合評價[2-4]，或者運用橫斷面數據對我國某年各省市基層醫療機構的服務質量進行評價[5-6]。目前從宏觀視角下分析我國自新醫改以來基層衛生機構醫療服務質量的縱向評價研究較少。社區衛生服務中心是基層醫療衛生機構的重要組成部分，是實現醫療資源合理配置的重要途徑。開展對社區衛生服務中心醫療服務質量的縱向評價有助于社區衛生服務機構管理者明確掌握自身醫療服務質量現狀，從而促進醫療質量的不斷提升。因此，本研究運用因子分析法對新醫改以來我國社區衛生服務中心醫療服務質量進行綜合評價，旨在為社區衛生服務中心提升醫療質量提供實證參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究初始數據均來源于2010-2012年《中國衛生統計年鑒》、2013-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》、2018-2019年《中國衛生健康統計年鑒》。在參考《社區衛生服務質量評價指標體系(2016年版)》及相關研究的基礎上[7-8]，結合統計年鑒中的可獲得數據，確定本研究的社區衛生服務中心醫療服務質量綜合評價指標體系，最終納入8項指標：X1社區衛生服務中心數量(個)、X2社區衛生服務中心床位數(張)、X3診療人次數(萬人次)、X4入院人數(萬人)、X5病床周轉次數(次)、X6醫師日均擔負診療人次(次)、X7醫師日均擔負住院床日(日)、X8平均住院日(日)。

1.2 統計學方法

采用IBM SPSS 24.0進行因子分析，因子分析法步驟詳見相關參考文獻[7, 9-10]，主要包括：①構造原始數據矩陣；②對原始數據矩陣進行同趨勢化處理和標準化處理；③進行KMO檢驗與Bartlett球形檢驗；④分析相關系數矩陣的特征值、方差貢獻率、累計方差貢獻率等；⑤根據因子貢獻率提取主因子，并對主因子進行命名和解釋；⑥基于回歸法求出因子得分系數矩陣，計算主因子得分及綜合排名。

2 結果

2.1 原始指標的同趨化及標準化結果

表1 我國社區衛生服務中心醫療服務質量指標原始值及同趨化結果

表2 我國社區衛生服務中心醫療服務質量指標標準化結果

2.2 因子分析

2.2.1 KMO檢驗與Bartlett球形檢驗分析。本研究結果顯示，KMO統計量為0.714，大于0.5，表明變量間相關性較強。Bartlett球形檢驗統計值為136.765，P<0.001，表明樣本數據適合做因子分析。

2.2.2 提取主因子。根據特征值大于1共提取出2個主因子，經旋轉后因子積累方差貢獻率達到92.390%，提取效果較好。其中，第一個主因子特征值為6.109，可以解釋原始信息的76.363%；第二個主因子特征值為1.282，可以解釋原始信息的16.027%。兩個主因子能夠充分代表社區衛生服務中心醫療服務質量的總體水平。見表3。

表3 總方差分解結果

2.2.3變量共同度分析。指標變量的共同度檢驗結果表明，ZX1-ZX8的變量共同度分別為0.929、0.953、0.990、0.986、0.886、0.891、0.791、0.965，均在75%以上。說明原始變量的大部分信息能夠被因子提取，因子分析解釋能力較強。

2.2.4 因子定義。由于初始因子載荷矩陣系數不夠明顯，因此對初始因子載荷矩陣進行方差最大旋轉，旋轉后的因子載荷矩陣見表4。本研究將指標值載荷矩陣中載荷較高的情況分為2類，并依此給各個主因子命名。F1在ZX1、ZX2、ZX3、ZX4、ZX6、ZX8上有較大載荷，其反映的是診療服務情況，將F1因子命名為診療服務因子。F2在ZX5、ZX7上有較大載荷，反映的是病床利用效率情況，將F2命名為病床利用效率因子。

表4 旋轉后的因子載荷矩陣

2.2.5 因子得分及綜合排序。基于回歸法求出的旋轉后因子得分系數矩陣見表5。因子得分方程如下：

表5 因子得分系數矩陣

F1=0.154ZX1+0.150ZX2+0.159ZX3+0.160ZX4+0.115ZX5+0.157ZX6+0.052ZX7+0.163ZX8; F2=0.081ZX1+0.160ZX2+0.081ZX3+0.047ZX4-0.585ZX5-0.125ZX6+0.601ZX7-0.152ZX8。將標準化樣本數據代入函數中，可得到各年份的主因子得分。根據旋轉后的因子特征根的方差貢獻率構建綜合因子得分函數：F=0.76363F1+0.16027F2，計算綜合因子得分并排序。見表6。

表6 主因子得分及綜合排序

3 討論

3.1 采用因子分析法評價醫療服務質量具有一定的優勢

如何對醫療質量進行客觀、準確的評價是醫療質量持續改進首要解決的問題[11]。常用的醫療質量綜合評價方法主要包括綜合指數法、TOPSIS法、秩和比法等，但各方法都具有一定的局限性。綜合指數法和TOPSIS法的靈敏度不高，要求指標獨立[12]，秩和比法未能充分利用原始定量指標的信息[10]。因子分析法是一種降維的統計方法，通過對因子的確定和分析，能夠保證載荷信息的充分性和評價的準確性[13]。本研究應用因子分析法評價了新醫改以來我國社區衛生服務中心醫療服務質量，可以清晰地得出2009-2018年我國社區衛生服務中心的醫療服務質量的變化趨勢并找出變化趨勢的主要影響因子。

3.2 新醫改以來我國社區衛生服務中心醫療服務質量整體水平有所提高

社區衛生服務中心醫療服務質量評價的最終目標在于以評價結果為參考依據，提出相關政策建議用以推動社區衛生服務工作的發展，完善社區衛生服務中心的醫療服務質量管理，為社區居民提供更加精準、優質的基本醫療、預防、保健、康復等服務。本研究發現新醫改以來我國社區衛生服務中心醫療服務質量整體水平有所提高，2018年醫療服務質量最優。潘秋予等人從工作量、工作效率、服務費用3個方面構建指標對社區衛生服務進行綜合評價，研究結果表明總體上2009-2014年我國社區衛生服務水平有所提高[8]。社區衛生服務中心醫療服務質量的提高與我國新醫改以來頒布的著力推動社區衛生服務發展、推動基層衛生機構發展的相關政策、意見息息相關。2009年我國開始新一輪醫療體制改革，圍繞“?；?、強基層、建機制”的基本原則，加強基層衛生服務建設是新醫改的重點內容。2012年3月，國務院發布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，對社區衛生服務發展提出新的要求[14]。2015年《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》《關于推進分級診療制度建設的指導意見》等政策文件的內容均旨在要求建立健全分級診療制度。通過加大對基層財政補貼、整合衛生資源、加快培養全科醫生等手段推動優質醫療資源向基層下沉，提高基層醫療衛生服務能力[15]。2016年8月，在全國衛生與健康大會中再次強調了基層建設的重要性。2019年在全國基層衛生健康工作會議中明確了重點抓好分級診療、醫共體建設等全年基層衛生工作的要點[16]。通過政府對社區衛生服務中心的政策扶持、資金投入與管理，既增強了社區衛生服務中心的環境設備質量，又提高了社區衛生服務中心醫護人員的綜合素質與醫療技術水平，提升了社區衛生服務中心的醫療服務能力，促進了整體醫療服務質量的發展。

3.3 社區衛生服務中心醫療服務質量與診療服務因子和床位利用效率因子有關

社區衛生服務中心醫療服務質量與診療服務因子有關，這與新醫改以來我國社區衛生服務中心數量、社區衛生服務中心床位數、診療人次數等診療服務指標的不斷增長有關。一項對我國新醫改前后社區衛生服務質量的評價研究發現，新醫改后社區衛生服務中心規模和設備配置水平均有提高[17]。這表明強基層和分級診療政策的落實，促進了社區服務中心的醫療資源配置，讓患者享受到了更優質、便利的醫療服務，改善了患者的就醫體驗和獲得感，促進了患者優先選擇基層機構就醫。因此，社區衛生服務中心醫療服務質量的提高與診療服務能力的改善密不可分。建議不斷促進優質醫療衛生資源下沉基層，推進三級公立醫院與社區衛生服務機構之間的協作聯動機制，邀請上級醫院專家到社區衛生服務中心(站)對相關人員開展培訓，提高社區衛生服務中心的信息技術水平，完善衛生醫療服務功能，為居民看病就醫提供精準的治療，充分發揮社區衛生服務中心“健康守門人”的職能，不斷提升醫療服務質量。社區衛生服務中心醫療服務質量與床位利用效率因子有關，床位周轉次數是體現病床工作效率的重要指標之一，受患者病情輕重、診斷治療質量、醫療技術水平等因素影響[18]。病床周轉次數提高，平均住院日整體縮短，患者能夠及時入院治療，表明社區衛生服務中心病房工作效率提升。因此，應加大對社區衛生服務中心床位的配置與利用水平，結合實際情況調整床位規模，不斷提高社區衛生服務中心的床位資源利用效率；同時，加強社區衛生服務中心的績效管理，規范設置床位規模，加快病床的周轉，避免醫療資源浪費。