基于1980-2017年中國不孕癥患病率研究的生育慣例探討

劉勇星，張 潔

1西南政法大學政治與公共管理學院，重慶，401120； 2 重慶師范大學歷史與社會學院，重慶，400047

不孕癥患病率的研究所得出的結論，經常彼此矛盾。有研究認為全球人口結構變化、環境污染、生活壓力加大、飲食結構改變、生育觀念轉變、生殖道感染等使得生育力下降問題凸顯，不孕癥的患病率升高[1-2]。發達國家有調查估計不孕癥的患病率已增至20%-25%[3]。而Wagner則認為不孕夫婦數量并不多，美國有調查顯示妻子在15-44歲的已婚夫婦中有8.5%是不孕的，但樣本中只有4%是無子女的，年齡超過35歲的夫婦中只有2%沒有生育孩子[4]。這種矛盾在我國也存在，1988年有調查顯示全國婦女不孕癥患病率為6.89%[5]；2001年有調查顯示原發不孕癥患病率為17.13%，遠高于前者[6]，國內不孕癥患病率似乎是增長的，但胡寶珊等認為不孕癥的患病率近年呈現逐漸下降的趨勢[7]。這種矛盾確實值得深思。

1 近30年國內不孕癥患病率研究現狀

本研究以不孕癥、不孕不育和患病率、發病率、現狀、調查、流行率等為聯合關鍵詞在CNKI、維普、萬方、百鏈中進行檢索，共找到50篇研究國內不孕癥患病率的文獻，發表時間段為1980年1月1日至2017年12月31日，包括國內和國外期刊論文47篇，博士論文1篇，碩士論文2篇。以下為近30年以來全國各地區不孕癥患病率研究的數據匯總。如表1所示，抽樣對象為夫婦，其中，1988年的全國調查數據被拆分至具體省份，有25份研究僅以女方年齡范圍為標準進行抽樣，因此表中顯示男女抽樣年齡范圍一樣，未作區分。將男方年齡和女方年齡范圍分別予以區分的研究僅有6份。

表1 全國不孕癥患病率匯總

表1(續)

表1(續)

由表1可知，國內不孕癥患病率研究數據有兩個特點：①如不考慮統計口徑，廣東、山東、北京、上海、河北、河南等省份或直轄市有5份以上數據，但起伏較大，均無法呈現發展趨勢。另外，2001年全國原發性不孕癥患病率是17.13%，1988年是6.93%，表面上2001年更高，但是1988年抽樣年齡是15-58歲，診斷標準是2年。而2001年調查年齡是15-49歲，診斷標準是1年，無法說明2001年不孕癥患病率比1998年高；②若將抽樣對象、診斷標準、抽樣年齡等統一，不孕癥患病率發展趨勢仍不明顯。以廣東為例，2007年廣東佛山為18.7%；2009年廣東11個縣(區)為13.3%；2009年廣東連山、連南、連州為12.5%，也沒呈現增長的趨勢。為什么會如此？本文試借人類學的視角一探究竟。

2 人類學的分析視角

2.1 人類學家眼中的疾病的流行病學研究

患病率與發病率是流行病學的兩個常用指標。流行病學就是關于流行病的科學，但當今流行病學拓寬了其研究領域[8]，使之不僅包括流行病，也包括不孕癥這樣的常見疾病。由于不孕癥的發病率很難精確計算，對不孕不育的流行病學調查往往聚焦于不孕不育的患病率[9]。

生物醫學的疾病觀，是本體論的疾病觀[10]。疾病被認為是一種異己的力量，是一種獨立于人體而存在的實體，可得也可除。由于生物科學的不斷進步，生物醫學也成為了現代醫學的核心和標志，機體生物學的正常是健康，異常就是疾病。生物醫學模式主張醫學是研究疾病客觀規律的自然科學,并將疾病理解為有機體的“生理機制”不能發揮其正常功能的客觀狀態,與看待疾病的視角和價值偏好無關。但是，對疾病的判定過程仍然受社會文化背景的制約和影響。生物醫學標準只有和社會文化標準整合后，才能成為實際的判定標準[11]。流行病學遵循這一科學的邏輯而忽略疾病本身有社會建構因素。從某種程度上來說，離開了社會價值和觀念，疾病則無法被理解。

在人類學家眼中，流行病學表現為一種文化，通過流行病學家的范疇和假說，人類學家認為流行病學家就像針灸師、按摩師和僧人一樣，在一定的規則體系和期望范疇之內工作。但由于缺乏文化比較或自反性傳統，流行病學家很難看到自身工作的文化影響。流行病學家描述他們的研究規則，很可能根據科學方法的規定，而不是遵循專業特定的文化規則。當流行病學家植根于文化之中，他們對疾病的統計測試、研究方案、風險因素定義以及疾病的定義等，忽而風靡一時，忽而一落千丈，就某個特定的問題而言，其用途是否妥貼，并非單純地受制于客觀的評價[12]。而本文正是通過人類學的視角，探討文化對不孕癥患病率的研究影響。

2.2 以生育慣例概念分析不孕癥流行病學的研究

2.2.1 生育慣例概念由來。田雪原認為，生育文化影響著應該還是不應該，提倡還是反對，善與惡、美與丑的界限，起到預防和脅迫的作用[13]。Throsby首先使用生育慣例(fertility norm)概念分析了輔助生殖技術治療失敗后的主流敘事。他的生育慣例概念包括社會要讓女性履行生育的義務[14]。由此，生育慣例的目標是讓每對夫妻生育，但本質上卻是讓女性生育。Throsby的生育慣例的概念，并沒有區分生育的“自然狀態”和“正常狀態”。是否為正常狀態是社會秩序所規定的，而非自然所規定的。生育與年齡、是否已婚、是否為異性戀夫婦等相關。生育慣例首先是一個文化的概念，雖然它也蘊含了生理科學的標準。

2.2.2 生育慣例與醫學合力建構了不孕癥。醫學認為造成女性不孕主要因素有：排卵因素、輸卵管因素、宮頸因素、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內膜結核、全身系統性因素[15]、結核病、盆腔感染性疾病、放射性物質接觸史[16]、宮內節育器、寄生蟲病等。導致男性不孕問題的因素有：精液異常、生殖道感染、輸精管及精索異常、性功能障礙、先天發育異常、遺傳因素、其他疾病[17]、環境污染、生活壓力、工作壓力、經濟壓力、不規律性生活等[18]。

心理特質說認為，抑郁、焦慮等人格特質，容易導致不孕。女性的不排卵、輸卵管梗阻、子宮頸黏稠分泌物阻塞和黃體功能不足都受女性心理狀態和行為習慣的影響。男性若長期處于過度緊張或承受精神壓力的狀態中, 也會影響精液的質量[19]。生理、心理、社會、環境等因素都可能導致不孕，引起不孕的原因中，有些可以稱之為疾病，有些卻不能。

另外，只有通過醫學的診斷不孕癥才會被確認。即使如此，對于“未婚人士”來說即便是生殖系統出現了問題，也只能被視為生殖健康問題，而非不孕癥。例如，對一個不到15歲的女性來說，月經不調只能被視為生殖健康問題，而不能將其視為不孕癥。月經不調者結婚后可能成功生育，因為月經不調并不必然導致不孕。如果婚后有一年無避孕的性生活未孕，醫學才將其診斷為不孕癥。導致不生育的生理屬性是否會被定義為不孕癥顯然是受生育慣例的影響，不孕癥是生育慣例與醫學合力制造的結果。由此可知，離開了生育慣例，不孕癥無法被理解。醫學界定不孕癥的思路、方法與過程，深受生育慣例影響。那么，生育慣例影響不孕癥患病率的研究就不難被理解了。

3 不孕癥患病率研究中隱藏的生育慣例

3.1 不孕癥定義中隱藏的慣例

3.1.1 合法的生育角色。根據WHO的定義，男女雙方若并無不愿生育的愿望, 同居1年以上, 有正常性生活且未采取避孕措施仍未能受孕者為不孕癥[20]。WHO定義的前提是男女同居，但國內的前提是婚姻。比如程怡民認為不孕癥是婚后有正常性生活、未避孕且同居2年未妊娠為原發不孕[15]。區海云等認為不孕癥的臨床定義是指夫妻同居后有持續至少12個月不避孕的性生活史而仍未受孕[21-22]。

婚姻與同居都旨在指明事實的性關系。在中國，婚姻和未婚同居是被區別對待的兩種性關系。雖然未婚同居不違法，但未婚生育不被認可。未婚人士想通過合法途徑進行的輔助生殖是不可能的，必須出具結婚證，否則醫生會拒絕服務。因此，國內的不孕癥患病率的調查樣本均是“已婚”，這也隱含了結婚就要生育的假設。

3.1.2 生育角色的目標。在中國，婚后有生育意愿且有持續的1年以上無避孕的性關系，若未孕，則會被定義為不孕癥。但生育意愿必涉及生育觀念，在中國傳統婚育觀念里，結婚就意味要生孩子。筆者對在生殖醫學中心就診的女性進行訪談時也驗證了這一點。

我們一結婚就想生孩子了，結婚不是為了生孩子嗎？(桂女士)

我對自己有沒有孩子真的無所謂，主要是盡一下社會責任吧。他自己經常說，沒孩子也無所謂啊，沒孩子我們倆一起過，也挺好的。但是隨著年紀大了沒有孩子會覺得有點遺憾，所以我在想，就為了社會責任我也要試一下。(欣女士)

不孕癥的定義中著重考慮了能否成功履行生育義務。不能成功履行則可能被懷疑為不孕。因此，這50項研究主要通過自我報告確定是否不孕，而非通過醫學檢測的手段。調查的內容并不針對生理性因素，而是對生育結果產生影響的社會性因素。

3.1.3 自然的生育方式。男女雙方有生育的意愿，有1年以上正常的性生活，且未避孕,仍未能受孕者為不孕癥。顯然，正常的性生活就是在自然性交的情況下受孕。如果不能在自然的情況下通過正常的性生活進行生育，可能就會像妍女士和嘉女士，需要借助藥物治療恢復正常的生育功能，以求自然受孕。

中醫也看過，吃了沒多久，感覺沒用，就沒吃了。我們是中醫推薦來這邊做試管的。(妍女士)

我爸媽都不知道……我做試管都沒有跟我媽說，因為我媽心思細膩，我怕她擔心。我因為不知道試管是什么，就會感覺很嚴重。我不想讓別人知道我在做試管，我感覺很丟人。我跟娘家人都說我是人授，而不是試管，跟其他的一些朋友就說我在調理。跟最好閨蜜說我在做試管，但我感覺很丟人，我不希望別人知道。(嘉女士)

但是她們在發現藥物不能使她們恢復正常的生育力后，不得已采取非自然的方式生育，例如試管。從訪談看，試管生育給嘉女士帶來了很嚴重的焦慮。如果自然生育方式與非自然生育方式在文化上沒有差異，那么不孕癥還會被稱之為不孕癥嗎？

3.2 生育時間與診斷標準的耦合

不孕癥病程不同于其他疾病，不孕癥通常很難被發現，因此病程很難被確定。不孕癥病程是以婚姻中的性關系為起點，而不是以真實的第一次性關系為起點。如此，那不孕癥的診斷標準又是如何被確定的呢？高道利認為1-3年的初孕率已占絕大多數，分別為87.7%、94.6%及96.5%，2年初孕率已占絕大多數。3年初孕率僅上升1.9%，不必等3年而延誤治療的時機，他主張不孕癥診斷標準為2年[23]。楊艷青認為健康夫婦婚后有正常性生活而不避孕，3個月時的受孕率為57%，12個月時為85%，2年內可達90%以上，以1年為標準診斷可囊括大部分的不孕情況[16]。程怡民發現，新婚夫婦從結婚到首次妊娠的間隔時間有三種情況：①認為婚后1年內妊娠率可達80%-90%的研究者,則建議把不孕癥的標準定為1年；②認為婚后l年內妊娠率為65%,2年內為90%, 則建議把不孕癥的標準定為2年；③認為婚后1年內妊娠率為60%，2年內為80%,3年內為90%，5年內為95%,主張婚后2-5年不孕, 才稱為不孕癥[15]。在對不孕癥的其他主題的研究中，也有5年為限的標準。鄧桂英和王玲把不孕癥患者分為婚齡≤5年組和婚齡>5年組[24-25]。Dyer等對亞洲女性的調查指出,55.7%不孕癥就診時間為想懷孕而未能獲孕的2-5年內[26]。Dyer也以5年為最大限的標準，顯然1-5年的診斷標準存在于研究者心里。大部分人在婚后1-5年內完成了懷孕的目標，5年內懷孕可能首先是一個社會標準，然后才是一個醫學標準。訪談資料可以印證以上觀點。

李暉等發現不孕癥病程在1年以內的患者羞辱感發生率低于1年以上患者[27]。夫妻婚后1年以上未懷孕，會遭受來自社會的審視，迫使人們尋求醫學的解決方案。數據表明大部分人在婚后1-5年內完成了懷孕的目標，5年內懷孕可能首先是一個社會標準，然后才是一個醫學標準。無獨有偶，訪談資料可以印證以上觀點。

我們結婚就立馬著手準備生孩子的事情，結果搗鼓半年還沒有動靜，我爸媽就開始擔心是不是出什么問題了，就趕緊讓我們來醫院看看。(菲女士)

如果結婚了1年還沒有孩子，村里人就開始議論了，誰家的媳婦結婚1年多了，肚子怎么還沒有動靜呢。(渝女士)

13年結婚，前兩年都是在避孕。我覺得剛開始工作，2-3年不要孩子是可以的。我們還想好好過過二人世界，去外面看看世界，有了孩子可能就不那么方便。不過如果等到5年后，還沒有生孩子我們也會很著急。(錦女士)

本研究的50份數據中有13份是以2年為診斷標準，34份是1年；另有3份同時用1年和2年作為標準。從文獻分析的結果來看，越來越傾向用1年作為不孕癥的診斷標準。1年或2年的診斷標準強化生育時間的慣例，增強了人們對于生育的緊迫感，從而將生育行動時間提前。

3.3 分析僅針對已婚女性，與女性生育角色暗合

年齡是不孕的關鍵因素，與年齡相關是社會角色。50項研究中僅有1項以男性為樣本，有16項為已婚婦女。另外，有33項研究，雖抽樣為夫婦，但只以女性為分析對象。無論是婦女還是丈夫的因素，夫婦不孕的指針是婦女[5]。例如《重慶不育夫婦基本情況調查分析》則以已婚育齡婦女為分母, 不孕婦女為分子，計算患病率[28]。

以夫婦為樣本的33份數據可分為4類：①僅對女性年齡進行限定的有25份，換句話說，男性沒有明確的生育年齡限制；②將男性年齡和女性年齡予以區分的研究僅有6份，男性抽樣年齡為18-55歲；③有1份研究的是男性不孕，男性的年齡小于25歲或超過35歲；④有1份未交待抽樣年齡。顯然，這些研究主要考察女性年齡與不孕的關系，男性年齡沒有被重視。在生育問題上，女性的身體和年齡始終是醫學關注的焦點，女性是生育的履行者，醫學的目標則是幫助女性成功履行生育的義務。

社會觀點亦如此，如倩女士的遭遇，她的身體感受到更多的審視。

13年結婚，是我老公性功能障礙的原因導致我們一直無法生育。我們機關小集體的狀況就是人家都生兩個了，都是自然懷孕的，就連不想生的，還突然懷孕了。就我，年紀這么大了，還沒有小孩。是否他們眼里我就像怪物一樣？他們可以生兩個，而我就是生不出來。我也不可能跟人家解釋不是我的問題，是我老公的問題。那么人家就會問，你為什么會找一個有問題的老公呢？(倩女士)

3.4 以女性育齡為抽樣年齡

育齡亦是以生理屬性為基礎的概念。50項研究中女性年齡抽樣下限為15歲、18歲、19歲、20歲、21歲、22歲、23歲、25歲、27歲等；上限為40歲、44歲、45歲、48歲、49歲、57歲、58歲等；部分研究抽樣年齡沒有明確。

中國女性法定婚齡是20歲，但1997年全國人口與生殖健康調查顯示，28.68%的育齡婦女初婚年齡小于20歲；2001年全國計劃生育與生殖健康調查顯示，20.04%的育齡婦女初婚年齡小于20歲[29]。因此便有了抽樣年齡下限低于20歲的情況，主要有15歲、18歲、19歲。由于法律規定與不滿14歲的女性發生性關系都被視為強奸。若按婚后1-5年內懷孕的標準，20歲、21歲、22歲、23歲、25歲的年齡下限也不難被理解。WHO定義女性的育齡是15-49歲，中國計劃生育法承襲了這一標準。50份文獻中有40份將抽樣女性年齡放在15-49歲。

中國歷史上的人體發育觀認為“男子十六歲而精通，女子十四歲而經行”，由此，中國的早婚政策所規定的最低婚姻標準年齡，即男性大約為16歲、女性大約為14歲，初婚年齡男性以16-17歲居多，女性則為14-15歲。女性最低為13歲，最高為17歲；男性最低為15歲，最高為20歲。我國自西周以后，婚齡一直偏低，在婚齡上忽視自然的因素，重視社會的因素[30]。由此，生育年齡是一個價值判斷，是一種文化規范，而非僅取決于科學認識。關于生育年齡的觀念，是由小農生產形式、國家政治經濟的需求所決定的，并通過儒家倫理道德，宗法制度得以進一步地強化和確認。

雖然，我國現行法定結婚年齡為男性22歲，女性20歲，并不是醫學上所認定的最佳的生育年齡。既要考慮人體的身體發育情況, 又要考慮一個國家的歷史情況和人口政策，如果規定得太低,不利于男女雙方和子孫后代的健康；如果規定得太高, 又會違背青年的生理特點[31]。20歲左右的女性雖仍處于發育階段，但性腺和生殖器官已接近成熟。女性懷孕、分娩需要消耗大量的體力和營養，過早的生育還容易引起難產，對于產婦和新生兒的危險性較大；年齡越輕危險性越大。所以說過早生育既不利于女性的身心健康，也不利于下一代的成長，但在人們的觀念里還是傾向于早育。

很多女性認為，年齡是她們做出生育決策的重要因素，到了一定的年齡就應該去完成生育的事項，如果偏離了這個年齡慣例，又遇到了生育困難，這就成了一個大問題。在訪談的過程中，當被問到你為什么要孩子啊，有些女性就會毫不猶豫地作出以下回答。

結婚就打算要孩子的啊，如果年紀大了來做這個有點點困難，還是年輕好點。(薇女士)

女性年齡大了不好，懷孕就是個大問題，而且再等的話，也不知道能不能再懷，對自己身體也不好，對小孩子也不好。(慧女士)

4 結論

醫學技術通過滿足社會價值規范取得合法性，醫學通過集權化、判決、分配和宣布等，確保人們的身體行為在社會規范之內行事。因此，醫學標準的產生既要參考生物學的標準，也要參考社會規范的標準。顯然，國內30年不孕癥患病率研究深受合法生育角色、生育角色的目標、生育時間、女性生育角色、女性生育年齡、自然生育方式等生育慣例影響。生育慣例的概念是本研究的一項重要發現，本研究所探討的生育慣例的內涵及特征，也在田野觀察資料中和訪談資料中得到了進一步的印證，這些慣例貫徹在生育的實踐之中。如果不借助生育慣例概念，就很難理解不孕癥患病率研究數據為何無法呈現其發展趨勢。