我國長期護理保險15個試點城市籌資水平與滿足需求情況分析

周文靜，張 慧

中山大學公共衛生學院，廣東廣州，510080

21世紀以來，我國老齡化高速發展，老齡人口數量攀升，這使得與年齡相關疾病的患病率、發病率及失能風險急劇增長[1]。2020年，我國部分和完全失能老年人口達4000萬，約占老年人口的19.5%，其中完全失能人口約占老年人口的11.52%[2]。隨著醫療水平的提高和期望壽命的延長，老齡人口規模不斷擴大，老齡化程度不斷加深。預計到2050年，我國將有1.29億的失能老年人口，60歲以上老年失能人口將占老年人口的28.8%[3]。我國計劃生育政策導致的家庭規模縮小、大規模的城鄉遷移，加之女性外出務工率的增加，嚴重沖擊了傳統的家庭養老功能[4]，因此探索建立長期護理保險(以下簡稱“長護險”)制度顯得尤為重要。2016年，人力資源社會保障部辦公廳發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱“指導意見”)，規定承德市、長春市、齊齊哈爾市、上海市、南通市、蘇州市、寧波市、安慶市、上饒市、青島市、荊門市、廣州市、重慶市、成都市和石河子市作為長護險的第一批15個試點城市。經過4年探索，試點地區已取得初步成效。截至2019年底，長護險已有9815萬參保對象，累計110萬人從中受益[5]。2020年9月國家醫療保障局發布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，決定擴大試點范圍，因此總結第一批試點城市的籌資經驗對于后續試點工作的開展具有重大的指導意義。

長護險是指為因年老、疾病或傷殘等原因導致部分身體功能喪失而生活無法自理，需要入住護理機構或在家中接受他人長期照顧的被保險人按約定提供護理費用或護理服務的保險[6]。在我國，長護險作為一項社會保障制度，其本質是資金籌集和服務購買兩個環節[7]，因此籌集充裕的資金是提供能夠滿足需求的長期護理服務的前提。目前我國15個試點城市的籌資模式，可分為定額籌資、比例籌資和混合籌資3類[8-11]。國內關于長護險籌資的研究主要是梳理試點城市的籌資現狀，進行宏觀層面的定性分析以發現當前存在的問題并提出完善意見[12-13]。但是關于長護險籌資水平能否滿足需求的定量研究較少，因此本研究旨在研究長護險15個試點城市的籌資機制,估算籌資水平，比較按政策文件的個人籌資標準與可滿足需求的個人應籌資額，按政策文件的總籌資額與可滿足需求的總籌資額，探索籌資水平滿足需求的情況，為其可持續發展提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于試點城市政府發布的長護險政策文件和統計局公布的統計年鑒。由于我國開展長護險制度試點的“指導意見”于2016年發布，15個試點城市大部分選擇在2017年啟動，計算時選擇有效期覆蓋2017年的長護險政策文件，因此本研究的調查時間為2017年。同時，從該年統計年鑒中獲取計算所需的參保人數、財政支出和人均可支配收入等數據，大部分城市使用2017年統計年鑒，而重慶市2018年才開展試點故使用2018年統計年鑒，上饒市僅有2015年統計年鑒，故使用2015年統計年鑒。

1.2 研究方法

基于15個試點城市按政策文件的籌資標準，結合各市的統計年鑒數據，計算得到按政策文件的總籌資額。同時，本研究為探討試點城市重度失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理需求的滿足情況，基于胡宏偉等[14]的測算結果，即基金支付水平為70%，個人和政府負擔比在5∶5，個人繳費應占個人可支配收入的0.09%-0.26%，財政補貼應占財政支出的0.13%-0.37%，計算可滿足需求的個人應籌資額和總籌資額。本研究選擇的該測算結果引用率最高，是經過應用實踐的測算方案，最終選擇了該方法。具體計算如下：

按政策文件的個人籌資標準=政策文件中的個人繳費標準+醫保統籌基金人均劃轉費用；

可滿足需求的個人應籌資額=[可支配收入*0.09%，可支配收入*0.26%]；

按政策文件的總籌資額=按政策文件的個人可籌資額+按政策文件的其它可籌資額，其中按政策文件的個人可籌資額=按政策文件的個人籌資標準*參保人數，按政策文件的其它可籌資額=按政策文件的其它籌資標準*參保人數+其它(如福彩基金)；

可滿足需求的總籌資額=可滿足需求的個人總籌資額+可滿足需求的政府籌資額，其中可滿足需求的個人總籌資額=可滿足需求的個人應籌資額*參保人數，可滿足需求的政府籌資額=[財政支出*0.13%，財政支出*0.37%]。

2 結果

2.1 試點城市籌資政策

15個試點城市按籌資模式可歸為三類，一是定額籌資，即每人每年繳納固定金額，如安慶市、廣州市、南通市、寧波市、齊齊哈爾市、上饒市、重慶市和石河子市；二是比例籌資，是指以某一數值如人均可支配收入為基數按一定比例繳費，如承德市、荊門市以及蘇州市；三是混合籌資，不同醫保類型的參保人員籌資標準不同，如成都市、青島市、上海市、長春市。表1從每一籌資模式中各挑選兩個城市說明。

表1 三種籌資模式代表性城市的籌資政策

2.1.1 參保對象。長護險制度在實行初期主要依托基本醫療保險。參保對象按覆蓋基本醫療保險的人群可分為三種。一是僅覆蓋城鎮職工基本醫療保險參保人(以下簡稱職工)：安慶市、廣州市、寧波市、齊齊哈爾市、重慶市、承德市。二是城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險參保人(以下簡稱居民)：南通市、石河子市、長春市。三是城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人(以下簡稱居民)：上饒市、荊門市、蘇州市、成都市、青島市、上海市。

2.1.2 籌資渠道及標準。各試點城市的籌資渠道及標準存在較大差異。個別城市如廣州市、寧波市完全依賴于醫保統籌基金，安慶市、齊齊哈爾市、重慶市、青島市、長春市雖主要依賴于醫保統籌基金，但也有個人繳費或者財政補貼作為補充。南通市、石河子市、承德市、荊門市、蘇州市采取醫保基金劃轉、個人繳費、財政補貼相結合的方式。上饒市、成都市、上海市的長護險基金來源于醫保基金劃轉、單位繳費、個人繳費。

2.2 籌資水平估算結果

2.2.1 定額籌資模式。表2列出了三種籌資模式代表性城市的估算結果。針對職工，采取定額籌資模式的8個城市比較按政策文件的個人籌資標準(表2第①行)與可滿足需求的個人應籌資額(表2第②行)，結果顯示安慶市、廣州市、南通市、齊齊哈爾市和上饒市正好落在可滿足需求的個人應籌資額區間，而重慶市和石河子市雖能滿足需求，但個人籌資標準過高，分別是150元和180元每人每年，遠超過其各自可滿足需求的個人應籌資額27-77元和29-83元，約為上限的2倍多。對比按政策文件的總籌資額(表2第⑥行)和可滿足需求的總籌資額(表2第⑨行)，只有廣州市和重慶市的總籌資額能滿足需求，而安慶市、南通市、寧波市、齊齊哈爾市、上饒市和石河子市按政策文件的總籌資額均低于各自的可滿足需求的總籌資額。

針對居民，南通市、上饒市和石河子市覆蓋了居民參保對象，按政策文件的個人籌資標準南通市和上饒市落在可滿足需求的個人應籌資額，而石河子市過低，為24元每人每年，低于可滿足需求的個人應籌資額29-83元。南通市、上饒市和石河子市按政策文件的總籌資額均低于各自可滿足需求的總籌資額。

2.2.2 比例籌資模式。針對職工，采取比例籌資模式的承德市、荊門市和蘇州市，按政策文件的個人籌資標準分別是111元、55元、70元每人每年(表2第①行))，將其與各自估算獲得的可滿足需求的個人應籌資額(表2第②行)相比，發現這3個城市的個人籌資標準均可滿足需求，但承德市標準過高。另外，比較按政策文件的總籌資額(表2第⑥行)和可滿足需求的總籌資額(表2第⑨行)，這3個城市均能滿足需求。

針對居民，荊門市和蘇州市覆蓋了居民參保對象，其中荊門市職工和居民的籌資標準相同，因此其按政策文件的個人籌資標準和總籌資額均落在可滿足需求的籌資額區間。蘇州市居民按政策文件的個人籌資標準和總籌資額均可滿足需求。

2.2.3 混合籌資模式。針對職工，成都市、青島市、上海市和長春市按政策文件的個人籌資標準分別是81-405元、117元、78元、66-332元每人每年(表2第①行)，將與可滿足需求的個人應籌資額(表2第②行)對比，發現這4個城市的個人籌資標準均落在可滿足需求的個人應籌資額區間。對比這4個城市按政策文件的總籌資額(表2第⑥行)和可滿足需求的總籌資額(表2第⑨行)，其按政策文件的總籌資額均可滿足需求，但上海市偏高，為850793萬元，超出可滿足需求的總籌資額上限。

表2 三種籌資模式下代表性城市的籌資水平估算結果

針對居民，4個城市均覆蓋，青島市，上海市和長春市居民按政策文件的個人籌資標準均在其可滿足需求的個人應籌資額區間，而成都市按政策文件的個人籌資標準為25元每人每年，比可滿足需求的個人應籌資額最低值32元低。就總籌資額來說，只有青島市和上海市按政策文件的總籌資額可滿足需求，其余兩城市成都和長春按政策文件的總籌資額低于可滿足需求的總籌資額。

2.3 三種籌資模式評價

從8個維度對不同籌資模式進行比較，發現定額籌資在可操作性、基金管理、穩定性、可推廣性方面表現較好，而在靈活性、社會互助共濟性及建立統一制度方面有較大缺陷，比例籌資剛好彌補這一缺陷但可操作性差且基金管理復雜，受其他因素影響較大，具有不穩定性。混合籌資作為兩種模式的結合，兼具其優點，在各個維度均表現良好。因此混合籌資模式表現更優，與估算結果一致。見表3。

表3 三種籌資模式的評價

3 討論

3.1 籌資渠道單一，過于依賴醫保基金

雖然15個城市在試點階段建立了長護險多渠道籌資機制，但資金仍主要依賴基本醫療保險統籌基金，部分地區如安慶市和齊齊哈爾市，醫保基金劃轉費用達總籌資額的60%，而廣州市、寧波市則完全依靠醫保基金，這在很大程度上弱化了長護險的獨立性和穩定性。隨著我國老齡化的進一步加劇，醫保基金的赤字風險持續增加，據估計到2024年我國醫保基金赤字將超7000億元[15]。此外，長護險參保人數、籌資標準和給付標準不斷增加，服務內容不斷豐富[16]，這將使長護險的總費用攀升[11]，我國長期護理需求增速將遠超西方國家[17]，因此過度依賴醫保基金撥付的長護險制度顯然是不可持續的。

3.2 三種籌資模式中，混合籌資更為合理

無論采取何種籌資模式，籌資水平的差異仍然存在，本研究發現采用定額籌資的城市更明顯[18]，如石河子市(180元每人每年)和安慶市(30元每人每年)其按政策文件的個人籌資標準就相差了6倍。雖然各市籌資標準受經濟發展狀況等因素影響，但差距過大會使長護險制度結構碎片化，不利于今后建立統一方案[19]。

目前15個試點城市中超半數采取定額籌資，這可能是因為其計算簡便，易于實施，但它也存在一些缺點，如靈活性差需要經常調整[20]，較難將資源利用效率最大化[12]。采取比例籌資的承德、荊門等城市，在籌資中納入經濟發展情況更能體現互助共濟，但計算復雜且受收入情況等基數變動的影響穩定性差[21]。而混合籌資不同參保群體的籌資模式和標準不同，職工以收入狀況為基數按比例繳費，居民則按固定數額繳費，這不僅使得個人籌資能力利用率最大化[22]，還能保證籌資的穩定性[8]。雖然各籌資模式均存在一定的不足，但混合籌資更為合理，這與之前研究結論一致[8-10]。

3.3 城鎮職工和城鄉(鎮)居民籌資水平滿足需求的情況有差異，但籌資水平普遍偏低

就職工來說按政策文件的個人籌資標準均可滿足需求，大部分試點城市的個人籌資責任分配適當，但仍有少數城市個人籌資標準過高個人負擔過重，所以各地應綜合考慮各項因素如居民收入水平、經濟發展狀況以及長期護理成本[13]，在不給個人增負的前提下制定合理的個人籌資標準。從總籌資額來看，有少部分城市存在低于可滿足需求的情況，這主要是由于未強調政府財政和單位繳費的責任，這兩者的責任缺位將阻礙長護險資金的正常運轉[13]。

對于居民，有2個城市按政策文件的個人籌資標準低于可滿足需求的個人應籌資額下限，而超過半數的城市按政策文件的總籌資額均無法滿足需求。居民個人籌資責任明顯較職工參保人輕，這可能是受城鄉二元制影響所致[13]。另外居民在實行初期個人繳費數額低，提出個人繳費僅為強化城鄉(鎮)參保對象的繳費意識以及提高對長護險的知曉率[12]。而居民的籌資總額均處于較低水平，即使是那些可滿足需求的城市，其按政策文件的總籌資額也處于可滿足需求的下限附近。職工與居民的差距會加重城鄉差距，不利于社會公平[22]。我國長護險籌資水平較低，且以居民參保人更加突出，不符合未來我國人口及長期護理需求的發展趨勢。

4 建議

4.1 拓寬籌資渠道，采取籌資鼓勵措施

長護險作為一種社會保險，多元籌資渠道是其發揮“大數法則”保險功能的基礎[23]，因此政府、個人和企業均應發揮籌資力量。今后應不斷拓寬籌資渠道，鼓勵社會捐助發揮福利基金的作用，逐步實現多渠道籌資，最終擺脫對基本醫療保險的依賴，建立起獨立的長護險籌資機制，這是各國實踐后的共識，也是我國長護險制度的發展趨勢[10]。

4.2 在籌資模式的選擇上，選擇混合籌資模式更合理

后續建立長護險制度的城市，優先選擇混合籌資模式。該籌資模式參照原有醫療保險不同參保對象的籌資習慣，不僅易于操作，而且便于推廣。此外，該模式結合了定額籌資和比例籌資模式，兼顧了兩者的優點又彌補了兩者的不足，具有較好的穩定性和靈活性，是一種可以適應我國未來經濟發展速度、人口結構變化和長期護理服務供需變化的籌資模式。

4.3 逐步提高籌資水平，縮小城鎮職工和城鄉居民參保人籌資水平的差距

各試點城市定期核查籌資水平滿足需求的情況，建立動態調整機制，科學厘定各籌資主體的籌資標準，使總籌資額既能滿足現有的長期護理需求又能避免資金浪費。目前，部分籌資額未能滿足需求的城市已根據其長護險籌資情況進行了相應調整，或納入原有缺失的籌資主體或提高參保對象的籌資標準，應逐步縮小職工與居民參保人籌資水平的差距，避免城鄉制度割裂。