健康保險發展現狀及問題研究

王攀峰

近年來，人們的健康意識和理念不斷提升，健康保險作為國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，在醫療體系中發揮著重要的作用。2020年，中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》強調要“加快發展商業健康保險”，未來健康保險行業將會是保險行業發展新動力。本文以中國銀行保險監督管理委員會保險業經營情況數據為依據，旨在通過對我國健康險發展現狀和山西朔州健康險發展概況的分析，探索影響健康險發展的因素、健康險發展面臨的困難以及健康險發展的制約因素，提出推動健康險發展的對策建議。

一、健康險發展現狀

（一）我國健康險發展現狀

1.健康險規模逐年增長成為行業發展新動力。近五年來，隨著國民生活水平的不斷提高，大病醫療費用的壓力加大，人民的健康意識不斷增強，對健康險的需求日漸強烈。根據中國銀行保險監督管理委員會數據統計，我國健康險近五年的保費收入規模呈逐年增長態勢，從2015年2410.47億元增至2019年7066億元，增幅近3倍，增速遠超人身險其他險種，如表1所示。

3.客戶認可度逐年提升，但發展水平仍顯滯后。近年來，隨著保險監管趨緊，保險逐步回歸本源，保險保障性不斷提高，保險服務及專業性顯著增強，保險理賠質量明顯提升。另外，隨著業務人員素質的提高，保險產品宣傳方式相對合理，過度營銷逐步規范，客戶認可度也逐年提升。2019年，我國健康險在整個保險市場中占比16.57%，而2016年德國、美國健康險占比已達32.26%和26.88%。2019年，我國健康保險密度為504元/人，同比上升了114元/人，健康保險深度為0.7%，同比上升了0.1個百分點。而與我國醫療體制相近的德國，2016年其健康險密度和深度已分別達到3538.50元/人和4.68%，可見我國健康險市場發展仍有很大空間。

（二）朔州市健康險發展概況

1.健康險保費規模呈上升趨勢，增長速度明顯。近年來，在市場需求和政策利好的雙重推動下，朔州市保險機構健康險保費收入逐年上升，從2016年12128.89萬元增長至2019年40446.04萬元，4年間增長了233.47%。同時，健康險占人身險保費收入比例逐年增長，從2016年至2019年，占比分別為10.81%、11.48%、19.86%、25.97%，4年間增長了15.16個百分點，增速明顯，如圖1所示。

?2.市場主體較為集中，競爭依然存在。朔州市開展健康保險業務的保險公司共14家，8家人身險公司，6家財產險公司，業務以人身險公司為主導，市場份額占比達77%。中國人壽、太平洋人壽、太平人壽、人保財險4家公司市場份額占比高達79%，中小保險機構市場發展較難。

3.健康險發展相對落后，發展潛力較大。2019年，朔州市健康險保險密度和保險深度分別為227.22元/人和0.38%，明顯低于全國水平。但朔州市健康保險密度和保險深度逐年上升，保險密度從2016年68.6元/人增長至2019年227.22元/人，保險深度從2016年0.13%增長至2019年0.38%，增速較快，發展潛力較大。

二、影響健康險發展的因素

縱觀全國健康險的發展現狀，并結合本轄區健康險發展特征來分析，影響健康險發展的因素主要有經濟發展水平、政策引導、大病疾病率等。

（一）經濟發展水平

2008年金融危機后，我國經濟進入快速增長階段，國內生產總值保持穩步增長水平，人民生活水平和收入水平大幅度提升，近五年國內城鄉居民可支配收入增速超過GDP增速，2019年超過三萬元。經濟的快速發展，居民收入的增加，為健康險發展提供了良好的宏觀環境，增加了居民購買保險的意愿，推動了健康保險的發展。

（二）政策引導

2014年，在全球保險業實現復蘇的大背景下，國務院印發《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》和《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》，促使健康保險駛入加速發展的快車道，隨后出現健康保險的跨越式發展。2019年，中國銀行保險監督管理委員會重新修訂《健康保險管理辦法》，更加突出健康保險的保險屬性，為健康保險重點領域指明了方向、明確了完善路徑，適應健康保險經營和監管的新形勢和新要求，為有效推動和規范健康保險的發展，促進健康中國戰略的實施提供了保障依據。

（三）疾病率和醫療費用

近年來，隨著人們生活方式的改變，人口老齡化以及自然環境的變化，疾病大病的高發風險已經對人民的健康產生了巨大的威脅。同時，重大疾病昂貴的醫療費用同樣給病患家庭帶來沉重的負擔。而健康保險作為治療大病疾病的轉嫁渠道，得到了大眾的有力推崇。

三、健康險發展面臨的問題和制約因素

（一）民眾對健康險的認知不足

隨著居民生活水平的提高，居民對健康的管理意識明顯增強，但大多數僅限于傳統的體檢、鍛煉和養身方面，對保險的認知不足，并未把健康和保險聯系起來，風險意識滯后，保險觀念淡薄。目前，健康保險的受益人群主要是中老年人，這一人群的經濟實力較強，但受傳統存錢養老看病的觀念束縛，短時間內讓他們接受通過保險轉移風險相當困難。根據對朔州市轄內購買健康保險的人群調查發現，30—50歲的中青年購買人群占80%，老年人購買人群占比較低。

（二）健康險產品更新緩慢創新不足

健康險在我國起步較晚，產品更新緩慢。一方面由于缺乏數據支撐，產品創新受阻。健康險最重要的專業能力是產品精算定價和風險管控能力，這需要以大量的健康醫療數據為基礎，如疾病發生數據、醫療費用數據等，但目前數據的來源主要集中在公立醫院，而商業健康險公司自身理賠經驗數據與醫院醫療數據之間缺乏有效連接和整合，影響健康險產品的創新，造成產品同質化嚴重;另一方面由于市場創新動力不足。健康險品種少，產品不能真正覆蓋各年齡段需要，客戶選擇范圍較窄，市場發展推動力不足。

（三）健康險的信息滯后

一是帶病投保難管控。與壽險保壽命不同，健康保險保身體健康狀況，風險發生率較高，而且變化較快，由于保險機構獲取健康信息渠道有限，出現帶病投保的道德風險一旦發生理賠就容易陷入糾紛。二是信息不對。健康保險的理賠依據通常由第三方醫療服務機構提供，在保險機構和醫療機構信息不對稱的情況下，保險機構很難監控到譬如醫療過度消費、過度供給等行為給健康保險帶來的經營風險。

（四）傳統健康險銷售成本高且不夠靈活

近年來，互聯網保險快速發展，加之保險繳費方式靈活，有月繳及年繳兩種方式，成為被消費者接受度很高的保險銷售渠道。而傳統保險公司銷售，目前繳費方式大多數僅支持年繳，不能緩解投保人繳費壓力。同時，傳統健康保險的出險、審核和賠付程序基本依靠人工操作，客服受理、上門收單據、錄入單據、審核單據等諸多操作都是人工完成，但人工成本高，服務費用高，導致健康保險盈利能力低。

四、健康險發展解決對策

（一）提高民眾對健康險的認知

一是加大政策宣傳力度，通過國家出臺相關政策做好上層引導工作，多渠道多方式普及健康保險類知識，提升公眾對健康保險的認同度，擴大健康保險的影響面;二是提升保險服務質量，創新對客戶的保障和服務，從事后理賠擴展到事前預防，樹立良好的公眾形象，努力做到基本醫療保險的強有力補充。

（二）加強健康險從業人才的培養

一是加強健康保險專業人才的培養。健康保險涉及的領域較廣，其發展需要大量的復合型人才作支撐，國家應積極培養保險與醫學、法律、管理等多方面結合的人才，適應健康保險發展的步伐;二是加強健康保險銷售人才的培養。產品銷售作為健康保險發展的終端，其銷售的規范性和嚴謹性直接影響健康保險市場的發展，因此專業素質高的銷售人員直接決定著產品的有效推廣和保險的服務滿意度。

（三）加強健康險的研發與創新

保險機構應積極主動對接醫療機構、基本醫保部門，盡早實現信息數據共享，通過數據支撐提升產品研發能力，根據不同的人群設計不同的產品，進一步擴展健康保險的可保人群和可保范圍，使更多的人群享受到優質的健康管理服務和健康保障。另外，保險機構應進一步完善保險保障內容，創新特色險種，開發康復、護理、養老等服務保障性產品，助力實現“健康中國2030”規劃發展。

（四）加大保險機構與醫療機構的融合

新修訂的《健康保險管理辦法》鼓勵保險公司采用大數據等新技術提升風險管理水平。建議保險機構與醫療機構建立“風險共擔、利益共享”機制，保險機構可以通過投資醫療機構、建立合作醫院大數據信息共享平臺、構建疾病發生數據和醫療費用數據庫、醫療機構直接結算等方式，強化與醫療機構之間的關聯。從而建立投保人和醫療機構之間的有效制衡機制，強化風險管理效率，有效控制經營風險。

新冠肺炎疫情的暴發短時間內對保險業的線下展業、人員培訓、核保理賠等工作均有不同程度的影響，倒逼傳統保險行業轉型升級，線上保險業務市場得到有效拓展。建議保險機構：一是繼續加大與互聯網企業合作，引入醫學健康知識性人才，聯動創新，提高公司技術投資，拓寬保障覆蓋面。加強與線上健康管理公司合作，推出高質量的健康管理項目，幫助客戶準確定位自己的健康狀況，培養潛在的投保客戶。二是積極與第三方網絡平臺合作，將保險機構的APP嵌入第三方平臺，實現平臺的自動轉接，利用其龐大的用戶群體以及便捷的支付方式，開展宣傳、科普工作，彌補保險機構自營平臺流量低、線下展業成本高的弊端。

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作者單位：中國人民銀行朔州市中心支行