基于量化評(píng)估策略下的身體約束干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)病房意識(shí)障礙病人中的應(yīng)用

徐 妍，王美琪，贠艷紅

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 024000

身體約束是利用物理或機(jī)械設(shè)備（材料或工具）限制病人活動(dòng)、預(yù)防非計(jì)劃拔管等風(fēng)險(xiǎn)事件的一項(xiàng)保護(hù)性措施[1]。但身體約束也是有違醫(yī)學(xué)倫理、誘發(fā)病人應(yīng)激性心理傷害、增加約束相關(guān)并發(fā)癥的主要原因[2]。“身體約束縮減行動(dòng)”已成為各國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）管理指南[3-4]的重要內(nèi)容。國(guó)外已有規(guī)范醫(yī)護(hù)人員約束行為、促進(jìn)最小約束化的相關(guān)指南和法律[5]，我國(guó)目前尚無規(guī)范化的身體約束評(píng)估工具，臨床多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估進(jìn)行身體約束管理。約束決策輪及等級(jí)評(píng)估[6]、干擾治療計(jì)劃[7]是指導(dǎo)ICU 身體約束管理的主要理論基礎(chǔ)。本研究以此為背景，通過構(gòu)建ICU 病人身體約束評(píng)估量表，探討基于量化評(píng)估策略下的身體約束干預(yù)對(duì)護(hù)士身體約束行為及病人身體約束縮減行動(dòng)效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，采用樣本估算公式：n1＝n2＝2×（p—）×（q—）(Zα＋Zβ)2/(p1－p2)2，Zα＝1.96，Zβ＝1.28；p1為預(yù)調(diào)查身體約束率71%，p2為干預(yù)組預(yù)計(jì)身體約束率51%。p—為p1、p2的均值0.61，q—為（1—p1）、（1—p2）的均值0.39。考慮到真實(shí)參數(shù)與估算之間的偏差，增加15%～20%富余量，以增加統(tǒng)計(jì)推斷的可靠性。共納入2019 年3 月—2020年7 月收治的ICU 意識(shí)障礙病人193 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情危重需入住ICU 治療者；年齡＞18 歲；留置管道1 種及以上，且留置時(shí)間＞24 h 者；意識(shí)模糊、伴有躁動(dòng)或意識(shí)清醒但不配合治療者；情緒不穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史者；有自殺傾向者。采用分層隨機(jī)法分為干預(yù)組97 例、對(duì)照組96 例。兩組病人一般資料比較見表1。同期選擇干預(yù)組、對(duì)照組ICU 護(hù)士各63 人為調(diào)查對(duì)象，兩組護(hù)士性別、年齡、文化程度、職稱、ICU 工作年限等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組ICU 意識(shí)障礙病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 參照臨床護(hù)理規(guī)范《約束護(hù)理單》[8]，給予病人基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的身體約束適用性評(píng)估管理干預(yù)。①綜合觀察病人意識(shí)水平、病情嚴(yán)重程度、軀體受限范圍、皮膚狀況，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)，對(duì)認(rèn)為需要實(shí)施約束病人進(jìn)行身體約束。②約束前向病人及家屬解釋身體約束的目的與方法、可能出現(xiàn)的約束相關(guān)并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，提醒病人及家屬不要擅自解除約束，并簽署身體約束知情同意書。③為病人選擇適宜的約束工具，檢查約束松緊度（約束度內(nèi)側(cè)與皮膚間有1 指或2 指間隙）。④約束期間每2 h 放松1 次（每次5 min），觀察約束部位血液循環(huán)情況，如出現(xiàn)紅腫、破潰，及時(shí)更換約束部位。如出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺等癥狀，立即解除約束限制。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 身體約束管理干預(yù) 采用基于量化評(píng)估策略的身體約束管理干預(yù)。①組建身體約束干預(yù)小組：包括主治醫(yī)師2 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名、專科護(hù)士10 名。根據(jù)Hurlock-Chorostecki 等[6]約束決策輪、中華護(hù)理學(xué)會(huì)《T/CNAS04—2019 住院患者身體約束護(hù)理》[9]、Vance[7]干擾治療計(jì)劃等理論要求，查詢國(guó)內(nèi)外知名數(shù)據(jù)庫（如知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed 等），搜集經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的ICU 身體約束證據(jù)，采用德爾菲法編制ICU病人身體約束評(píng)估量表，包括攻擊風(fēng)險(xiǎn)（鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為）、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)（活動(dòng)能力、特殊藥物數(shù)量）、管道危險(xiǎn)度（管道高危程度、管道數(shù)目）3 個(gè)維度共8 個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～3 分，總分0～24分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果給予不約束（總分＜14分）、選擇性替代性措施（總分14～19 分）、使用身體約束（總分＞19 分）。量表通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)Cronbach's α系數(shù)為0.892。見表2。

表2 ICU 病人身體約束評(píng)估量表

1.2.2.2 護(hù)士身體約束知識(shí)及技能培訓(xùn) 組織ICU 專科護(hù)士進(jìn)行身體約束管理專項(xiàng)培訓(xùn)，以ICU 病人身體約束評(píng)估量表為基礎(chǔ)，內(nèi)容涵蓋身體約束相關(guān)理論、約束評(píng)估3 個(gè)維度（攻擊風(fēng)險(xiǎn)、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、管道危險(xiǎn)程度）相關(guān)評(píng)估工具、約束相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防等。培訓(xùn)方式采用專題講座、案例演示、情景模擬等方法，培訓(xùn)時(shí)間共10 個(gè)學(xué)時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后組織理論及操作技能考試（滿分100 分），考評(píng)合格后（理論成績(jī)、操作技能成績(jī)＞90 分）方可參與ICU 意識(shí)障礙病人身體約束管理。

1.2.2.3 病人身體約束管理 ①病人狀態(tài)趨于穩(wěn)定后，使用ICU 病人身體約束評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定不約束、選擇替代措施、使用身體約束；②加強(qiáng)約束干預(yù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，不約束者24 h 評(píng)估1 次，選擇性替代約束者8 h 評(píng)估1 次，使用身體約束者2 h 評(píng)估1 次；③將每次評(píng)估結(jié)果詳細(xì)記錄在評(píng)估量表中，評(píng)估護(hù)士簽名（量表懸掛于病人床尾），交接班時(shí)反復(fù)交代確認(rèn)。

1.2.2.4 質(zhì)量控制 ①制作統(tǒng)一的ICU 病人身體約束評(píng)估量表，包括評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估時(shí)間、評(píng)估結(jié)果、是否約束、責(zé)任人等，并制成紙質(zhì)版與電子版，要求專科護(hù)士同時(shí)輸入，以構(gòu)建ICU 病人身體約束信息追蹤系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。②利用微信公眾號(hào)、晨會(huì)（情景模擬）、每月常規(guī)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式，加強(qiáng)對(duì)ICU 專科護(hù)士身體約束知識(shí)及行為培訓(xùn)。利用科普小冊(cè)子、護(hù)士講解等形式，對(duì)病人及家屬進(jìn)行身體約束教育，重點(diǎn)關(guān)注過度約束的危險(xiǎn)、約束不及時(shí)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。③強(qiáng)化醫(yī)生、護(hù)士和病人三方溝通，提高約束醫(yī)囑正確執(zhí)行率，減少身體約束相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) ①護(hù)士身體約束知識(shí)、約束行為：參照夏春紅等[13-14]文獻(xiàn)資料編制ICU 護(hù)士身體約束知識(shí)調(diào)查問卷、ICU 護(hù)士身體約束行為調(diào)查問卷，約束知識(shí)包括身體約束適用性知識(shí)（4 個(gè)條目）、身體約束護(hù)理知識(shí)（6 個(gè)條目）、身體約束影響知識(shí)（6 個(gè)條目）3 個(gè)維度共16 個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”“否”“不確定”回答，“否”“不確定”計(jì)分0 分，“是”計(jì)1 分。身體約束行為包括身體約束評(píng)估行為（4 個(gè)條目）、身體約束護(hù)理行為（9 個(gè)條目）、身體約束解除行為（2 個(gè)條目）3 個(gè)維度共15 條目，每個(gè)條目采用1～5 分評(píng)分。分值越高，身體約束知識(shí)、身體行為越好。護(hù)士身體約束知識(shí)、約束行為量表經(jīng)3 名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家3 次校正，經(jīng)預(yù)調(diào)查檢驗(yàn)Cronbach's α 系數(shù)分別為0.865，0.953。②約束情況：包括身體約束率、約束時(shí)間、非計(jì)劃拔管、約束相關(guān)并發(fā)癥。約束相關(guān)并發(fā)癥包括約束部位皮膚受損、肢體腫脹、肢體未處于功能位等。③病人家屬滿意度：參照陳巧玲等[15]文獻(xiàn)資料編制ICU 病人身體約束家屬滿意度調(diào)查問卷，包括約束必要性評(píng)估、約束計(jì)劃合理性、履行知情同意情況、約束工具選擇、約束技巧與應(yīng)用、約束期間觀察、解除約束時(shí)機(jī)把握、約束并發(fā)癥、約束期間心理護(hù)理、約束期間人文關(guān)懷等10 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分1～10 分，滿分100 分。分為非常滿意（總分＞85 分）、滿意（總分60～85 分）、不滿意（總分＜60 分）。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.935，本研究中Cronbach's α 系數(shù)為0.921。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 20.0 軟件，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士身體約束知識(shí)比較 管理前，兩組ICU護(hù)士身體約束適用性、護(hù)理、影響知識(shí)等評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，兩組ICU 護(hù)士身體約束適應(yīng)性知識(shí)評(píng)分均高于同組管理前（P＜0.05），干預(yù)組ICU 護(hù)士身體約束適應(yīng)性、護(hù)理、影響知識(shí)維度得分及總分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ICU 護(hù)士身體約束干預(yù)前后身體約束知識(shí)評(píng)分比較（x±s）單位：分

2.2 兩組護(hù)士身體約束行為比較 管理前，兩組ICU護(hù)士身體約束評(píng)估行為、護(hù)理行為、解除行為、總分評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，兩組ICU 護(hù)士身體約束評(píng)估行為護(hù)理行為、解除行為、總分評(píng)分高于同組管理前（P＜0.05），且干預(yù)組ICU 護(hù)士身體約束評(píng)估行為、約束護(hù)理行為、約束解除行為、身體約束行為總分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組ICU 護(hù)士身體約束干預(yù)前后身體約束行為評(píng)分比較（x±s）單位：分

2.3 兩組病人約束情況比較 干預(yù)組ICU 意識(shí)障礙病人身體約束率、約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，約束時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組ICU 意識(shí)障礙病人非計(jì)劃拔管率比較（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組ICU 意識(shí)障礙病人身體約束相關(guān)情況比較

2.4 兩組病人家屬滿意度比較 干預(yù)組家屬滿意度為93.81%（91/97），高于對(duì)照組83.33%（80/96），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.248，P＜0.05）。

3 討論

3.1 建立ICU 身體約束量化評(píng)估方案的重要性 我國(guó)ICU 病人身體約束率約為50%[16]，ICU 意識(shí)障礙病人身體約束率高達(dá)70%以上[17]。身體約束是預(yù)防病人非計(jì)劃性拔管、跌倒或墜床、自我傷害等危險(xiǎn)事件的有效措施，但過度約束也會(huì)對(duì)病人生理、心理、社會(huì)等產(chǎn)生負(fù)面影響[18]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，身體約束為非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，約有40%的非計(jì)劃拔管率源于身體約束病人，身體約束甚至有導(dǎo)致病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。在經(jīng)過大量循證護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)上，不同指南均提出“身體約束縮減行動(dòng)”[21-22]。而且“身體約束縮減行動(dòng)”之規(guī)范化身體約束管理，在緩解病人身體約束痛苦體驗(yàn)的同時(shí)，也不會(huì)增加非計(jì)劃拔管發(fā)生率[23-24]。

3.2 基于量化評(píng)估策略的身體約束干預(yù)能夠規(guī)范護(hù)士身體約束行為 我國(guó)臨床護(hù)理規(guī)范《約束護(hù)理單》《T/CNAS04—2019 住院患者身體約束護(hù)理》中，多為一些非量化的身體約束管理制度、流程，難以有效指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行身體約束管理。護(hù)士多根據(jù)自身知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估判斷，存在較大的主觀性。同時(shí)因護(hù)理資源的相對(duì)匱乏、身體約束知識(shí)儲(chǔ)備不足，為避免非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，常會(huì)過度使用身體約束[25]。鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)程度、疼痛是判斷ICU 病人攻擊行為的有效指標(biāo)，高危管道（如動(dòng)脈置管、氣管插管）、特殊藥物（如抗心律失常藥物）的使用是增加ICU 病人跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)的主要因素[26]。采用循證醫(yī)學(xué)、德爾菲法構(gòu)建一個(gè)涵蓋攻擊風(fēng)險(xiǎn)、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人身體約束評(píng)估量表，有助于對(duì)護(hù)士進(jìn)行身體約束管理專業(yè)培訓(xùn)、流程化管理、信息化追蹤，能夠提高護(hù)士身體約束知識(shí)水平，規(guī)范其身體約束行為。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)士身體約束知識(shí)（約束適應(yīng)性、約束護(hù)理知識(shí)、約束影響知識(shí)）、身體約束行為（評(píng)估行為、護(hù)理行為、解除行為）評(píng)分均高于對(duì)照組，許妮娜等[23]、Farina-Lopez 等[27]也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

3.3 基于量化評(píng)估策略的身體評(píng)估能夠降低身體約束率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 ICU 病人身體約束評(píng)估量表8 個(gè)條目選擇原則為“預(yù)防非計(jì)劃拔管、跌倒與墜床、傷害行為”，根據(jù)量化評(píng)估分值確定約束等級(jí)，最直接的效果是保證護(hù)士實(shí)施身體約束的“可操作性”。量表?xiàng)l目相對(duì)較少，評(píng)估時(shí)間短（2～4 min），量化指標(biāo)的界定可彌補(bǔ)低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，保證實(shí)施身體約束的準(zhǔn)確性。動(dòng)態(tài)評(píng)估也是暢通護(hù)患關(guān)系、調(diào)整約束等級(jí)、處理約束部位皮膚異常情況的重要措施。崔念奇等[28]研究認(rèn)為，護(hù)患身體約束的垂直溝通也能建立良好的治療性關(guān)系，可預(yù)防病人躁動(dòng)及侵略性行為。余明迪等[29]研究報(bào)道，基于量化評(píng)估策略的身體約束干預(yù)能夠降低ICU 病人（110 例）身體約束率，縮短約束時(shí)間，防控非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)，這也是干預(yù)組病人家屬滿意度高于對(duì)照組的主要原因。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，基于量化評(píng)估策略的身體約束干預(yù)應(yīng)用于ICU 意識(shí)障礙病人中，能夠提高護(hù)士身體約束知識(shí)水平，規(guī)范其身體約束行為，對(duì)于降低病人身體約束率、減少身體約束相關(guān)并發(fā)癥、維系良好的護(hù)患關(guān)系，有著積極的應(yīng)用價(jià)值。需要指出的是，本研究的ICU 病人身體約束評(píng)估量表主要基于病人安全目標(biāo)角度制定，尚未納入護(hù)士身體約束行為。護(hù)士是病人“身體約束縮減行動(dòng)”的直接實(shí)施者，如何從護(hù)士身體約束行為、病人身體約束安全兩方面綜合考量，完善ICU病人身體約束評(píng)估方案，仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的課題。