自然照護理念的體位管理技術研究進展

賀佳雙，焦改梅

內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古 010050

中國老年人口所占比例和絕對數量在急劇增加，人口老齡化的進程明顯快于其他中低收入和高收入國家[1]。2018 年國家統計局發布的數據顯示，我國60 歲及以上老年人口已達到2.41 億人，占總人口的17.3%[2]。預測到2050 年，60 歲及以上人口占總人口比例超過25.0%，我國將邁入高齡老齡化國家行列[3]。伴隨著人口老齡化，與之相關的機體能力退化、軀體活動受限、壓力性損傷等問題日漸凸顯[4-6]。而衛生保健工作者是國際上骨骼肌肉疾病發病率最高的人群之一[7]，在醫療機構中護理人員職業下腰痛的發生概率很高[8-9]。由于老年人口激增，老年護理服務需求增大，老年人相關護理工作者的骨骼肌肉傷害風險進一步增加。因此，需要改變安全文化觀念，引入一種新的預防模型，以尋求拓展更優化的兼顧照顧者與被照顧者的體位管理技術。

1 自然照護理念的概念、起源與發展

1.1 自然照護理念的概念 自然照護理念是讓被護理方及護理方都能夠感到安全安心的、不抱起、不抬起、不拖拽的護理方法。安全安心的看護護理是不使用對身體錯誤的護理方式，且根據病人的狀態合理有效地配合使用輔助用具，自然照護的目的并非是使用輔助用具，最終目的是能夠保證雙方（護理人員和病人）的健康生活[10]。

1.2 自然照護理念的起源與發展 在美國的一項調查研究中，肌肉骨骼疾?。╩usculoskeletal disorders，MSD）困擾著護理工作人員，其中65%人員表明整個人生歷程中都伴隨有下腰痛[11]。醫療保健工作者職業相關的骨骼肌肉疾病逐漸被重視，英格蘭和澳大利亞分別從1996 年和1998 年開始實行“NO LIFT/NO LIFTING”護理政策，用于預防護理人員腰痛的政策[12-13]，即最早的自然照護理念。2005 年，美國得克薩斯州通過安全處理病人的第一部法律，該法律要求制定政策，以識別、評估、開發、控制與病人舉重、轉移、重新安置和移動有關的對病人和護士造成傷害風險的方法[14]。2013 年，日本人口中65 歲以上老年人口比例達到25%，日本成為全球老年社會的領跑者[15]。人口老齡化促使日本政府對老年護理結構做出應對，建立“基于社區的綜合護理系統”[16]，倡導“重照護輕醫療”的養老理念，推動老年照護模式的轉變。2015 年下元佳子將“不托起、不抱起”理念引入日本，創立自然照護協會提出自然照護（nature care）理念，致力于“創造自然舒適的護理環境，提供自然舒適的護理技術支持”，開展以被照顧者為中心的照護，引導生活中的進餐、移動、排泄、入浴等日?；顒?，通過姿勢動作的援助，順應人體活動的自然規律提供照顧，同時保護照護者[10]。2018 年我國廣東東莞大郎醫院聘請日本下元佳子、加賀野井兩位老師進行實地現場授課，舉辦多次自然照護理念的體位管理技術培訓班，先后培養眾多傳播者[17]。同時，全國多家醫院積極開展自然照護理念的體位管理技術[18-19]，以期通過技術的實施降低臨床病人壓力性損傷發病率，減輕病人定位時的疼痛，增加舒適度，保護照護者的身體。

2 自然照護理念的體位管理技術中姿勢動作的基礎認知

人體是不斷運動的，一個正常機能的人在睡眠中會不自主地調整姿勢，以達到身體舒適。當一個人在看一場電影時，他不會關注自己在電影院進行過幾次坐姿的調整。這在普遍生活中并不會引起注意。人體為保持穩定，通常需要支撐和移動。當病人平臥時，身體支撐部位為枕后、背部、臀部、大腿根部、小腿及足跟，移動部位為頸部、腰部、膝部、踝部。為了保持姿勢和動作的穩定，必須分散重量，使支撐的地方和移動的地方都能發揮各自的作用，如果支撐的地方沒有好好地接收重量的話，那么重量就會分散到負責移動的地方。當體位管理不當，甚至病人發生關節攣縮時，身體的重力會發生移動，病人身體壓力大部分會分散在骶尾部和足跟部位，所以這樣的病人壓力性損傷多發生在骶尾部與足跟部。而身體的關節是用來移動的，當身體重力發生流動，重力移動到關節，那么移動就變得不那么容易。這往往造成護士在臨床上蠻力搬運。如果將運動做更寬泛的理解，呼吸也是運動的，當病人睡軟床、高枕時，病人背部變圓，導致病人胸廓重心下移而影響呼吸。所以安置病人時注意背部放平打開胸廓，同時避免高枕[20]。

自然照護理念的體位管理技術強調根據病人的個體特征，順應人體運動規律為病人變換體位。通過病人的舒適度與疼痛的表達，輔以支具為病人安置科學、合理的體位。運用去敏感手法消除病人肌肉緊張，用除壓手套撫平身體與床單位接觸面的皮膚褶皺，最大限度去除身體壓力與剪切力，穩定、有效地安置病人體位，消除摩擦力與肌緊張。使用壓力測試儀測量骨隆突部位壓力值，客觀反映定位的科學性與有效性。體位管理的核心是“No Lift”，不使用蠻力去搬運病人，應用人體工程學原理，結合使用滑動布、除壓手套、移乘板、升降設備等，轉移病人或移動病人重心，為病人安置舒適體位。同時，關注護士工作時自身力量在左右腿部的轉移而不是全部使用手和腰部的力量，既省時、省力，保護護理人員，又能調動病人自身殘存能力，保持肢體功能，有效除壓，確保病人臥位的舒適與安全[21]。體位管理技術的具體實施原則是不拖移、不拉扯、不引發緊張感，不強迫連健康人都不會做的不自然姿勢與動作。主要的實施方式是減輕壓力與剪切力（體壓分散）、重心（體重）的自然轉移、誘導骨骼與肌肉的自然移動、理解身體支撐體重的部分與移動的部分。

3 自然照護理念的體位管理技術在國內的應用前景

3.1 在養老照護中的應用 2018 年國家統計局發布的數據顯示，我國60 歲及以上老年人口已達到2.41 億人，占總人口的17.3%[2]。截至2015 年，我國失能、半失能老年人口占老年人口的18.3%，預測到2020 年將達到4 200 萬人[22]。由于老年人皮膚解剖、生理特點，老年人是壓力性損傷高發人群[23]，同時，老年人又是慢性骨骼、肌肉疾病的高發人群[24]。失能老人由于部分能力及功能的缺失，對照護者提出更高的要求。即照護者在照護老年人過程中，應當提供援助照護，促進老年人的部分功能鍛煉，避免功能退化，提高老年人的生活質量[7]。在梁春萍等[25]的研究中，通過對重度失能老人進食體位、穿衣體位、上下床體位轉移、如廁體位管理、室內走動、洗澡體位管理，能夠提高老人的生活質量和滿意度。翁培蘭等[26]的研究中，自然照護理念的體位管理技術可促進支氣管分泌物的流出，減少分泌物的潴留，降低重度失能病人的誤吸率，同時可減輕護士工作負荷。

3.2 在壓力性損傷預防中的應用 壓力性損傷被認為是國家衛生問題，各國政府將壓力性損傷指定為醫療保健中最重要的前哨事件之一。一旦發生壓力性損傷，則導致病人感染，住院時間延長，增加醫療費用，甚至造成永久性殘疾等并發癥。病人由壓力性損傷引起的疼痛、生活質量下降等問題，對個人及其家庭是一個沉重的負擔[27]。目前，國內外研究和指南一致認為翻身是重要的預防壓力性損傷的手段，但由于缺乏翻身的位置、角度等強有力證據，導致翻身在預防壓力性損傷方面存在許多不確定性[28]。盡管翻身預防壓力性損傷是所有護理人員的共識，但由于體位定位缺乏一致性[29]，翻身過程及體位定位缺乏科學性的指導，導致病人即便頻繁翻身，但受壓部位皮膚依舊處于高度受壓水平，最終導致定位效果不理想。同時，由于病人傷口疼痛、翻身過程不舒適、影響休息[30]，護理人員數量不足、下腰痛[31]及無法忽視的醫療因素等問題而導致病人翻身的依從性較差[32]。這些因素都迫使研究者對體位管理技術不斷地思考，以尋求拓展更優化的兼顧照顧者與病人的體位管理技術。自然照護理念的體位管理技術在實施中遵循身體自然活動的規律，通過病人重力的轉移協助病人移動身體改變體位。Sonenblum等[33]研究中，通過功能活動產生的體重轉移以及部分減輕臀部負擔的體重轉移，可以減輕脊髓損傷后病人壓力性損傷的發生率。在Guo 等[34]的研究中，曲線仰臥位可顯著降低手術時間超過3 h 的手術病人圍術期壓力性損傷的發生率，此發現有助于指導壓力再分配在長期手術過程中對病人的手術定位中的應用。

3.3 工作中建立護理人員安全文化 肌肉骨骼疾病困擾著護理工作人員，其中65%的人員表明整個人生歷程中都伴隨有下腰痛[11]。在醫療機構中，護理人員職業下腰痛的發生率很高[35]。李向芝等[36]對廣州一家三級甲等醫院護士調查，過去1 年里出現腰痛者307 例(61.16%)，最近1 周有腰痛癥狀者173 例(34.46%)。為改善護理人員腰痛，臨床進行大量相關因素的研究，并嘗試通過學習健身操、改進移動病人的方法來預防護士職業腰背痛發生[37-39]。Ratzon 等[40]認為，在工作中對護士的姿勢進行人體工程學干預能夠短期內減少醫院護士骨骼肌肉疾病的發生。在Ma 等[41]研究中，護士工作時使用穩定的姿勢進行病人的轉移，有助于預防護理人員的骨骼肌肉疾病。Iwakiri 等[42]研究中，由于護理人員采取不合適的姿勢抬高病人導致下腰痛，呼吁在衛生活動中增加護理設備的使用，同時增加正確護理方法的相關培訓。Coman 等[7]的研究根據病人所處環境，開展與環境有關的輔助技術（機械的使用）的護理工作，能夠降低護理人員的骨骼肌肉疾病，同時保持老年人的獨立性和活動能力。

4 自然照護理念的體位管理技術相關研究的測量工具

4.1 老年舒適照護的評價工具 老年人是慢性骨骼肌肉疾病的高發人群[24]，在老年人的體位管理中應納入疼痛評估。目前常用疼痛評估工具有視覺模擬評估量表（Visual Analogue Scale，VAS）、數字評估量表（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛量表（Face Pain Scale，FPS）、語言描述評估量表（Verbal Rating Scale，VRS）、Wong-Baker 面部表情量表法（Wong-Baker FACES Pain Rating Scale，FPS-R）、麥吉爾疼痛問卷（Mc Gill Pain Questionnaire，MPQ）、簡明疼痛評估表（Brief Pain Inventory，BPI）、整體疼痛評估問卷（Global Pain Scale，GPS）[43]等。在《2019 版壓力性損傷預防與治療臨床實踐指南》中強調定位時應關注病人疼痛與舒適度[44]。在石曉博[45]的研究中，使用5 級10 分制主觀評價法，評價受試者的舒適度。在一篇術中曲線仰臥位預防壓力性損傷的研究中，作者通過自制手術病人體位舒適度數字評分表，采用Likert 5 級評分法評價病人舒適度[46]。在袁媛[47]的研究中，使用舒適狀態量表（General Conmfort Qusetionnarie，GCQ）對膽道手術病人術中舒適度進行評價。而在國外研究中，部分學者利用VAS 疼痛量表評估病人的舒適度[48-49]。

4.2 皮膚壓力性損傷的預警測量工具 壓力性損傷預防重于治療，在臨床工作中“指壓不變白”作為壓力性損傷Ⅰ期鑒別的常用方法，與之相關的測評工具有早期壓瘡判定器。臨床常用的壓力性損傷風險評估工具有Braden 壓瘡風險評估量表、Waterlow 評估量表、Norton 評估量表、壓力性損傷風險評估工具（The Pressure Ulcer Risk Primary or Secondary Evaluation Tool，PURPOSE-T）[50]、OH 評估法[51]等。根據病人特點評估皮膚狀況，早期預見性地預警壓力性損傷的發生。但評估量表使用中存在不能直觀體現病人的身體受壓部位壓力的問題，臨床體位管理技術存在一些缺陷。研究者開始嘗試更直觀的壓力預警測量工具。Gunningberg 等[52]的研究顯示，持續床邊壓力映射/連續床旁壓力圖（continuous bedside pressure mapping，CBPM）能夠以實時彩色圖像顯示病人的壓力點，顯示壓力在身體墊界面的分布情況，可以提高工作人員的意識，并專注于預防壓力性損傷。在Helvig 等[53]研究中使用高頻超聲監測老人足跟壓力，與視覺評估法比較，能夠較早發現隱匿性損傷。Wang 等[54]使用便攜式壓力測試儀，通過生物力學指標反饋Ⅰ期壓力性損傷和深部組織損傷。江小瓊等[55]通過皮膚溫度監測達到皮膚壓力性損傷的預測效果。李增勇等[56]使用近紅外光譜法進行壓瘡的預警測評。

4.3 照護者職業腰痛的評價工具 關注被照護者的同時，照護者也逐漸被眾多學者納入研究。一項關于照護者負擔的多因素研究中，身體健康的損害是照護者正在承受的負擔之一[57]。在醫療機構中，護理人員主要承擔病人的照護工作，而大部分護理人員卻正在承受著骨骼肌肉疾病[11]。在“健康中國戰略”的背景下，照護者的健康理應受到重視。應該對照護者身體的骨骼肌肉情況進行評估、干預。Ratzon 等[40]在研究短期護士職業相關骨骼肌肉疾病中，應用快速全身評估表（Rapid Entire Body Assessment，REBA）評估護士工作時的身體姿勢與骨骼肌肉疾病的相關性，并在護士工作前后使用北歐標準的肌肉骨骼癥狀分析問卷（The Standardized Nordic Questionnaire for the Analysis of Musculoskeletal Symptoms，SNQ）評價身體的不適與疼痛。 國內針對護理人員職業腰背痛采用Roland-Morris 功能障礙調查表（Roland-Morris Disability Questionnaire，RMDQ）、Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）[58]、日本骨科協會評估治療分數[59]及漢化的肌肉骨骼問卷[60]等評價護士腰背功能狀況。針對照護者的生活質量采用健康狀況問卷（MOS Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）[61]進行評價。

5 自然照護理念的體位管理技術在實際推廣應用中遇到的問題與思考

5.1 關于自然照護理念普及不足、推廣范圍局限的思考 近年來，自然照護理念逐漸開始在國內推廣，主要實施人群是醫院的護理工作者，受眾人群是壓力性損傷高危人群。實際上自然照護理念的價值意義不僅止于此。在日本，自然照護理念主要致力于殘障、失能人士的援助護理。目前，國內自然照護理念推廣范圍過于局限，中國繼日本之后正在步入老齡化社會，中日同屬亞洲，且兩國文化、生活相似，眾多學者在探討、效仿日本的養老服務模式[62]。自然照護理念的體位管理技術不該僅應用于壓力性損傷高危人群，應服務于社區、居家養老的老年人及失能老人。但現實是家庭照護者缺乏專業指導，這導致照護者在照護中由于操作不當，增加老年人不適、疼痛[63]，甚至輔助用具使用不當造成二次傷害。同時，照護者身體健康也受到損害[64]。

大數據時代，人口老齡化與信息化是社會發展的兩大趨勢。在智慧養老視域下探究中國養老服務體系，將數字化、虛擬化的數據與老年照護相融合[65]，促進新技術、新理念的推廣發展。由于被照護者需求個體化、碎片化，呈現多層次的特點，而照護主體信息不對稱、不精細、不全面的問題，造成照護供需的結構性錯位。應開展信息驅動智慧服務，利用智能終端設備、線上服務平臺、線下服務等[66]，以順應時代促進發展?？傊?，互聯網＋、大數據平臺、智能終端設備等為新理念、新技術的推廣提供了新的發展思路。

5.2 輔助用具使用不足 輔助用具的使用是自然照護理念的體位管理技術實施要素之一，但現實中卻極少見到輔助用具的使用。在臨床護理工作中，醫護人員采用原始的手動處理方式進行工作。病人翻身、移乘等損耗護理人員身體的大部分工作仍然手動進行。手動處理病人是造成醫護人員腰痛的主要原因。在日本，研究者通過使用滑片協助病人翻身，減輕照護者的負擔[67]。老年人由于行動不便導致視野縮小，而居家養老環境布局忽略老年人的生理特點與需求，這導致老年人的需求與居家護理結構不對稱，其結果是老年人容易發生意外。人工智能高速發展的時代對居家養老的護理設備提出新的挑戰，如智能輪椅等輔助用具需要被認識并鼓勵使用。

人工智能（artificial intelligence，AI）被譽為醫療領域最具變革性的技術，影響著醫療保健工作，AI 可用于臨床決策支持、疾病管理、病人參與和運營改進[68]等。在搬運、移乘、翻身等損害醫護人員骨骼肌肉的領域，AI 機器人也同樣做出重要貢獻[69-70]。甚至在復雜的外科手術領域，AI 機器人被廣泛應用[71-72]。但AI 作為新興產業，需要國家把控AI 戰略。應以日本的經驗教訓引以為戒，注重AI 專業學術的發展，及時彌補專業技術人員的不足，而這也是導致AI 技術在臨床中使用不足的原因[73]。同時AI 的安全使用也極為重要，在一項安全的移動和護理病人的大型教育計劃中，通過專業的培訓增加有關病人安全操作的知識，同時有效保護照護者因操作姿勢不當誘發的骨骼肌肉損傷[74]。輔助用具固然能夠有效協助照護者工作，但由于以上種種因素都導致輔助用具的利用率不高，這是未來護理領域AI 發展的重要方向。

6 小結

當前，自然照護理念的體位管理技術被廣泛應用在醫院內病人壓力性損傷的體位管理中，傳播者主要是醫院的護理人員。護理人員可嘗試成立?？谱o理小組，利用互聯網＋、健康教育大講堂的社區實踐、智能終端設備等傳播自然照護理念的體位管理技術，讓新理念、新技術應用于老年人、半失能與失能病人、殘障人士等群體，擴大受眾人群。通過自然照護理念的傳播轉變當前的安全文化，使照護者、被照護者同樣受到保護與重視。在醫療護理工作中，鼓勵使用安全的輔助用具，逐漸摒棄傳統手動的護理方式。如果將安全文化理解更寬泛的話，病人安全不再單純指身體的安全，還包括醫院、社區、家庭等生活環境的安全，這種安全文化的轉變需要繼續努力。

7 展望

大數據時代與老齡化時代的結合并軌發展，是我國面臨的挑戰。AI 技術的發展促進醫療領域不斷進步，期待在不遠的將來AI 機器人能夠在醫療、護理、健康保健等領域發揮作用，替代現有的工作方式，讓更多的醫療保健工作者從繁重的工作中解放出來，去做對社會更有意義的事情。