急診科護士道德困境研究進展

楊林玲，劉俊榮

廣州醫科大學護理學院，廣東 510170

在護理學領域，道德困境（moral distress）這一概念由Jameton[1]在1984 年提出，指“當一個人知道該做正確的事情，但制度上的限制使他幾乎不可能采取正確的行動時，道德困境就會出現”。隨著護患關系的日益復雜，道德困境已成為護理行業亟待解決的問題。美國護士協會（ANA）和美國重癥護理協會（AACN）為應對道德困境制定了一系列文件和方案[2]。急診科處于搶救急危重癥病人最前沿，護士每天不得不面對各種醫療糾紛和護患矛盾，所承受的道德困境也日益加劇。道德困境會對護士的身心健康造成傷害[3]，有研究表明，護士反復經歷道德困境會產生一種增強效應，會給護士的工作和生活造成不良影響[4]，而且也會影響護理人員的工作質量[5]。當前，我國對于急診科護士道德困境的研究較少，也缺乏對國內外相關文獻內容的總結。本研究對國內外急診科護士道德困境的研究動態進行綜述，以期提高對急診科護理人員關于道德困境的認識，為護理管理者采取干預措施提供參考。

1 國內外急診科護士道德困境研究現狀

國外對急診科護士道德困境的研究比較深入，除進行量性研究，外國學者還開展了大量的質性研究[3，6-7]、案例分享[8]及相關Meta 分析[9]。在對護士進行了研究的同時，也對相關的急診醫生[10]及整個急診科環境[11]的道德困境開展了研究，此外還對成人急診科和兒童急診科的護士分別進行了調查研究[12]。

我國在2011 年發表首篇關于護士道德困境的相關研究文獻[13]，至2016 年，沈琰等[14]發表了“急診科護士道德困境的現狀調查”的論文。到目前為止，關于急診科護士道德困境的相關中文文獻仍相對較少，且大多是有限的樣本分析。在急診科護士道德困境的研究上，國內仍處于起步階段。

1.1 關于急診科護士道德困境水平的研究 美國加利福尼亞州衛生保健中心對198 名急診科護士進行了道德困境水平調查，結果顯示，急診科護士道德困境水平處于中高水平[15]。美國另一項的橫斷面研究網絡調查了175 名急診科護士，分析發現護士的道德困境水平高于其他衛生保健提供者[16]。伊朗在一項對急診科護士道德困境及其與自主性關系的調查中顯示，急診科護士道德困境處于中度水平[17]，急診科護士在工作中缺乏自主性會導致道德困境的發生[18]。

我國姚秀鈺等[19]對北京三級甲等醫院急診科256名護士進行了調查，研究表明急診科護士道德困境水平較高。沈琰等[14，20]的調查結果顯示，急診科護士道德困境處于中度偏高水平[14]，與申榮華等[21-22]的調查結果不同，這可能與不同城市的醫院就診壓力不同以及調查年份、員工培訓方式不同等有關。

1.2 關于急診科護士道德困境影響因素的研究

1.2.1 護士的自主權限過低 隨著護理教育水平的不斷提升，護士的文化水平和護理能力日漸提高，參與臨床決策的主動性和決策能力日益加強。而急診科作為搶救危急重病人第一線，護士往往需要在緊急情況下為病人的生命安全做出關鍵性的決定，但當醫院所給予的護士自主權限過低時，護士面對道德緊張和各種類型的沖突事件，就很難做出適當的決定，這會增加護士的痛苦，造成道德困境。護理人員專業的“獨立性”和“自主性”主要表現在護士臨床思維和解決問題決策上[23]，我國“重醫不重護”觀念普遍，在這種觀念的支配下，醫院往往愿意在培養醫生上投入大量精力，而忽略了護理人員的職業發展[24]。長遠來看，這就使得很多護士在工作中缺乏獨立的職業思考以及相應的職業生涯規劃[25]。在這種醫療氛圍中，護理人員如果只能依從于醫生的醫囑和臨床常規的護理操作，對病人的照護缺乏決策權，當病人的治療方案與其本身的專業知識產生分歧時，就容易導致護士產生道德沖突。研究表明，在緊急的工作環境中，護士的自主權與道德困境關系愈發密切[18]。

1.2.2 護患溝通的時間限制 急診科的病人每日流轉率大，病情種類多，各醫院的急診科面臨著以有限的護理人力承擔不斷增長的工作負荷的問題[26]。趙媛[27]的調查顯示，我國急診科護理人員在工作中傳遞有效信息的得分較低。在突如其來的疾病打擊下，病人或其家屬情緒較為激動，很難在短時間內進行有效溝通，而他們往往又迫切希望在有限時間里與醫護工作者共同參與醫療決策。由于護士和病人及其家屬存在信息偏差，對經過專業培訓的護理人員來說，當無法勸說病人或其家屬做出與自身價值觀相一致的選擇時，便只能順從病人及其家屬的意見。國外一項研究表明，在道德困境中，護士對家庭成員的決定和行動感到憤怒、內疚、無能為力和無助[28]。當溝通不一致時，會引起護理人員的內心沖突，導致道德困境[10]。

1.2.3 護理人員的配備不足 越來越多的研究表明，道德困境與科室較少的人員配備相關[14，19-22，29]。急診科每天面對不同的人群和病種，需要護理人員24 h 保持高度的專注力和警惕性，而且需要及時處理病人大量的文字資料，做好治療記錄，這就要求護士具有較好的體力、高度集中的注意力以及較強的應變能力，護士有時甚至不得不在良好的護理和規范的文件記錄之間做出選擇，而選擇的結果難免出現偏差等問題。這種長期高強度的急診工作，容易導致護士身心疲憊。此外，由于護理人員相對不足，人力緊張、工作壓力較大、夜班較多，無法兼顧家庭與工作，長期超負荷工作也會引發道德困境[30]。

1.2.4 醫護關系的不平衡 隨著醫療技術的發展進步，醫療工作越來越需要醫護之間的相互配合。但在當下以醫生為主導的醫療關系中，如果醫生的職業道德較低[7]，對病人的治療決策不夠積極，而且不愿聽取其他醫護人員的建議時，護理人員往往不得不服從這種非最優化的臨床決策[31]。在質性研究中，護理人員描述了一些情況，如“本該隨叫隨到的醫生拖延工作”[31-33]；醫生向病人及其家屬提供不完整或不準確的信息；醫生在治療上太快放棄病人，沒有考慮生命的價值；或醫生并不信任護士對病人狀況的評估，經常批評或駁回他們對病人護理的關注和建議，使病人無法得到及時有效的治療，最后導致病情惡化。在這些情況下，護理人員常常感到無助。因為這與護理人員接受的專業護理教育相違背，這種內部沖突的發生也會導致道德困境的出現。

2 道德困境對護士的影響

目前，檢索到的關于道德困境對護士產生影響的相關文獻研究均較早，且內容都是臨床道德困境對總體護理人員的影響，尚未檢索到有專門針對急診科護士做出的相關研究。

2.1 誘發負性情緒 國外進行的各項質性研究表明，護士在道德困境下會產生各種不良情緒[7，28，34-35]，如憤怒、壓力、內疚、沮喪和悲傷，導致自信心的喪失，產生挫敗感、無助感、絕望感和無力感，陷入自我懷疑和自我失望當中[36]。這些不良情緒會逐漸累積，形成漸強效應[4]，導致護理人員情感淡漠，產生同情心疲乏感，加重其離職意向[22]。

2.2 激發不良行為 研究表明，當護理人員經歷道德困境時，會逐漸出現失眠、惡心、頭疼、高血壓等身體反應[37]。如一名護士在經歷道德困境之后，連續失眠，只能通過酗酒等方式懲罰自己，以達到消除道德困境所帶來的痛苦感受[32]。大量文獻調查顯示，道德困境越高，對護理人員的健康越不利[38]，從而加重護士的職業倦怠感，降低護士的職業認同水平[39]。

2.3 影響護理質量 目前為止，沒有準確的量性研究表明道德困境會影響到護士的護理質量，但在質性研究中，大多數護理人員表示，高質量的護理所帶來的積極感受能幫助他們更好地服務于病人。由于遭受道德困境，護士往往會選擇退縮作為防御手段，質疑自己所提供護理的目的[33]。一些護理人員對未解決的道德沖突最常見的反應包括：請求不被指定為某個病人護理，盡量減少與病人家屬的互動，選擇性地逃避工作[40]。這些反應的發生都會使得他們的護理質量下降[41]，道德上令人痛心的情況分散了他們的注意力，減少了他們照護病人的時間和精力。而急診科要求護理人員必須時刻投入到當下搶救病人的狀態中，注意力的減弱必然容易導致護理差錯的發生。

3 對急診科護士道德困境的干預措施

3.1 增強道德韌性 2017 年，英國皇家學會道德與人權中心制訂了一份解決道德困境及其后果的附加指南，題為《行動的號召:道德韌性作為應對道德挑戰的潛在方向》[42]，該指南在個人和組織層面上通過定義、解釋和進一步的建議，將道德彈性作為應對道德困境的措施。道德韌性目前沒有一個確切的定義，也有學者將其稱為道德復原力[43]。Monteverde[44]將其表述為一種“對各種倫理學思想持以開放態度，可整理歸納和總結日常生活中遇到的道德問題”的能力，即護理人員需要在學習和了解各種倫理理論的基礎上，通過個人的理解與歸納，增強自身的道德韌性。護理管理者應有計劃地對急診科護士進行倫理知識培訓，以期幫助護理人員能基于倫理知識，從他們遇到過的道德問題出發，通過反思和總結自身所做出的選擇和行為，最后證明在困境下他們的道德直覺可以成功應對。與此同時，護士道德韌性的提高就得到了證明[45]。

3.2 同行支持小組 Schwab 等[46]發現，急診科護士面臨著高壓力的工作負荷，經常暴露在人群創傷和死亡的打擊中，面對道德困境，他們需要的不僅僅是簡單的壓力管理技術，而是更側重于個人、環境和運營的資源。創立一種支持性的、小規模的同行群體干預，可以實現群體支持，提高群體凝聚力。護理管理者在日常工作中應首先識別出那些能夠有效應對情況和持客觀態度的護士，將這些護士發展為情感支持導師，導師和醫生及其他醫療工作者進行合作，建立一個同伴互助小組。當護理人員遭受到嚴重道德沖突時，被確定為適合領導同伴支持小組的護士可以在輪班中向他們的同事提供幫助，通過小組事故匯報等解決情緒積累[47]。

3.3 “4A 模型”教育講習班 2004 年，美國重癥監護護理協會（AACN）提供了一個名為“4A 超越道德困境”的模型[2]，“4A”模型即為詢問、確認、評估和行動4 個階段。第1 步要求護士確定壓力的來源是否是道德痛苦；如果是，第2 步讓護士與他人驗證感情和看法，從而承認已經出現了道德困境，這一步驟的目標是做出承諾，解決道德困境；第3 步確定道德困境所造成的痛苦的嚴重程度，并評估護士的行動準備情況；最后1 步鼓勵護士改變一些造成道德困境的因素[48]。Beumer等[49-50]以該模型為基礎設計并舉行了教育講習班，干預前后進行道德困境量表測試，結果均顯示了教育干預的積極性和有效性幫助護士降低了他們的道德困境水平。

4 小結

研究表明，無論是在國內還是國外，道德困境都會發生在急診科護理人員當中，它不僅會影響護理人員的工作，同時也會影響他們的日常生活。但是當前國內外對遭遇道德困境護士的干預措施均處于探索階段，沒有給出一個行而有效的方法。道德困境問題伴隨著各種臨床上的道德沖突，它不能被忽略，更不能被輕視。護理管理者需要及時認識到在急診科這樣特殊的工作環境下，更容易發生道德上令人痛苦的情況，迫切需要關注到已發生道德困境的護士，以及由此對護士產生的負面影響。只有通過合理、科學的干預措施，才能有效幫助護士擺脫道德困境。