ICU 護士譫妄知信行現狀研究進展

賀格格，唐光明，劉 瓊，肖 寧

1.宜昌市中心人民醫院（三峽大學第一臨床醫學院），湖北 443000；2.湖南師范大學醫學院

譫妄（delirium）屬于大腦急性器質性精神障礙，是由各種原因引起的中樞神經系統急性功能障礙，主要臨床表現為意識水平降低、定向力障礙、思維紊亂等[1]。它是重癥監護病房(ICU)病人最常見的疾病之一，發生率為75%～82%[2]，嚴重威脅了病人的預后，增加病人醫療費用、后期認知障礙甚至可能導致病人死亡[3]。研究表明，1/3 的譫妄是可以預防的[4]，使用譫妄篩查工具是識別和治療譫妄的關鍵[5]，而在ICU 多學科治療團隊中，護士是監測及預防譫妄的最合適人選，因其是ICU 病人最直接的日常照護者。因此，本研究通過對ICU 護士對譫妄知識、信念、行為現狀以及國內目前主要譫妄評估工具進行綜述，并提出針對性的策略和建議，旨在為管理者制定專業化培訓及選擇評估工具提供參考意見。

1 ICU 護士對譫妄的知信行現狀

1.1 知識現狀 多項研究表明，ICU 護士譫妄相關知識水平不容樂觀[6-8]，雖然對譫妄的基本概念得分較高[9-10]，但在譫妄的識別、評估監測、預防以及處理措施等重要知識方面得分低，這可能與目前大多數醫院還未將譫妄相關量表納入常規監測，或未進行相關培訓有關[11]。有報道顯示，有33%～95%的譫妄病人沒有被醫護工作者識別出，低識別率不禁讓人堪憂[12]。馮雅笛等[13]對北京市148 名重癥監護室護士進行問卷調查結果顯示，只有4.05%～10.81%的ICU 護士對譫妄的基本知識(如譫妄的發生機制、臨床表現、評價方法、治療措施、危害及相關危險因素)有較好的了解，且在臨床上使用譫妄相關評估量表的護士不到12%。有學者指出，部分護士只注重了解ICU 譫妄病人的躁動和過激行為，沒有形成一個全面的知識評價體系[14]。因此，ICU 護士對譫妄及其評估工具的認知程度需要提升，管理者可以通過系統的、全面的培訓來增強護士群體的相關知識水平。

1.2 信念現狀 護士對譫妄的學習意愿較為積極。這可能與護士自身知識和技能體系不成熟有關，這使得護士渴望獲得更多的譫妄病人護理方面的培訓[15]。目前，ICU 醫護人員最迫切學習的內容排名前3 位分別是譫妄的處理、危險因素和評估監測[16]。查詢國內外文獻，Glynn 等[17]調查了巴西143 名ICU 護士，其中超過90%的護士認為譫妄是當今的一個重要問題，93%的護士認為譫妄被忽略了，需要積極的醫療干預。荷蘭一項研究顯示，幾乎所有的護士均表示譫妄評估是有用的，值得花時間學習如何進行監測與管理ICU 譫妄[18]。Tsang 等[19]的質性訪談發現，許多護士都有興趣參與譫妄知識的學習，認為這是改善護理質量的最好的方法。國外學者也提倡提供優質譫妄護理的理念[20]。綜上所述，ICU 護士對譫妄學習有較積極的態度與信念，這為今后ICU 譫妄的預估和管理奠定了良好的基礎條件。

1.3 行為現狀 ICU 護士譫妄行為落實較差，主要集中在疏于對譫妄的篩查與監測。一項對來自4 個重癥監護室的331 名護士進行調查發現[21]，雖然醫院已經提供了用于譫妄功能篩查的工具，但是使用這些工具的人數不到一半。該研究指出，使用工具依從性低的原因是工具的復雜性以及專業人員由于自身原因無法完成鎮靜病人的評估。Karabulut 等[22]調查了ICU 護士譫妄的管理現狀，結果表明護士對譫妄的評估和實踐行為不一致，只有50.22%的ICU 護士在臨床中對病人進行過系統的精神狀態評估，部分ICU 護士認為臨床上譫妄的識別是醫生的工作，進行譫妄評估會增加護理的工作量。在臨床工作中，大多數護士對ICU譫妄的評估僅僅基于自身多年的專業經驗[23]，且評估重點在躁動型譫妄病人，可能由于這類譫妄病人需求較多、言語/活動增加易受到護士關注[24]，但這無疑忽視了對淡漠型病人的評估。有研究表明，以護士為主導，從病人定向能力、感知、營養、疼痛等方面進行干預評估，能夠預防老年住院病人譫妄，也使得譫妄的發生率、流行率和嚴重程度降低[25]。因此，ICU 護士應提高使用譫妄評估工具的依從性，對所有在科病人進行全方位篩查。

1.4 影響因素 多項研究表明，學歷、工作年限、職稱以及是否參加教育培訓是護理人員對譫妄相關知識、學習態度、行為的影響因素，且均呈正性相關[26-27]。這可能是由于高學歷護士對知識的理解能力、臨床思維能力以及學習主觀能動性相對較強，態度積極，更加重視譫妄評估和預防。與低資歷的護士相比，工作年限長、職稱高的護士由于工作時間較長，對ICU 譫妄相關知識有一定的積累，而且臨床經驗豐富，自覺性及責任心也相對更強[28]。曾接受過ICU 譫妄內容培訓的護士因對譫妄相關知識了解更多，因而其得分亦高于未接受培訓者[29]。另有研究表明，性別也是ICU 護士對譫妄態度、行為的影響因素，男性得分高于女性[30]，這可能與男性護士對ICU 譫妄知識更感興趣有關，態度較積極。

2 譫妄的評估工具

及早運用可靠、有效的譫妄評估工具能迅速、客觀地識別出潛在的或現存的譫妄病人，以便臨床工作人員實施相應預防措施或進行病因治療[31]，從而降低譫妄發生率。為此，筆者就我國目前可使用的3 種主要評估工具進行簡單介紹。

2.1 ICU病人意識模糊評估單（CAM-ICU） CAM-ICU被作為診斷ICU 譫妄的金標準?，F已有簡體版中文版CAM-ICU，具有良好的信效度。該工具從意識狀態的急性變化、注意力障礙、思維紊亂、意識清晰度發生改變等4 項進行評估，若前兩項同時存在或存在后兩項其中1 項即可診斷為譫妄[32]。多項研究指出，CAM-ICU 量表至少8 h 評估1 次，必要時應增加評估次數[33]。它由專業人員在病人床邊使用，整個過程只需要2 min[34]。

2.2 3 min 譫妄診斷量表(3D-CAM) 3D-CAM 量表由Marcantonio 等[35]于2014 年在CAM 的基礎上改良而成，2018 年中文版3D-CAM 經國內學者高浪麗等[36]進行跨文化調試形成，尤其適用于急診科、急性醫療環境等的譫妄評估。量表的靈敏度和特異度均在90%以上，其內容與CAM 內容相似，每個條目選項為“正確”和“不正確”兩項，最終判斷是否存在譫妄，可作為床旁護士管理譫妄的檢查工具[37]。

2.3 譫妄監測（4AT） 4AT 由Alasdair MacLullich教授主持研發[38]，后于2020 年進行了翻譯和漢化，靈敏度和特異度較好。評估內容包括警覺性、注意力、簡化心理測試和急性變化等項目，總分為0～12 分，0 分代表正常，1～3 分代表存在認知障礙，≥4 分代表存在不同程度譫妄。經臨床驗證，4AT 比3D-CAM 和CAM-ICU 量表更具有臨床應用價值[39]，其可作為譫妄評估的一種有效工具，尤其適用于語言功能無障礙的ICU 譫妄病人的評估。但該量表在不同級別醫院、不同地區的重癥病人是否適用，還需要進一步研究，從而更全面地分析其有效性、科學性和外推性。

2.4 重癥監護譫妄篩查檢查表（ICDSC） ICDSC 由國外學者Bergeron 等[40]修訂，后經劉尚昆等[41]編譯并制定出適合國內ICU 護士使用的成人譫妄評估工具，靈敏度為97%，特異度為83%。該量表包含8 個項目，每個項目根據其存在與否賦值1 分或0 分，然后計算總分。總分＞4 分即存在譫妄。評估時間控制在4～8 min。雖然該量表使用簡單，易于實施，但不適合評價氣管插管或機械通氣病人。

2.5 護理譫妄量表（Nu-DESC） Nu-DESC 是由Gaudreau 等[42]設計，于2010 年經梅偉等[43]編譯而成，主要用于ICU 病人術后譫妄的評估[44]。該量表含5 項臨床特征，包括定向障礙、行為異常、言語交流異常、錯覺/幻覺以及精神-運動性遲緩。根據臨床癥狀和嚴重程度對每項進行評分，0 分表示不存在，總分＞1 分提示譫妄。該量表的靈敏度和特異度均在80%以上，但最佳診斷閾值仍需臨床進一步研究。

3 建議與對策

3.1 重視譫妄評估，監督工作落實情況 目前，護士及醫院各級管理層對譫妄的重視程度不足[45]。如果醫院管理者不重視對譫妄的評估，譫妄可能繼續得不到充分認識和充分治療[46]。因此，希望醫院管理者引入ICU 譫妄評估量表，將其制成隨身卡片，掛于工作人員胸卡，或制作譫妄陽性結果病人床頭提示卡，或將量表納入醫院電腦評估系統，以提高譫妄評估工具使用率，從根本上提高對譫妄病人評估的執行率。與此同時，管理者應每周或每月監督護士工作落實情況，不定時對護士評估過程進行審查，定期對發生譫妄的病人數據進行統計分析和問題討論，如多次出現的共性問題，進行科室微信群或公眾號推送學習，強化薄弱知識點學習。

3.2 建立譫妄管理小組，進行多元化培訓 一項Meta研究顯示，護士在護理譫妄病人過程中，渴望得到護理同行和醫生的支持[47]，因此，應建立護理、醫療、康復等多學科合作的危重癥病人監護室譫妄管理小組。根據病人譫妄評估結果和意識狀態選擇譫妄管理層級，并實施ICU 譫妄三級管理[48]，一級管理包括重建定向力、感知刺激，二級管理包括環境、睡眠、早期活動，三級管理包括監測氧飽和度、監測感染和電解質、監測營養、用藥管理、康復治療等；同時，根據不同學歷、職稱、工作年限的護士制定相應培訓內容，培訓方式可采用案例結合問題式理論教學、床邊對真實病人進行模擬示教[49]以及醫護焦點小組病例討論法[50]。有研究顯示，這些培訓方法比傳統多媒體教學更具有吸引力和靈活性，在促進學科專業精神的同時，也促進病人和工作人員之間的交流，培訓效果更好[51]。

3.3 提倡分布式領導，推動質量改進 有學者指出，為提高護理在整個醫療衛生事業中的作用，護理權能需要開展制度改革，護理人員需要擁有高效能的分布式領導能力[52]。分布式領導方式具備流動性、生成性和凸顯性等特點，是一個集體中每個成員匯集和分享相關操作技能和專業知識的過程[53]，是指在不同具體任務情境中，領導角色的動態分布，任務開始時團體組合，任務結束后團隊解體。有研究顯示，通過運用這種方式，不僅使住院病人不良事件發生率降低，而且使護理人員為譫妄病人提供高質量護理的能力提升，臨床實踐技能也顯著增強[54]。因此，分布式領導方式是值得推廣應用的，它可以調動護士工作積極性和主動性，充分利用專業護理人員的知識和特長，進而打造出一支高效而強勁的護理團隊，促進護理工作質量的持續改進。

4 小結

國內外ICU 護士對譫妄的知識掌握程度有待提高，學習譫妄知識的態度較為積極，行為狀態待落實。希望未來醫院管理者或教育者可以通過了解ICU 護士譫妄知信行現狀，針對不同人口學特征的護士群體制定培訓計劃并積極開展相應的培訓，進行ICU 譫妄評估工具分析和臨床應用，加強多學科合作，同時健全其他相關管理體制，促進臨床對譫妄病人管理工作的有效開展。