挪威Ullevaal 模型在心血管病病人中的應用現狀

黃海群，周 慶，柴 慧，陳婉瑩，董海燕*

1.湖州師范學院，浙江 313000；2.湖州市中心醫院

隨著生活水平的逐步提高，預期壽命的延長，人口老齡化現狀日趨嚴峻，心血管病的患病率持續上升。歐洲國家的高血壓患病率為總人口的30%～45%[1]，我國心血管病（CVD）的患病率處于持續上升階段，推算CVD 現患人數2.9 億例，預計到2030 年，中國人口將達到14.6 億例，≥65 歲的老年人占14%[2]。即使心血管危險因素水平保持不變，2010 年—2030 年僅人口增長和老齡化就會使CVD 事件（心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死和腦卒中）的發生率預計上升50%以上[3]。2016 年我國CVD 死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病，農村、城市CVD 死亡占全部死因的比例分別為45.50%和43.16%，每5 例死亡病人中就有2 例死于CVD[4]。CVD 的高患病率及高死亡率使醫療負擔持續加重，因此，如何提高CVD 病人的預后是當前CVD治療的重大挑戰。研究表明，心臟康復（CR）可使CVD 病人猝死率降低37%，心源性死亡率降低26%～31%，全因死亡率降低15%～28%[5]。心臟康復的有益作用已得到充分證明，目前，心臟康復在CVD 的預治指南中為Ⅰa 類推薦[6-7]。然而，盡管心臟康復對病人和醫療系統都有重大的益處[8]，但目前心臟康復仍未得到充分應用，因此對心臟康復的研究是當前治療CVD 的熱點。挪威Ullevaal模型（Norwegian Ullevaal model）是一種以動機音樂為指導的、基于小組的高強度間歇訓練模型，2008 年首次被挪威Ullevaal 大學的研究者提出并運用于慢性心力衰竭(CHF)病人中的心臟康復模型[9]。隨后挪威Ullevval 模型逐漸被應用于CVD 病人中，并證明其有利于CVD 病人的心臟康復[10-11]。現將挪威Ullevaal 模型的內容及其在CVD 病人中的應用現狀進行綜述，以期為促進挪威Ullevval模型在我國的推廣應用提供參考，為提高CVD 病人的心臟康復提供依據。

1 挪威Ullevval 模型的內容

1.1 音樂 2008 年，挪威Ullevaal 大學的研究者在Johannesson 等[12]提出的瑞典Friskis 和Svettis 訓練模型的基礎上提出一種以動機音樂為指導的、基于小組的高強度間歇訓練模型，即挪威Ullevaal 模型。該模型的概念是基于音樂、快樂運動與積極的指導。音樂旋律優美，變化多端，具有強烈的節奏，為了使運動更愉快，在模型中添加音樂是必不可少的。將音樂納入模型中的一個重要目的是心理上增強運動的動機和提高病人的信心，音樂可以使病人保持積極的情緒，音樂具有的激勵性可以激勵他們堅持進行運動鍛煉，進而提高病人的運動表現[13-15]。Karageorghis 等[16]研究認為，空間同步音樂節奏可以減少運動感知力，增加運動耐力，增強運動強度，延長運動持續時間。2020 年，Terry 等[17]研究者對139 個研究進行了Meta 分析，以量化音樂在鍛煉和運動領域中的聆聽效果，該Meta 分析的研究結果支持在各種體育活動中聆聽音樂，以促進更積極的情感效果，增強身體機能，減少感知的勞累并提高生理機能。在挪威Ullevaal 模型中選擇具有穩定節奏和“樂觀”感覺的音樂，音樂的節拍在52～160，隨著運動強度動態變化，運動強度越高，音樂節奏越快，節奏成分對有強度的練習很重要，有節奏感的音樂能使病人更容易跟隨強度訓練，有利于鼓勵病人在中高強度的間歇訓練內進行最佳的運動鍛煉。在50 min的高強度間歇訓練期間，音樂的節拍動態變化，不同的運動強度，音樂節拍也隨之不同，重復次數（每次運動）取決于病人的運動耐受能力。

1.2 運動 音樂的節拍和運動的強度是挪威Ullevaal模型中的重要組成部分，這與普通的運動訓練形成了鮮明的對比。運動主要包括肌肉強化運動、靈活性運動和耐力/健身運動3 種不同的類型。為病人設計基于小組的運動訓練是相當具有挑戰性的，因為在小組中的病人年齡、運動水平和經驗等各具差異，重要的是在音樂節拍中使病人能夠在不同強度目標期間達到最佳的運動強度。運動強度是根據個人情況設定的，病人運動強度的評估可使用便攜式心率（HR）監測器與Borg 量表。為了確定病人的運動強度，在訓練前2 周評估病人的心率，并定期根據物理治療師的要求或應病人的要求使用便攜式心率監測器及Borg 量表在高強度間歇訓練內進行評估。在心臟康復中，強烈推薦在高強度間歇訓練之前通過對病人的運動水平進行測試評估，對訓練測試進行風險分層，以確定訓練期間的監督和監測水平，鼓勵病人根據基線運動測試結果和健康狀況在個體化水平上進行運動訓練[18-19]。

挪威Ullevaal 模型中有3 個運動強度目標：①運動強度為個體50%～70% 的峰值心率或感知用力（RPE）在熱身期間為10～14，為心臟低強度訓練；②運動強度逐漸增加即心臟中強度訓練，運動強度達70%～85%的峰值心率或RPE 為14～16；③心臟高強度訓練，運動強度為85%～90%的峰值心率或在3～4 min 的高強度運動間歇期間RPE 為16～18。心臟低強度訓練包括熱身、低強度有氧運動、靈活性和肌肉力量練習以及降溫運動，熱身和降溫運動部分的目的是減少運動引起的心血管并發癥和肌肉骨骼損傷的風險[20]。靈活性練習的目的是減少在日常活動中受傷、關節僵硬和無法執行簡單任務的可能性，同時通過全關節活動范圍的運動以改善關節活動能力。肌肉力量練習即大肌肉群的運動，包括腹部和背部肌肉的運動訓練。心臟中等強度訓練隨著音樂中節拍的增加，逐漸增加強度，例如側步、膝蓋抬起、跑步等運動，中強度訓練的目的是逐步增加到高強度運動訓練。心臟高強度訓練，如爬樓梯、跑步速度的變化等，在這一目標中，以歡快的音樂激勵病人尤為重要，所有的運動目標都涉及大肌肉群的連續節律運動。挪威Ullevaal 模型中的音樂節拍與運動強度見圖1。

圖1 挪威Ullevaal 模型

1.3 健康教育 心臟康復包括健康教育、運動訓練與心理支持3 種核心方式[21]。健康教育無論是單獨進行還是作為心臟康復計劃的一個組成部分，都已經被證明可以改善病人的心理健康，提高病人的心臟康復知識掌握程度，補充運動訓練的心理社會益處[22-24]。根據現行的CVD 預防及康復指南[6]指導，在挪威Ullevaal 模型中，每次運動訓練后進行小組健康教育會議。會議的主題內容除對病人問題的解答之外，還包括進行飲食、堅持藥物和運動、性活動和運動生理學等方面的知識指導。心臟康復除運動訓練外，還必須注重生活方式、體育或活動習慣，指導病人培養自己的積極生活方式對病人的心臟康復具有重要的臨床意義。在挪威Ullevaal 模型中，每次運動訓練結束后進行15～30 min 的小組健康教育會議。

2 挪威Ullevval 模型的應用現狀

2.1 挪威Ullevaal 模型在CVD 病人中的應用 目前，挪威Ullevaal 模型在CVD 中主要應用于充血性心力衰竭、冠狀動脈疾病，如經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療的急性冠狀動脈綜合征或接受瓣膜手術的病人。Nilsson 等[9]應用挪威Ullevval 模型對4 名CHF 小組成員進行每周2 次、為期16 周的運動干預，運動項目包括有氧運動、阻力訓練、靈活性練習和平衡活動。在2017 年與2020年，Papathanasiou 等[25-26]分別對75 例和120 例充血性心力衰竭病人實施基于挪威Ullevval 模型的心臟康復隨機對照干預，每組5～8 人，每周進行2 次、為期12 周。有研究者開始關注挪威Ullevaal 模型的心臟康復方案是否能在康復計劃實施結束后的15 個月里保持或改善病人的心臟康復效果，共有133 例冠狀動脈病人參加了挪威Ullevaal 模型的每周2 次、為期12 周的心臟康復計劃，每組12～20 人。在基線時、康復計劃實施結束時以及15 個月后，對病人進行心肺運動測試，并對體質指數、血壓、自我報告的運動習慣和生活質量進行調查[11]。2019 年，研究者將挪威Ullevaal 模型作為一個每周進行2 次、持續12 周的標準心臟康復方案應用在心臟康復保健中心的273 例病人當中[10]，每組包括12～20 例病人，主要針對的是接受PCI 或CABG 治療的急性冠狀動脈綜合征病人或接受瓣膜手術的病人，共有87% 的病人堅持完成了該方案的訓練。

2.2 挪威Ullevaal 模型在其他疾病中的應用 近年來，隨著挪威Ullevaal 模型的應用推廣，研究者開始探索其在其他疾病病人中的應用效果。終末期腎病的血

液透析病人心肺功能和健康相關的生活質量（HRQoL）明顯降低，2019 年，研究者將挪威Ullevaal模型應用于20 例腎病終末期的血液透析病人中[27]。病人每周進行2 次運動干預，在透析開始前1 h 進行，每次運動持續45 min，共16～22 周。通過不良事件報告評估應用挪威Ullevaal 模型的安全性，通過峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）的變化、6 min 步行距離（6MWT）和HRQoL 問卷評價其效果。2020 年，Sunde 等[28]對89 名出院老年人進行基于挪威Ullevaal模型的單盲平行分組的隨機對照試驗，45 名參與者被隨機分配到干預組，44 名被分配到對照組。兩組病人都接受了家庭鍛煉計劃的指導，并被鼓勵按照世界衛生組織對老年人進行體育鍛煉的建議進行鍛煉。干預小組每周進行2 次由理療師領導的基于小組的高強度多成分運動鍛煉計劃，每組2～10 人，為期4 個月，主要評價其對老年人的身體功能與HRQoL 的影響。然而，目前在我國尚未發現有關于挪威Ullevaal 模型的應用報道，因此，未來的研究有必要將挪威Ullevaal 模型引進我國的心臟康復研究中。

3 挪威Ullevaal 模型的應用效果評價

3.1 挪威Ullevaal 模型對VO2peak的影響 攝氧量是評價有氧運動強度最為客觀的指標，挪威Ullevaal 模型的目標之一是提高運動過程中的攝氧量。既往研究顯示，最大攝氧量和無氧閾值存在相關性（P＜0.05）[29]，但極量強度運動測試并不適用于全體人群，尤其對于冠心病病人常難以準確測量其最大攝氧量，臨床應用時更多的是選擇VO2peak對有氧運動強度進行評價[30]。VO2peak作為衡量病人心肺功能的“金標準”，是死亡等嚴重心血管事件的獨立預測因子[31]。有研究顯示，1 mL/（kg·min）的VO2peak差異與臨床結局相關，使CVD 病人的全因死亡率降低15%左右[32]。有研究表明，挪威Ullevaal 模型可以改善CVD 病人的用氧能力，使病人的VO2peak明顯改善[9，11]。Papathanasiou 等[26]的研究結果也證明了挪威Ullevaal 模型對改善心力衰竭病人的VO2peak有顯著效果（P＜0.001）。此外，研究還發現，挪威Ullevaal 模型的康復計劃對病人有長期療效，干預實施結束15 個月后，VO2peak從基線[（31.9±7.6）mL/（kg·min）]到康復計劃實施結束[（35.9±8.6）mL/（kg·min）]，VO2peak有顯著改善（P＜0.001），在15 個月的長期隨訪中VO2peak有進一步的改善（P＜0.05）[10]。

3.2 挪威Ullevaal 模型對HRQoL 的影響 HRQoL被認為是設計和評價各種健康干預措施的一個關鍵方面[33]，保持或改善CVD 病人的HRQoL 是參與心臟康復的保健專業人員面臨的主要挑戰和目的之一[34]。挪威Ullevaal 模型在CVD 病人中應用的主要評價指標為VO2peak與HRQoL。然而，6MWT 已被廣泛用于估計慢性心肺疾病病人的有氧能力以及評估各種康復干預措施的效果[35]，與其他試驗相比，6MWT 更能代表日常生活活動能力（ADL），并且是在許多臨床條件下發病率和死亡率的一個預測因素[36]。研究顯示，挪威Ullevaal 模型可以改善CVD 病人的有氧能力，增加病人的6MWT，且生活質量評分在所有領域均顯著增強（P＜0.001）[9-11]。Papathanasiou 等[26]的研究結果表明，干預組病人的6MWT 基線時為（440.58±39.79）m，至干預結束后為（513.38±37.73）m，采用明尼蘇達生活心力衰竭問卷對生活質量進行評價，基線得分（36.88±5.19）分，干預后為（29.80±5.37）分，差異有統計學意義（P＜0.001）。Papathanasiou 等[25]的研究也證實了該效果。Sunde 等[28]的研究顯示，從基線到4 個月后，干預組6 MWT、生活質量評分、平衡、握力、體質指數等均顯著改善（P＜0.05）。

3.3 挪威Ullevaal 模型應用的安全性 CVD 病人進行劇烈的運動具有較大的安全風險，特別是在缺乏專業的、訓練有素的醫務人員的監督下風險將進一步增大。挪威Ullevaal 模型的應用需要具備專業知識且認真負責的物理治療師或醫護人員，他們需要在運動期間和運動后觀察所有病人的反應，給予個體化的反饋指導，保障病人運動訓練過程中的安全，并且使病人積極、愉快地完成康復訓練。多項應用挪威Ullevaal 模型的研究[9-11，26-28]在專業物理治療師或醫護人員的指導下進行，研究結果表明無不良事件發生的報告。由此可見，挪威Ullevaal 模型的應用是安全和有效的，對病人的心肺健康和生活質量方面有顯著的改善意義。

4 小結

在CVD 病人的心臟康復中引入一種以動機音樂為指導的、基于小組的高強度間歇訓練模型即挪威Ullevaal 模型，旨在改善CVD 病人的心肺功能及提高其生活質量。挪威Ullevaal 模型的應用不僅需要專業知識且認真負責的物理治療師或醫護人員，還需要具備對音樂節拍的理解、選擇適合音樂的人員對病人進行心臟康復干預。目前，挪威Ullevaal 模型的應用主要集中在國外，且隨機對照試驗研究甚少，我國尚未檢索到相關的應用研究，后續可將該模型引入我國CVD 病人的心臟康復計劃方案中，進一步驗證該模型在我國CVD 病人中的效果，有利于推進我國心臟康復的發展。