低血糖高危新生兒在院血糖管理方案的最佳證據應用

莊 穎，鄒 麗，鄭雅寧，宋文英，顧 寧，張 竑，岳 靜，沈 苗，房媛媛

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 210008

新生兒低血糖癥（neonatal hypoglycemia，NH）為臨床常見癥狀，因其臨床表現無特異性，正常與危重新生兒均可發生。而持續性、反復性的低血糖則可能導致新生兒顯著的神經和發育后遺癥[1]。據一項大型病例系列研究報告，母親患有糖尿病時，新生兒低血糖癥發生率為27%[2]。新生兒從宮內到宮外的轉變過程中會發生過渡性的血糖下降，健康足月新生兒的血糖會在出生后2 h 內下降，并達到最低值，但其一般不低于2.2 mmol/L，過渡性低血糖不需治療便可自行緩解，對這部分新生兒診斷可能導致臨床的過度醫療[3]。評估與區分正常新生兒血糖的生理轉換反應與疾病導致的持續性或復發性低血糖極為重要。本研究旨在將低血糖高危新生兒血糖管理的最佳證據應用于產科臨床護理實踐中，以期建立新生兒低血糖癥的風險評估標準及護理流程，促進產科、兒科及母乳喂養咨詢師的多學科協作，從而提高產科護理人員對于低血糖高危新生兒的血糖管理能力，降低新生兒低血糖的發生率，在維持正常血糖范圍的同時提高遠期母乳喂養率，同時調動新生兒家屬的護理參與度，提高滿意度，最終提高臨床醫護服務質量。

1 方法

1.1 證據檢索 以關鍵詞“新生兒低血糖”和（或）“嬰兒低血糖”和（或）“低血糖風險新生兒”和“治療”和（或）“護理”為中文檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫；以關鍵詞“neonatal hypoglycemia”or“hypoglycemia in infants”or“hypoglycemia in the neonate”or“newborns at risk for low blood glucose”為英文檢索詞，主要檢索the Cochrane Library、Up To Date、PubMed、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健數據庫、美國國立指南庫（NGC）、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）循證護理指南網、BMJ Best Practice 數據庫，檢索時間為2009 年10 月至2019 年10 月。納入標準：臨床決策支持系統、臨床實踐指南、專家共識和基于原始研究的證據總結。排除標準：傳統綜述、未基于本領域專業知識所著、干預措施在醫院情境以外。

1.2 納入證據及質量評價

1.2.1 納入文獻 本研究共納入9 篇相關文獻，其中臨床實踐指南3 篇[4-6]，專家共識2 篇[7-8]，臨床決策支持系統4 篇[1，9-11]。

1.2.2 質量評價

1.2.2.1 指南評價 本研究共納入臨床實踐指南3篇，由研究項目組的4名研究人員采用指南研究與評價工具Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research&EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ)進行評價。范圍和目的：3 篇指南評價分別為96.6%、95.2%、95.2%；參與人員：3 篇指南評價分別為93.8%、91.6%、90.8%；指南開發的嚴謹性：3篇指南評價分別為92.5%、95.9%、90.6%；指南呈現的清晰性：3 篇指南評價分別為89.5%、88.5%、84.4%；指南的應用性：3 篇指南評價分別為72.2%、73.6%、70.0%；指南編撰的獨立性：3 篇指南評價分別為93.8%、95.9%、85.4%。

1.2.2.2 專家共識評價 由項目組2 名研究人員提取資料后，根據JBI 對意見共識類文章真實性評價工具（2016）可信度量表評價標記可信度水平。

1.2.2.3 臨床決策支持系統 由項目組2 名成員提取資料，默認為可信水平。

1.3 最佳證據生成 證據采用JBI 循證衛生保健中心證據分級和推薦意見分級系統進行分級，匯總與新生兒低血糖評估、治療和護理有關的最佳證據如下：①糖尿病母親、窒息嬰兒、早產兒和小于胎齡兒的嬰兒應進行新生兒低血糖常規篩查[8]（Ⅱ級證據，A 級推薦）；②母親在妊娠期和分娩時未發生并發癥的健康無癥狀足月新生兒無須檢測血糖濃度[9]（Ⅲ級證據，B 級推薦）；③新生兒血糖目標是維持血漿葡萄糖在出生后48 h內＞2.8 mmol/L，以及出生48 h 后＞3.3 mmol/L[1]（Ⅲ級證據，A 級推薦）；④對于有低血糖風險的新生兒，推薦出生后1 h 內給予初次經口喂養[4]（Ⅱ級證據，A 級推薦）；⑤對于有低血糖風險的新生兒，雖然強烈支持首選母乳喂養，但在母乳喂養無效情況下可進行嬰兒配方奶粉喂養[4]（Ⅱ級證據，B 級推薦）；⑥無癥狀、高危嬰兒的血糖篩查應在嬰兒出生2 h 進行，之后3～6 h 進行1 次，同時配合母乳喂養[5]（Ⅲ級證據，A 級推薦）；⑦有低血糖癥狀嬰兒需要立即進行血糖測試[5]（Ⅱ級證據，A級推薦）；⑧血糖測量值＜2.6 mmol/L（有1 次有效喂養）的高危嬰兒需要干預，同時調查潛在原因并進行適當的處理[6]（Ⅲ級證據，A 級推薦）；⑨有癥狀、低血糖的嬰兒和對腸內補充劑無效的無癥狀嬰兒均應靜脈注射葡萄糖溶液[9]（Ⅱ級證據，A 級推薦）；⑩在出院前，持續低血糖的嬰兒應禁食5～6 h，同時保持血糖水平≥3.3 mmol/L[9]（Ⅲ級證據，B 級推薦）。

2 低血糖高危新生兒血糖管理的最佳證據應用

自2019 年9 月—2020 年2 月，在我院產科母嬰同室病房開展了3 個階段的臨床研究，分別為證據應用前的基線審查階段、證據應用階段和證據應用后的效果評價階段。

2.1 基線審查

2.1.1 建立審查團隊 本次質量審查團隊共有9 名成員，其中1 名產后病房責任護士擔任組長，負責方案設計、進程控制和推進、證據檢索、數據分析，其中1 名婦產五官科科護士長與1 名病房護士長，負責該循證項目的進程推進和監督，各部門協調，并對組員進行培訓以及質量監控；1 名博士、1 名中級職稱以上本科以及團隊組長負責證據檢索和文獻質量評價；2 名新生兒科醫生與2 名病房總責護士負責證據應用、數據收集和分析。本項目還有1 名碩士研究生導師負責項目立項的輔導、最佳證據的審核及全程方法論指導。

2.1.2 構建審查標準 基于以上證據總結，本項目組成員根據FAME 原則進行證據可行性、適宜性、臨床意義以及有效性的評價，共構建了8 條質量審查指標。①建立新生兒低血糖風險評估流程；②開展母嬰同室醫護人員相關培訓，并將其納入崗前培訓；③定期考察醫護人員新生兒低血糖相關知識的掌握情況；④定期評估醫護人員對于新生兒血糖管理流程的依從性；⑤護士對于所有入室新生兒進行風險評估與預防性護理，并記錄于護理記錄中；⑥對于低血糖高危新生兒提醒醫生進行血糖篩查；⑦建立母嬰同室病房低血糖高危新生兒血糖管理及護理流程；⑧使用有效工具評估母乳喂養效能并促進母乳喂養。

2.1.3 制定審查數據收集方法 本項目組采用以下方法進行基線數據收集。①查看護理文件：針對指標1、指標7、指標8，查看科室是否制定新生兒低血糖風險評估流程及護理常規以及母乳喂養效能評價工具；針對指標2，查看科室有無醫護人員相關培訓計劃以及培訓記錄。②試卷考核法：針對指標3，閉卷考核醫護人員對新生兒低血糖相關知識掌握情況。③審查表：針對指標4，設計“低血糖高危風險新生兒血糖管理證據應用審查表”，通過臨床數據收集分析、評估醫護人員對新生兒血糖管理流程的依從性。④查看護理記錄：針對指標5，通過查看護理記錄，了解護士是否對于所有入室新生兒進行風險評估與預防性護理。⑤查看醫囑系統：針對指標6，通過查看醫囑，了解護士是否提醒醫生對于低血糖高危新生兒開具血糖篩查的醫囑。⑥觀察法：針對指標8，總責護士每天通過現場觀察，記錄醫護人員是否使用有效工具評估母乳喂養效能，并促進母乳喂養。

2.1.4 制定基線審查對象 本次基線審查的研究對象為2019 年9 月28 日—2019 年11 月1 日南京鼓樓醫院產科病區母嬰同室病房的低血糖高危新生兒，排除極低出生體重兒、有醫學指證人工喂養新生兒以及需要轉入新生兒重癥監護室（NICU）進行長期治療的新生兒，共納入新生兒72 例；同時納入母嬰同室病房護士19 名和2 名新生兒科醫生作為此次基線審查的研究對象，以評價醫護人員對低血糖高危新生兒血糖管理相關醫療護理知識的掌握情況。

2.2 證據應用階段 證據應用階段實施時間為2019年12 月1 日—2020 年3 月1 日。本項目組成員共分析總結出4 個主要障礙因素，并制訂對應的對策方案。

2.2.1 障礙因素1：缺乏“母嬰同室低血糖高危風險新生兒血糖管理流程”與相關護理常規 項目組制訂相應行動策略：由本項目組組長以及新生兒科主治醫師負責組織文獻檢索，證據解讀；成立以新生兒科主任、主治醫師、新生兒科護士長與母嬰同室病房護士長為核心的質量評價小組，醫護人員共同討論，根據所得證據以及母嬰同病房特點，制訂了“母嬰同室低血糖高危新生兒血糖管理流程”見圖1。

圖1 母嬰同室低血糖高危新生兒血糖管理流程

2.2.2 障礙因素2：醫護人員對于低血糖高危新生兒血糖管理相關知識缺乏認知，科室培訓資料中缺乏相關培訓資料 項目組制訂相應行動策略：開展大科內業務學習，加強對新生兒血糖管理相關證據的系統學習，并將其納入母嬰同室病房崗前培訓內容中，對輪轉護士進行規范化培訓與定期考核，保證培訓效果。

2.2.3 障礙因素3：科室現有護理文件中缺乏“母嬰同室低血糖高危風險新生兒血糖管理流程”中所需要的母乳喂養效能評價表以及針對新生兒家屬的病人健康教育 項目組制訂相應行動策略：檢索相關指南及文獻，選擇的母乳喂養效能評價表分別是針對醫護使用的“Bristol Breastfeeding Assessment Tool，BBAT”[12]以及針對新生兒母親使用的“WHO/UNICE:Breastfeeding Checklist for Mother”[13]加入新生兒血糖管理流程附表中。并制訂新生兒低血糖健康教育處方，印發紙質版健康教育處方并利用“317 護”電子健康教育平臺推送電子版宣教，進行宣教與反饋同時進行，保證健康教育效果。

2.2.4 障礙因素4：護士并未采用多策略提醒新生兒科醫生對于低血糖高危新生兒進行規范血糖篩查 項目組制訂的相應行動策略：母嬰同室護士與新生兒科醫生達成共識。制訂多模式提醒策略，減少低血糖高危新生兒血糖篩查漏檢率。①每班責任護士使用電子護理系統評估管理床位新生兒有無低血糖風險，新生兒出生前后都需進行評估。②建立低血糖高危新生兒血糖篩查成組醫囑，一經評估有低血糖風險新生兒，立即開具血糖篩查成組醫囑。③母嬰同室病房建立以護士為主導的評估機制，授權病區總責護士，一經評估有漏檢的低血糖風險新生兒直接將其納入母嬰同室低血糖高危新生兒血糖管理方案，并立即通知新生兒科醫生補開醫囑。

2.3 效果評價 將母嬰同室病房20 名護士和新生兒科4 名醫生以及符合納入標準的81 例低血糖高危新生兒作為研究對象。將最佳證據應用前后的8 條審查指標的臨床審查情況進行審查。應用項目組制訂的“母嬰同室低血糖高危新生兒血糖管理查檢表”，比較證據應用前后低血糖高危新生兒首次低血糖發生率、再次低血糖發生率、新生兒體重丟失過多（＞7%）發生率、住院時間、血糖篩查漏檢率、家屬對于新生兒血糖護理方面滿意度，并于出院1 個月電話回訪新生兒母乳喂養率。

2.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 統計學軟件對所有數據進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的定量資料采用中位數和四分位數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

3 結果

3.1 證據應用前后8 條審查指標的臨床應用情況 證據應用前，指標1、指標2、指標4、指標7、指標8達標率均為0，指標3、指標5、指標6 的達標率分別為62.5%、32.4%、9.5%；證據運用后經審查，指標3 的達標率提升至95%，其余7 條指標的達標率均達到100%。

3.2 證據應用前后新生兒首次低血糖和再次低血糖發生率、新生兒體重丟失過多（＞7%）發生率、血糖篩查漏檢率比較（見表1）

表1 證據應用前后新生兒低血糖發生率、體重丟失過多（＞7%）發生率和血糖篩查漏檢率比較 單位：例（%）

3.3 證據應用前后1 個月母乳喂養率及純母乳喂養率比較（見表2）

表2 證據應用前后低血糖高危新生兒1 個月純母乳喂養率比較單位：例（%）

3.4 證據應用前后母嬰同室低血糖高危新生兒住院時間和滿意度比較 證據應用后新生兒家屬對于新生兒血糖護理的滿意度由75%上升至98%。兩組住院時間比較見表3。

表3 證據應用前后低血糖高危新生兒住院時間比較[M（P25，P75）]單位：d

4 討論

本研究將新生兒血糖管理的最新證據應用于母嬰同室新生兒護理實踐中，使得新生兒低血糖率、體重丟失過多（＞7%）率以及高危新生兒血糖漏檢率得到明顯降低，住院時間縮短，差異均有統計學意義(P＜0.05)。本項最佳證據的應用以解決臨床實際問題為出發點，從管理層面、醫護執行層面以及新生兒家屬參與合作層面共同干預，在標準化治療前提下，采取個性化的干預措施，降低新生兒低血糖發生率，并規范臨床治療及護理行為，提高了護理滿意度。

但本次循征實踐項目也存在一定的局限性，由于目前國內尚未檢索到相關指南及專家共識，上述指南研究對象均為國外人群，鑒于醫療服務系統和經濟文化差異，在證據應用時應考慮病人需求以及臨床實際情況及專業人員的經驗和能力。例如葡萄糖凝膠替代治療法與出院指標的禁食周期，都待國內有關醫護團隊進一步循證與臨床試驗，證明其安全性，期待國內高質量指南的制定。本項目為基于證據的持續質量改進，所以接下來如何使得這一項目能持續循環運作，如何進一步加強多學科合作，使得在維持正常血糖情況下提高遠期（6 個月）的母乳喂養率以及純母乳喂養率，仍是需要思考和解決的問題。

5 小結

低血糖高危新生兒在院血糖管理方案的最佳證據的臨床應用，可以及時、準確篩查發現低血糖高危新生兒，并將其納入標準、統一的血糖篩查、監測程序。在標準化治療前提下，采取個性化的干預措施，最終降低新生兒低血糖發生率，規范臨床治療及護理行為，縮短新生兒住院時間，提升母嬰同室病房護士對于低血糖高危新生兒的血糖管理能力，提高新生兒家屬對于疾病的重視度以及護理參與度，提高母乳喂養率，最終達到彌補臨床與證據差距、提高臨床醫療護理服務質量的目的。