運動想象療法聯合視覺反饋訓練在腦卒中偏癱病人早期康復中的應用

付 晨，李 薇，劉曉萱

中國醫學科學院北京協和醫院，北京 100730

腦卒中是神經系統常見病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率等特點[1]。腦卒中主要是指腦血管系統病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發展的腦部循環障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙。大多數肢體功能障礙會導致相應的并發癥發生，如肩痛、吞咽障礙、壓瘡、肌肉攣縮、失用綜合征等，是由病人肢體擺放不當所致，一定程度上影響病人的生活質量。目前，改善病人偏癱肢體運動功能的康復護理方法中應用較為廣泛的主要有功能性電刺激、神經促通技術、平衡功能訓練、下肢康復機器人訓練及日常生活活動能力訓練等。然而這些療法多數要求病人行高強度訓練，治療過程必須有治療師參與，并對病人進行一對一的訓練。這種高強度、長時間的訓練使多數病人很難完成，從而影響病人肢體功能恢復。而運動想象療法是指為了提高運動功能而進行的反復運動想象，沒有任何運動輸出，根據運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區域，從而達到提高運動功能的目的[2]。同時運動想象療法不依賴于病人的殘存能力，又與病人的主動運動相關，成本較低，操作方便，安全有效，可提高病人的主觀能動性。視覺反饋訓練基于鏡像神經元(mirror neurons)的理論的康復療法[3-4]，鏡像神經元是一類特殊的神經元，在人類執行某種動作時或當觀察到其他同類執行某種動作(如言語刺激)時被激活。分布于不同腦區的所有鏡像神經元構成了鏡像神經元系統。在神經機制層面，視覺反饋訓練通過鏡像神經元系統的激活來促使大腦發生可塑性改變和功能重組，進而促進運動功能恢復。同時，目前改善腦卒中偏癱病人運動功能的康復護理新觀點為早期、綜合、全程。腦卒中病人在治療初期常優先考慮救生和溶栓治療，而常常忽略康復訓練[5]。有研究指出，早期康復護理干預可明顯降低并發癥的發生[6]，從而降低致殘率，并能夠有效改善腦卒中病人肢體運動功能，提高其生活能力，因此康復訓練應盡早開始[7]。本研究將運動想象療法與視覺反饋訓練作為一個整體，兩者相互影響，相互作用，運動想象療法是優化康復的基礎，視覺反饋訓練在此基礎上達到偏癱肢體康復的實際作用，旨在評估兩種方法聯合作用對腦卒中偏癱病人早期肢體運動功能恢復的優化效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用連續定點方法，選取2017年8月—2019 年8 月在我院住院的160 例首發腦卒中偏癱病人為研究對象。納入標準：①符合1995 年全國第4 屆腦血管病會議制定的診斷標準，并且經頭顱CT 或MRI進行確認；②處于疾病穩定期，病人意識清楚，無認知功能、吞咽功能障礙；③存在肢體功能障礙；④美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分8～25 分，運動想象問卷（KVIQ）積分＞25 分；⑤家屬能夠協助病人進行鍛煉。排除標準：①精神障礙、認知障礙、老年癡呆癥病人；②先天肢體功能障礙；③重度營養不良；④嚴重心、肝、腎疾病病人；⑤納入后因腦卒中進展無法配合的病人。本研究經倫理委員會批準，所有病人及其家屬知情同意并簽署知情同意書。將160 例病人按統計軟件生成的隨機數字表分為對照組（n＝80）和干預組(n＝80)，兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、偏癱部位、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較單位：例（%）

1.2 干預方法 對照組病人入院后進行常規的腦卒中藥物治療、心理護理、預防性康復護理（正確體位，定時翻身，預防肌肉異常痙攣、關節僵直、壓瘡等）及常規的康復鍛煉。干預組病人在對照組的基礎上，由護士主導多學科康復小組對病人進行早期康復鍛煉，由病房護士長、主管護士、神經內科醫生、營養科醫生、心理科醫生、康復科醫生等組建腦卒中康復小組，護士長為組長。從腦卒中起病到起病后3 個月內的康復即為早期康復。世界衛生組織（WHO）推薦的康復時間為：只要生命體征穩定，神經系統癥狀不再進展48 h 后即可開始[8-9]。本研究干預時間參照WHO 推薦時間，病人病情平穩后進行干預治療。經查閱及參考近年來有關早期康復鍛煉、運動想象療法及視頻反饋訓練等相關資料，并結合腦卒中病人實際臨床情況及條件，腦卒中康復小組通過頭腦風暴法制訂針對腦卒中偏癱病人的優化康復方案，共分為基礎支持、整體評估和優化干預3 部分。

1.2.1 基礎支持 ①心理護理：腦卒中發病急、病情重，病人因突然不能自理，會應激性地表現出對疾病的恐懼、緊張、焦慮情緒，醫護人員應主動關心病人、尊重病人，溝通時態度溫柔可親，操作時動作輕柔，做好溫情護理，發現病人的進步多予肯定表揚，鼓勵病人及家屬樹立戰勝疾病的信心。②皮膚管理：因腦卒中偏癱肢體神經感知不靈敏、活動受限，易造成偏癱肢體出現壓瘡，加強病人的皮膚護理，保持床單位清潔，堅持定時翻身，使偏癱肢體處于功能位，受壓部位予康惠爾、

氣墊床、減壓墊等保護；每周通過防范壓瘡表進行記錄，密切關注病人皮膚受壓情況，減輕病人不必要的痛苦。③健康教育：護士需用通俗易懂的語言認真全面地給病人及家屬講解疾病的發生、發展、治療及轉歸等相關知識，并借助視頻、動畫、圖示、方言等方法加強理解，使病人掌握要點，不定時強化反饋，由淺入深、循序漸進，不斷增強病人及家屬的信心，正確疾病的認知對疾病的治療及偏癱肢體的恢復有良好的促進作用。④安全宣教：偏癱病人由于運動功能障礙平衡能力差，肢體活動不靈活，而易發生跌倒或墜床。首先在病人入院時進行預防跌倒（或/和墜床）評估記錄，對于高危病人應重點交班，加強巡視，床頭放置警示標志，護士與家屬、陪同人員反復強調安全意識，做到專人陪伴、雙側床擋保護、病人觸手可及呼叫器。在進行鍛煉期間，保證光線充足、寬敞明亮，減少不必要的障礙物，地面干凈干燥。良好的安全保障是腦卒中偏癱病人康復過程中至關重要的因素。

1.2.2 整體評估 在基礎支持的前提下，神經內科醫生通過NHISS 評分[10]及臨床指標確定病人病情平穩；40%的腦卒中病人運動想象會出現不同程度的下降，產生混亂的運動想象，康復科醫生需通過KVIQ[11]進行運動想象能力的測評。同時保持充足的營養對偏癱病人肢體功能恢復也非常重要，當腦卒中病人出現營養不良時，容易降低機體的免疫力、增加多重感染的概率等，影響偏癱肢體功能的改善情況，從而影響腦卒中病人的預后。營養科醫生采用營養風險調查表（NRS-2002）[12]進行營養評估，NRS-2002 調查內容基于近期體重減少量、體質指數（BMI）和食物攝入情況、疾病嚴重程度3 個變量來評估，年齡作為一個獨立因素，高于70 歲則評分加1 分。當NRS-2002 總評分≥3 分時即存在營養風險，建議進行評估，決定是否給予和給予何種營養支持。當病人病情平穩，NIHSS 評分為8～25 分、KVIQ 積分＞25 分，病人無營養風險或給予營養支持能夠滿足機體需要，則在早期盡快開始優化干預。

1.2.3 優化干預 即在常規康復鍛煉基礎上，早期在運動想象療法和視覺反饋訓練共同作用下進行整體的干預康復訓練來達到優化康復的效果，實現更快地恢復偏癱肢體的功能，以提高病人的生活質量。通過制作二維碼小程序，安排專業模特示范以及用親切通俗的語言講解，配以音樂、文字、圖片、動畫、視頻錄像等形式，病人、家屬或陪同人員通過識別二維碼即可進入腦卒中偏癱病人優化康復鍛煉專區——運動想象療法、視頻反饋訓練。

1.2.3.1 運動想象療法 結合國內臨床實際和腦卒中偏癱病人的特點，本次組成的腦卒中康復專家小組對引導內容進行修訂，形成本次運動引導想象[13]。①引導語：均為標準普通話，語速緩慢、語調溫和，音量控制在40 dB（以病人舒適為主）。②時間控制：在胡永新等[14]的研究中每次訓練持續時間為20 min，李橋軍[15]的研究持續10～15 min。本次運動想象療法整個過程共10 min，每天定時訓練，每天1 次，每周6 次，周一至周六訓練，周日休息調整狀態。由于腦卒中后病人存在一定的致殘情況，考慮病人的病情、年齡和注意力，持續治療的時間不宜過長，否則適得其反。③想象內容：將輕音樂導入與畫面感引導相結合，增加病人畫面記憶感，提高想象運動的效果，此項小程序制作完成后經過專家組測試、臨床預實驗和反復修訂調整，最后具體制定內容見表2。

表2 運動想象療法內容

以上運動想象內容進行分階段訓練：前期，病人剛開始做運動想象療法時，先由護士引導病人進行運動想象，讓病人熟悉運動想象療法的過程，使其能順利進入到該療法的康復訓練中。中期，病人基本熟悉運動想象療法的實施過程，在護士簡單引導下，由病人聽錄音進行運動想象訓練。后期，即出院后的延續訓練，這時病人已經非常熟悉該療法的實施，可以直接掃描二維碼識別小程序進行運動想象。護士再次向病人及家屬說明該療法實施的要求和注意事項，保證病人出院后在家能順利進行自我訓練，強調每次訓練后要做好記錄。

1.2.3.2 視頻反饋訓練 為貼近腦卒中偏癱病人的臨床實際特點，選取年齡為65 歲的未出現腦卒中、無肢體功能障礙的老年男性進行專業動作培訓后錄制視頻，所有動作均由同一模特演示，視頻中的訓練動作、動作時間等內容經過專家組初篩、討論調整、預試驗、臨床應用等過程，具有較強的可行性、有效性、專業性。病人的視頻反饋訓練在運動想象療法之后進行，全程共30 min，每天1 次，每周6 次，周一至周六定時鍛煉，周日休息，居家鍛煉時需家屬陪同以保證病人安全。具體內容見表3。

表3 視覺反饋訓練內容

1.3 評價指標 腦卒中康復小組經討論確定統一且具權威性的用于評估病人康復情況的評價指標，包括Barthel 評分[16]、Fugl-Meyer 運動功能評定法（FMA）[17]、Berg 平衡量表[18]。主管護士經專業評估培訓后在病人入院、出院當天采用上述量表進行評估。出院4 周及出院8 周后病人于門診定期復查時由康復科醫生進行評估及下一步指導，每次全程評估時間控制在15～20 min，所有評估內容及相關資料均錄入卒中康復小組資料庫中，小組人員嚴格執行病人保密制度，確保信息的安全性。

1.3.1 Barthel 指數評分 該評分是康復醫學界最常用的測評腦卒中病人日常生活能力的量表。內容包含10 個項目：排便、排尿、修飾、如廁、進食、轉移、運動、穿衣、洗澡及上下樓梯。每次測量用5～10 min，總分100 分。40 分以下表示大部分日常生活需要人照料或完全需要照料，41～60 分表示需要極大幫助完成日常活動，61～99 分表示能獨立完成部分，但仍需要幫助；100 分表示能夠獨立完成各項日常活動。通過比較日常生活能力得分判斷病人早期生活自理情況，進而間接說明恢復情況。

1.3.2 肢體功能評估 FMA 由運動、平衡、感覺、關節活動度及疼痛4 部分組成。主要用于測評癱瘓肢體的運動功能，總分100 分，分值越高，表示癱瘓肢體的功能越理想。Ⅰ級：＜50 分，表示運動障礙嚴重；Ⅱ級：50～84 分，表示運動障礙明顯；Ⅲ級：85～95 分，表示中度運動障礙；Ⅳ級：96～99 分，表示輕度運動障礙。該方法在進行評定時不僅用時短，而且結果解釋確切，內容詳盡，與病人日常生活的活動功能關系密切，能夠直觀反映病人的異常運動模式變化，在康復訓練治療中應用廣泛[17]。

1.3.3 Berg 平衡量表(Berg Balance Scales，BBS) 包括站起、坐下、獨立站立、起立、閉眼站立、上臂前伸、轉身1 周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14 個項目，每項0～4 分，共56 分，得分越高表示平衡功能越好[18]。Weng 等[19]將BBS 應用于中國人群進行測試，越證明其Cronbach's α 系數為0.864，折半信度系數為0.915。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析。定性資料用例數、百分比（%）描述，兩組比較采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差(±s)描述，組內比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人康復訓練前后Barthel 指數比較（見表4）

表4 兩組病人康復訓練前后Barthel指數評分比較(±s)單位：分

表4 兩組病人康復訓練前后Barthel指數評分比較(±s)單位：分

注：F 時間＝1 150.347，P＜0.001；F 組間＝107.279，P＜0.001；F 交互＝49.031，P＜0.001。

組別干預組對照組t 值P例數80 80入院35.18±6.02 33.18±5.67 2.193＞0.05出院時48.88±6.93 42.06±5.78 6.660＜0.001出院4 周63.63±8.49 50.94±5.52 10.754＜0.001出院8 周77.94±10.36 60.31±5.76 12.790＜0.001

2.2 兩組病人康復訓練前后BBS 評分比較（見表5）

表5 兩組病人康復訓練前后BBS評分比較(±s)單位：分

表5 兩組病人康復訓練前后BBS評分比較(±s)單位：分

注：F 時間＝1 654.542，P＜0.001；F 組間＝173.781，P＜0.001；F 交互＝112.456，P＜0.001。

組別干預組對照組t 值P例數80 80入院16.61±2.45 15.15±2.18 1.506＞0.05出院時23.75±3.40 17.91±2.53 12.329＜0.001出院4 周29.68±4.15 21.74±3.04 13.801＜0.001出院8 周36.45±3.42 25.78±3.69 14.479＜0.001

2.3 兩組病人康復訓練前后上肢、下肢、整體FMA評分比較（見表6）

表6 兩組病人康復訓練前后上肢、下肢、整體FMA 比較(±s)單位：分

表6 兩組病人康復訓練前后上肢、下肢、整體FMA 比較(±s)單位：分

注：上肢，F 時間＝2 122.253，P＜0.001；F 組間＝65.504，P＜0.001；F 交互＝115.781，P＜0.001；下肢，F 時間＝546.679，P＜0.001；F 組間＝81.809，P＜0.001；F 交互＝21.710，P＜0.001；整體，F 時間＝1 691.742，P＜0.001；F 組間＝75.026，P＜0.001；F 交互＝88.650，P＜0.001。

部位上肢例數80 80下肢80 80整體組別干預組對照組t 值P干預組對照組t 值P干預組對照組t 值P 80 80入院34.60±4.11 36.74±4.25—3.249＞0.05 14.68±1.37 13.21±1.56 1.843＞0.05 50.81±4.96 49.81±5.50 1.546＞0.05出院時43.63±5.18 38.51±4.52 6.680＜0.001 16.58±1.59 14.48±1.59 7.825＜0.001 60.06±6.24 52.99±5.93 7.214＜0.001出院4 周51.05±5.93 43.14±4.95 9.036＜0.001 18.54±2.06 15.74±1.71 8.977＜0.001 69.34±7.46 58.85±6.38 9.124＜0.001出院8 周58.66±6.60 48.04±5.82 10.906＜0.001 21.04±2.79 17.53±1.71 9.186＜0.001 79.76±8.88 65.46±7.22 11.047＜0.001

3 討論

3.1 早期運用運動想象療法聯合視頻反饋訓練顯著提高了腦卒中偏癱病人的日常生活能力，從而降低患肢致殘率 近年來，相關文獻報道，運動想象療法可促進腦卒中運動功能的改善[20]。通過想象，能夠改善運動技巧形成過程中的協調模式，并給予肌肉額外的技能練習機會，從而有助于學會或完成活動[21]。這是基于腦卒中偏癱形成的不完全性癱瘓，若要產生隨意動作，也必須先有運動意念，然后才有肌肉收縮和肢體運動，康復的作用之一是反復強化這一從腦至肌群的正常運動模式，運動意念更有助于促進這一正常運動反射弧的形成。早期應用運動想象可以增強感覺信息的輸入，促進潛伏通路及休眠突觸的活化，加速缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，降低受損神經功能的殘損程度，配合其他治療可提高康復效果，降低腦卒中的致殘率[22]。也有國外學者通過研究發現，基于鏡像神經元的視覺反饋訓練，有助于提高病人的日常生活能力和改善上肢功能、改良Ashworth 評分，從而證實鏡像神經元在腦卒中后功能恢復方面的有效性[23]。越來越多的學者將鏡像療法結合其他療法(如運動想象訓練、活動分析法)運用于臨床，證明鏡像治療結合其他療法不僅有利于改善腦卒中偏癱病人的上肢功能和日常生活能力，恢復其日常生活活動能力。而通過比較鏡像療法與常規作業訓練對老年腦卒中病人偏癱肢體功能恢復的療效，也證實了在常規康復訓練和針灸治療的基礎上，鏡像療法比常規作業訓練更能改善老年腦卒中病人的偏癱肢體功能和生活活動能力。但將兩者聯合應用于腦卒中偏癱病人的早期干預的研究目前還很少。本研究結果顯示，運動想象療法聯合視頻反饋訓練方法在病人出院時、出院后4 周、出院后8 周的Barthel 指數均高于對照組，且呈上升趨勢，說明該研究有效改善了腦卒中偏癱病人的日常生活能力。

3.2 早期運用運動想象療法聯合視頻反饋訓練有效增強了病人活動時的平衡能力，減少跌倒風險 平衡能力是維持人體姿勢的基本能力，人體要保持平衡需要視覺、前庭系統、本體感覺系統、神經中樞等的完好和相互作用。腦卒中病人因腦組織損傷經常伴有多種感覺、神經整合能力的喪失，易造成平衡能力的下降。有研究表明，運動想象療法結合常規康復訓練對于平衡功能的恢復效果優于單純進行常規康復[24]。同時研究表明，視覺反饋平衡訓練組腦卒中偏癱病人的穩定度指數、前/后穩定指數、中間/旁側穩定指數均顯著高于常規康復組[25]。本研究在腦卒中偏癱病人早期進行運動想象療法與視覺反饋訓練相結合，結果顯示，病人在出院時、出院4 周及出院8 周后BBS 評分、FMA 評分都明顯高于對照組。有研究證實，平衡能力與下肢運動功能呈正相關，下肢運動功能恢復越好，平衡能力越高[26]。平衡能力的下降是造成跌倒的重要原因，與跌倒間存在著顯著聯系[27]。本研究兩種方法的聯合應用能夠有效提高腦卒中偏癱病人平衡能力的恢復效果，從而在一定程度上減少跌倒的風險。

3.3 早期運用運動想象療法聯合視覺反饋訓練對腦卒中偏癱病人的康復治療有明顯優勢 運動想象療法具有治療成本低、不需要特殊的場地和設備、能積極調動病人主觀能動性等特點，逐漸受病人青睞，成為目前腦卒中康復研究的熱點。同時有研究表明，相對于傳統康復治療，視覺反饋訓練其獨有的治療特點：①能超早期介入軟癱期；②對患側肢體的要求不高；③更好地調動病人的積極性、主動性，節省醫療資源；④符合現代康復醫學模式的要求[28]。本研究打破傳統腦卒中傳統康復訓練模式，將運動想象療法與視頻反饋訓練相結合，視覺反饋訓練在運動想象療法之后進行，通過運動想象療法促進病人運動意念的形成并不斷加強，進一步增強視覺反饋訓練的效果，優化干預使康復效果達到最佳，二者相輔相成。同時改變了單一、枯燥的被動式康復節奏，通過視頻反饋訓練將康復鍛煉內容可視化、自主化，鍛煉動作形象化、鍛煉形式多樣化，可以在視覺上直觀地提高病人主動訓練的興趣；通過運動想象中適當引入音樂，刺激想象，形象生動的動圖、簡單直接的畫面感以及有層次、有系統的理論知識模型為基礎對病人進行偏癱患肢的早期功能鍛煉，病人患肢平衡能力、日常活動功能的恢復較前有明顯的提高，不僅增加了老年病人對早期功能鍛煉的敏感性和認知性，同時更有利于提高病人自我健康管理水平，充分調動病人參與康復訓練的主觀能動性，進一步實現腦卒中康復目標即綜合協調應用各種方法進行康復訓練，使其殘存功能得以最大限度發揮，提高生存質量，重返社會和家庭，對臨床的康復治療具有一定的指導意義。

4 小結

本研究重視把握早期康復時機的重要性，在病情平穩后即對腦卒中偏癱病人實施運動想象療法和視頻反饋訓練，研究結果顯示，不僅提高病人患肢綜合功能水平，側面激勵病人主動參與鍛煉的積極性，而且一定程度上對預防跌倒墜床、預防下肢靜脈血栓、壓瘡等不良事件的發生起到防控作用，從而有效改善病人整體生活質量。同時，在研究過程中也存在一些不足之處：在腦卒中康復治療中對于視覺反饋訓練的研究仍偏少，對于具體的操作流程、適用時間等方面無統一標準，會因個人條件等因素影響結果的偏差；同時，視頻反饋訓練中的動作考慮到為緩沖早期病人的適應能力，所以本研究設計的康復動作相對基礎，對于后期康復訓練的難度升級還需進一步研究。