超聲引導(dǎo)下PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)專家推薦意見及操作細(xì)則

姚 暉，楊 富，毛晶玨，徐冬霆，邢 紅，方 芳

上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080

超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管技術(shù)以其穿刺成功率高、并發(fā)癥低的優(yōu)勢已成為靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)烈推薦的置管技術(shù)[1-3]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentral catheters，PICC）作為一條安全、有效的中心靜脈通路，已被廣泛應(yīng)用于臨床靜脈營養(yǎng)、化學(xué)治療等領(lǐng)域。作為一項護(hù)士可獨(dú)立進(jìn)行操作的侵入性技術(shù)，超聲引導(dǎo)下PICC 置管技術(shù)已逐漸成為臨床操作者主要選擇，其穿刺置管的成功率和置管的安全性與操作者掌握的超聲相關(guān)知識和操作技能有著密切的關(guān)系。關(guān)鍵技術(shù)是指在一個系統(tǒng)、一個環(huán)節(jié)或一項技術(shù)領(lǐng)域中起到重要作用且不可或缺的環(huán)節(jié)或技術(shù)，可以是技術(shù)點(diǎn)，也可以是對某個領(lǐng)域起到至關(guān)重要作用的知識。為規(guī)范超聲引導(dǎo)下PICC 置管流程，便于今后開展相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，此次組織國內(nèi)靜脈治療專家對超聲引導(dǎo)下PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)等內(nèi)容進(jìn)行全面描述，并根據(jù)循證依據(jù)的分級強(qiáng)度[4]提出推薦意見。推薦意見采用推薦意見分級的評估、制定和評價GRADE 系統(tǒng)對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量和推薦意見的級別進(jìn)行評估[5]。在形成推薦意見時，不僅考慮到證據(jù)的質(zhì)量，還要權(quán)衡干預(yù)的利弊與負(fù)擔(dān)、病人偏好和價值觀的可變性、資源的合理利用、推薦措施的公平性與可實(shí)施性等。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7 名成員組成，包括主任護(hù)師2 名，主管護(hù)師4 名，主治醫(yī)師1 名；其中博士1 名，碩士研究生3 名；PICC 專職置管護(hù)士2 名，PICC專家1 名，超聲科醫(yī)生1 名。小組成員主要負(fù)責(zé)聯(lián)系全國PICC 專家開展專家共識會議，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，編制專家咨詢表，對結(jié)果進(jìn)行整理匯總和統(tǒng)計分析。

1.2 咨詢專家的選擇 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①從事PICC臨床實(shí)踐與護(hù)理、超聲影像專業(yè)的專家，對PICC 培訓(xùn)和PICC 技術(shù)相關(guān)領(lǐng)域有較深的了解；②相關(guān)領(lǐng)域工作10 年以上；③本科及以上學(xué)歷、中級以上職稱。考慮到PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)的權(quán)威性及全面性，共選取來自北京、上海、浙江、湖北共9 家三級甲等醫(yī)院的12 名專家參加了2 輪咨詢。12 名專家年齡45～62（52.58±7.67）歲；從事相關(guān)工作23～40（31.17±7.49）年；具有正高級職稱10 名（83.3%），副高級職稱2 名（16.7%）；博士1 名（8.3%），碩士4 名（33.3%），本科7 名（58.3%）。

1.3 擬定初稿 ①檢索文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際，初步建立二級知識內(nèi)容。②預(yù)調(diào)查共調(diào)查5 名專家，均為PICC相關(guān)專業(yè)，調(diào)查內(nèi)容包括關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)容是否全面，表達(dá)是否合適，表格的設(shè)置是否簡單易懂。③整理分析預(yù)調(diào)查結(jié)果，形成專家推薦意見咨詢表，第一部分為專家基本情況；第二部分為超聲引導(dǎo)下PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)專家推薦意見咨詢表，一級內(nèi)容6 個條目，二級內(nèi)容16 個條目，各級條目的重要性采用Likert 5 級計分法（很重要計5 分，比較重要計4 分，一般重要計3 分，不太重要計2 分，不重要計1 分）；第三部分為專家的熟悉程度與判斷依據(jù)（很熟悉計5 分，比較熟悉計4 分，一般熟悉計3 分，不太熟悉計2 分，不熟悉計1 分）。

1.4 實(shí)施專家咨詢 2019 年1 月20 日召開專家咨詢會議，進(jìn)行內(nèi)容匯報并與專家交流，第1 輪專家咨詢獲取專家關(guān)于指標(biāo)的意見及其個人信息，對擬定的各部分內(nèi)容進(jìn)行篩選和修改、資料匯總、整理，進(jìn)行指標(biāo)初篩和意見分析整理，并將結(jié)果進(jìn)行反饋隨同第2 輪專家咨詢表送予專家。2019 年3 月10 日召開第2 輪專家咨詢會議，會議內(nèi)容包括對第1 輪的結(jié)果反饋，進(jìn)行各級內(nèi)容的進(jìn)一步篩選和權(quán)重確定，回收第2 輪調(diào)查問卷，綜合分析專家意見。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件分析處理。描述性分析用構(gòu)成比、百分率、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家意見一致程度用指標(biāo)重要性得分的均數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)與肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示。 刪除變異系數(shù)＞0.25、均數(shù)＜3.5 分的指標(biāo)，并結(jié)合專家的意見篩選指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及專家意見權(quán)威程度 本研究2 輪專家函詢共發(fā)放調(diào)查表12 份，回收12 份，回收率為100%。專家咨詢的判斷系數(shù)0.867，熟悉程度0.933，權(quán)威系數(shù)為0.900，可以認(rèn)為本次咨詢結(jié)果的可信度較高。

2.2 肯德爾和諧系數(shù)（見表1）

表1 各級指標(biāo)及總量表的Kendall's W系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)

2.3 超聲引導(dǎo)下PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)專家推薦意見（見表2）

表2 超聲引導(dǎo)下PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)專家推薦意見

3 超聲引導(dǎo)下PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)操作細(xì)則

3.1 無菌技術(shù)要求 在血管通路器材放置期間應(yīng)該應(yīng)用最優(yōu)無菌技術(shù)。在病人置管前和置管過程中，應(yīng)該使用含乙醇的手消毒液或有抗菌功能的肥皂水進(jìn)行手衛(wèi)生的處理[6-9]。推薦首選＞0.5%的氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒。如果忌用氯己定，可以選用碘酊、碘伏替代。對早產(chǎn)兒或兩個月以下的新生兒，需謹(jǐn)慎使用氯己定，以避免產(chǎn)生皮膚刺激或化學(xué)灼傷[10-11]。推薦皮膚消毒方法為來回往復(fù)摩擦消毒至少30 s，氯己定應(yīng)至少干燥30 s，碘伏應(yīng)至少干燥1.5～2.0 min[12]。最大化無菌屏障包括操作者、病人、超聲探頭和纜線必須保持無菌，探頭表面涂抹超聲耦合劑，無菌保護(hù)套包裹探頭和連線，無菌保護(hù)套與探頭緊密貼合，無氣泡。無菌保護(hù)套包裹的探頭及其連線放于無菌區(qū)域內(nèi)[13-14]。穿刺時使用無菌耦合劑。

3.2 超聲技術(shù)原理

3.2.1 超聲對血管的辨認(rèn)和評估 超聲探查可對上臂動脈、靜脈進(jìn)行辨認(rèn)和評估，超聲檢查可清晰顯示上臂血管的特征、走形、內(nèi)徑及其毗鄰關(guān)系[15-16]。貴要靜脈在超聲下顯示為單個、圓形、沒有動脈伴行。肱靜脈在超聲下為動靜脈伴行，通常稱為“米老鼠”頭樣。

3.2.2 超聲對神經(jīng)的辨認(rèn)和評估 正中神經(jīng)位于一側(cè)的靜脈與動脈之間，特別是靜脈位于動脈前方和后方，神經(jīng)緊貼于動脈內(nèi)側(cè)的情況下，最易傷及神經(jīng)[17]。超聲下神經(jīng)在橫截面上呈“篩網(wǎng)狀”[18]的特征性表現(xiàn)，在縱截面上則顯示為條狀弱回聲。

3.2.3 靜脈瓣及靜脈血管異常超聲表現(xiàn) 靜脈瓣呈曲線狀，位于靜脈管腔中央開啟閉合[19]。血栓為靜脈走形區(qū)呈條索狀的低或中強(qiáng)回聲，邊界清晰或模糊，管腔不能被壓癟[20]。血管內(nèi)膜損傷為靜脈管壁回聲增強(qiáng)，管壁增厚，超聲檢查時表現(xiàn)為內(nèi)膜呈灰白色，靜脈邊緣有白色條索，靜脈不易被探頭壓扁，易滑動，固定性差。

3.3 操作關(guān)鍵技術(shù)

3.3.1 超聲探頭的使用 超聲探頭的側(cè)方有一個標(biāo)識點(diǎn)（探頭右側(cè)的突起），表示突起側(cè)探頭的方向?qū)?yīng)于超聲顯示屏的左側(cè)，該標(biāo)識點(diǎn)朝向病人的右側(cè)和頭側(cè)。如果探頭方向相反，導(dǎo)致圖像完全倒置，會給目標(biāo)血管的識別和探查帶來一定的困難。

3.3.2 最佳穿刺部位的選擇 最佳部位為上臂中段。上臂穿刺區(qū)域的定位方法：①測量肱骨內(nèi)上髁到腋下的距離；②將測量的長度平均分為3 部分。以手臂長度21 cm 為例，可以分為3 個7 cm 的區(qū)域，形成紅色、綠色和黃色地帶；綠色區(qū)域?yàn)槔硐氪┐滩课籟21]。

3.3.3 最佳穿刺靜脈的選擇 超聲顯示靜脈呈單個、最大、內(nèi)膜清晰（超聲下為黑色）為最佳靜脈。選擇肱靜脈穿刺時需注意：肱靜脈一般伴行于肱動脈的兩側(cè)，穿刺時避免選擇動脈與靜脈呈上下垂直關(guān)系的靜脈置管，以免誤傷動脈。此種情況時，宜輕輕轉(zhuǎn)動穿刺側(cè)手臂，超聲下可見動脈、靜脈關(guān)系調(diào)整，可轉(zhuǎn)為左右水平。

3.3.4 超聲引導(dǎo)下PICC 置管的關(guān)鍵技能 ①手眼配合：眼睛注視超聲屏幕，左手持探頭，右手緩慢進(jìn)針。當(dāng)針尖到達(dá)血管外壁時超聲屏幕上血管呈“?”切跡。針頭刺入靜脈內(nèi)，超聲屏幕上靜脈橫截面可見針尖亮點(diǎn)。②持針方式：握筆式，穿刺針的斜面朝上。③擴(kuò)皮方式：建議擴(kuò)皮刀縱向擴(kuò)皮（與導(dǎo)絲方向平行），切開穿刺點(diǎn)皮膚0.5 cm 左右，不宜過深過大。④送鞘方式：沿導(dǎo)絲方向推進(jìn)擴(kuò)皮器及導(dǎo)管鞘組件，避免向下、向前推進(jìn)，防止導(dǎo)絲變形，影響鞘管成功進(jìn)入血管。⑤超聲探頭探查頸內(nèi)靜脈，初步排除導(dǎo)管異位。導(dǎo)管遞管成功后，使用超聲探頭探查頸內(nèi)靜脈，如導(dǎo)管異位在頸內(nèi)靜脈，超聲屏幕顯示靜脈管腔內(nèi)見亮點(diǎn)，此時沖入生理鹽水可見絮狀高回聲。遇此情況需將導(dǎo)管緩慢退出，調(diào)整病人體位或手臂位置后重新遞入導(dǎo)管。

4 討論

4.1 專家意見的整理 專家1 提出：無菌技術(shù)規(guī)范要求中，消毒液不限制于1 種，引用國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，修改為“推薦首選＞0.5%氯己定乙醇溶液（氯己定）進(jìn)行皮膚消毒，如果忌用氯己定，可以選用碘酊、碘伏替代”。專家2 提出：此次內(nèi)容注重技術(shù)而不是流程，標(biāo)題由“超聲引導(dǎo)下PICC 置管流程專家推薦意見”修改為“超聲引導(dǎo)下PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)專家推薦意見”。專家3 提出：最佳穿刺靜脈選擇內(nèi)容中添加“超聲評估血管后，在擬穿刺部位做好標(biāo)記”。專家4 提出：探頭握持手勢中添加“右手反之”。專家5 提出：在超聲下對神經(jīng)的辨認(rèn)和評估內(nèi)容里，添加“超聲下神經(jīng)在橫截面上呈“篩網(wǎng)狀”。專家6 提出，置管前通過超聲檢查測量靜脈內(nèi)徑，由“選擇的血管至少大于導(dǎo)管直徑的2 倍”改為“選擇導(dǎo)管靜脈比率≤45%的導(dǎo)管”。

4.2 專家咨詢結(jié)果具有較高的可靠性 本研究通過專家咨詢法構(gòu)建超聲引導(dǎo)下PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)及專家推薦意見。2 輪專家咨詢的問卷回收率均為100%，專家咨詢的判斷系數(shù)0.867，熟悉程度0.933，權(quán)威系數(shù)為0.900，表明專家的積極性和權(quán)威性較高，咨詢結(jié)果較為可靠。各項內(nèi)容重要程度均分為4.17～5.00 分，均＞3.5 分，變異系數(shù)為0.00～0.18，均＜0.25，表明專家意見趨于一致。一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及總量表的Kendall's W 系數(shù)分別為0.379，0.248，0.265，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，咨詢專家的協(xié)調(diào)程度較好，專家一致程度檢驗(yàn)的可信性較高。

4.3 形成超聲引導(dǎo)下PICC 置管關(guān)鍵技術(shù)及操作細(xì)則的必要性 PICC 置管臨床實(shí)踐的安全性受到護(hù)士的理論知識和操作技能的直接影響。張曉菊等[22]采用深入訪談法了解上海市5 所醫(yī)院PICC 置管流程和執(zhí)行現(xiàn)狀，訪談上海市護(hù)理學(xué)會認(rèn)證的5 家PICC 置管專業(yè)護(hù)士實(shí)訓(xùn)基地的11 名關(guān)鍵知情人，受訪關(guān)鍵知情人所在醫(yī)院的PICC 置管流程均是自己醫(yī)院制訂，所參考的標(biāo)準(zhǔn)也并不相同，置管中關(guān)鍵問題的解決大多通過臨床經(jīng)驗(yàn)的交流，缺乏科學(xué)性，多名受訪者建議構(gòu)建實(shí)用性強(qiáng)、細(xì)化、規(guī)范的操作流程，有助于統(tǒng)一規(guī)范。因此，構(gòu)建一份囊括現(xiàn)階段PICC 置管可能遇到的問題的本土化的、科學(xué)的、全面的、統(tǒng)一的PICC 置管循證標(biāo)準(zhǔn)是符合目前臨床需求的。

在此次研究中，通過專家咨詢法，對置管時無菌技術(shù)的要求，超聲下對血管、神經(jīng)、靜脈瓣及異常靜脈血管的辨認(rèn)，操作關(guān)鍵技術(shù)，超聲探頭的使用方向，最佳穿刺部位的選擇，最佳靜脈的選擇以及超聲引導(dǎo)下PICC 置管的關(guān)鍵技能（包括手眼配合、如何持針、如何擴(kuò)皮、如何送鞘、如何初步排除異位）進(jìn)行分析總結(jié)。制訂以證據(jù)為基礎(chǔ)的PICC 置管技術(shù)，為今后PICC 置管提供操作性強(qiáng)、針對性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)的關(guān)鍵技術(shù)及操作細(xì)則，規(guī)范技術(shù)操作，嚴(yán)格專科管理，減少置管的并發(fā)癥發(fā)生，確保病人的安全。