早期積極心理干預對分化型甲狀腺癌131I治療病人負性情緒和癌因性疲乏的影響

秦曉紅，楊素云，李忻蓉，辛笛諾，施冰梓

1.山西醫科大學，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

目前，全球甲狀腺癌的發病率逐年增加，據2020年統計，全球甲狀腺癌的病例達58.6 萬例，發病率居第9 位[1]。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC)占所有甲狀腺癌的95%以上[2]。DTC 標準管理包括手術切除治療＋放射性碘治療＋促甲狀腺激素抑制治療[3]。由于大多DTC 細胞保留鈉碘轉運體（Na＋/I—symporter，NIS）的表達，具有攝碘能力。因此，放射性131I 在清除殘留甲狀腺癌灶以及阻止遠處轉移病灶等方面發揮重要作用[4]。然而，短期的131I 治療導致病人生活質量下降[5-7]。這可能與癌癥應激、手術并發癥（頸部疼痛、交流受阻、低鈣血癥等）、激素中斷(疲乏、食欲下降、便秘、液體潴留和抑郁等)、治療副作用(頸部腫脹或疼痛、涎腺炎、惡心、嘔吐等）有關[8]，其中最主要的是癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）、抑郁和焦慮[9-12]。目前，臨床重點關注131I 治療期間病人癥狀的管理[13-15]，而對于住院前（激素中斷期）病人負性情緒和癥狀的研究較少，同時忽視了131I治療病人積極功能的探索。積極心理干預（positive psychological intervention，PPI）是基于積極功能的研究，旨在增加積極情緒、認知和行為[16]。本研究通過對DTC 術后131I 治療病人住院前激素中斷期和住院服碘治療期進行積極心理干預，探索其對病人抑郁、焦慮、CRF 的影響，從而為核醫學科131I 治療病人心理干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單盲類試驗研究。采用便利抽樣法選取2020 年9 月—2021 年1 月在山西省某三級甲等醫院核醫學科分化型甲狀腺癌術后擬行131I 治療的病人80 例。根據兩樣本均數比較樣本量的計算公式：N1＝N2＝2[σ(tα/2＋tβ)/(μ1－μ2)]2，取Ⅰ類錯誤概率雙側α＝0.05，Ⅱ類錯誤概率β＝0.10，查表得t0.05/2＝1.96，t0.1＝1.282，根據預試驗結果顯示，樣本量需要最大的為焦慮量表：μ1－μ2＝3.65—1.73＝1.92，σ＝2.48，帶入公式分別算出樣本量為35，考慮在研究過程中10%～20% 的失訪率，確定最低樣本量為N1＝N2＝42。由于實際收集數據情況，最終確定樣本量為80 例，即N1=N2＝40 例。按照就診時間和131I 治療臨床路徑以周為單位進行分組。為了防止沾染分別把每月第1周和第3 周的病人分為對照組，第2 周和第4 周的病人分為干預組。納入標準：①年齡18～65 歲；②甲狀腺切除術后病理診斷為DTC[17]；③符合131I 治療的標準，且參與131I 臨床路徑治療；④無語言溝通障礙、能書寫表達，可以配合研究；⑤自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①不知曉病情的病人；②認知、功能障礙或精神疾病病史的病人；③合并軀體嚴重的心肺腦疾病病人。剔除標準：①治療期間存在嚴重治療副反應不能配合的病人；②治療期間自愿中斷治療的病人。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組從預約住院到出院對病人進行常規護理，包括131I 治療知識和流程宣教、病人用藥指導、輻射防護指導以及常見不良反應的應對方法、復查和隨訪等。干預組究采用的早期積極心理干預方案是在文獻回顧的基礎上，參考牛津大學臨床心理學編制的《積極心理治療：臨床醫師手冊》[18]為方法學依據形成干預草案，通過臨床病人訪談、臨床核醫學科醫務人員訪談，結合心理學、核醫學、護理學相關領域的專家咨詢進行方案修訂，修訂后的方案進行預試驗，對干預組存在的問題進行修改后形成了最終的干預方案。積極心理干預方案分兩個階段。第一階段是積極的生活體驗（住院前激素中斷期），第1 次干預是在核醫學科評估室以面對面個體形式進行干預；第2 次和第3 次干預是病人住院前激素中斷、低碘飲食期以微信和電話的形式進行干預。第二階段是積極的治療體驗（住院服碘治療期），第4 次干預是在入院時核醫學科評估室以面對面個體形式進行干預；第5 次～第7 次干預是服碘隔離期在核醫學科病房以現場連線團體方式進行干預；第8 次干預是出院時與病人保持2 m 以上距離進行面對面個體形式進行干預。具體干預內容見表1。

表1 積極心理學干預方案

1.2.2 評價指標 ①病人健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）：該量表用于評估抑郁癥狀，由情感和軀體抑郁兩個維度。采用Likert 4 級評分（分值0～3 分)，數值越高表示抑郁程度越高。中文版量表的Cronbach's α 系數為0.79[19]。②廣泛性焦慮量表（GAD-7）：該量表是由Spitzer 等編制的用于評估焦慮癥狀。采用Likert 4 級評分（分值0～3 分)，分數越高說明焦慮程度越嚴重[20]，該量表中文版Cronbach's α系數為0.88[21]。③癌因性疲乏量表（Cancer Fatigue Scale， CFS）：該量表由Okuyama 等編制用來評價癌癥病人疲乏程度的自評量表，包含軀體疲乏、情感疲乏及認知疲乏3 個維度。采用Likert 5 級評分法，得分越高代表疲乏程度越嚴重，該量表中文版Cronbach's α 系數為0.88[22]。評分≥18 分可判定存在癌因性疲乏。④方案可行性和可接受性：可行性通過完成積極心理干預次數以及最后數據收集的病人比例來衡量。可接受性通過病人對每個積極心理干預練習完成的容易程度和有用程度的評分來衡量，采用Likert 5 級評分法，得分越高代表越容易和越有用。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；不符合正態分布的定量資料用中位數及四分位數[M(P25,P75)]表示，兩組比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。多組別差異比較采用廣義線性混合模型分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較 研究中1 例病人因碘療副反應自愿退出，3 例病人因1 個月后失訪未填寫量表。共80 例病人完成本研究。兩組研究對象一般資料比較見表2。

表2 兩組研究對象一般資料比較

2.2 方案可行性和可接受性比較 總體而言，方案是可行和可接受的。干預組42 例病人中有40 例病人完成了資料收集。退出的原因與干預內容無關。干預組病人平均完成積極心理干預練習7 次（87.5%）。病人對積極心理干預練習完成的容易程度評分為（3.6±1.2）分，有用程度評分為（3.2±1.3）分。

2.3 兩組病人抑郁、焦慮水平比較 本研究調查顯示，在131I 治療前有52.50% 的病人存在抑郁，有38.75%的病人存在焦慮。干預前兩組抑郁、焦慮水平得分差異均無統計學意義（P＞0.05），兩者具有可比性。干預結束時、干預后1個月兩組病人PHQ總分、情感抑郁維度、GAD-7總分分差異均有統計學意義（P＜0.05），而軀體抑郁得分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。廣義線性混合模型結果顯示，兩組研究對象的PHQ 總分、情感抑郁、GAD-7 總分差異在時間效應方面分組效應以及交互效應，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組研究對象抑郁、焦慮不同時段的比較[M(P25，P75)]單位：分

表4 兩組病人抑郁、焦慮水平廣義線性混合模型分析

2.4 兩組病人癌因性疲乏水平比較 干預前82.5%的病人有在癌因性疲乏。干預結束時兩組總疲乏、情感疲乏得分差異均有統計學意義（P＜0.05），而軀體疲乏和認知疲乏得分差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后1 個月兩組研究對象的情感疲乏得分差異有統計學意義（P＜0.05），而總疲乏、軀體疲乏和認知疲乏得分差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。兩組情感疲乏得分在時間效應、分組效應以及交互效應有統計學意義（P＜0.05），總疲乏、軀體疲乏和認知疲乏得分在時間效應和交互效應有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組癌因性疲乏水平不同時段比較[M(P25，P75)]單位：分

表6 兩組癌因性疲乏水平廣義線性混合模型分析

3 討論

3.1 早期積極心理干預對病人抑郁、焦慮的影響 Agasi-Idenburg 等[23]證明抑郁、焦慮和癌因性疲乏為一個癥狀群。由于癥狀之間的相互作用，癥狀群可能會惡化病人的預后。同時，當病人的抑郁、焦慮和癌因性疲乏有所改善時，病人其他方面的問題也可能有所改善。抑郁和焦慮是DTC 術后131I 治療病人最常見的不良情緒癥狀。本研究調查顯示，在131I 治療前有52.50%的病人存在抑郁，有38.75%的病人存在焦慮。這一結果略低于國內宗書[24]所調查的甲狀腺癌131I 治療病人57.4%的抑郁發生率以及國內夏歡等[25]調查的40.9%焦慮發生率。這可能與所選病例的年齡、文化程度等有關。本研究結果顯示，通過早期積極心理干預可以緩減DTC 術后131I 治療病人總抑郁、情感抑郁和焦慮水平。目前有關積極心理干預緩減臨床病人抑郁和焦慮的有效性已被論證[26-27]。然而，本研究發現早期積極心理干預對病人的軀體抑郁的改善效果不顯著。分析原因可能與131I 治療相關癥狀導致住院期間病人的食欲、睡眠改變以及軀體乏力有關。

3.2 早期積極心理干預對病人癌因性疲乏的影響 癌因性疲乏是有關癌癥或癌癥治療引起的軀體、情感或認知的一種痛苦、持續和主觀的疲勞感，且影響日常生活質量[28]。在DTC 術后131I 治療的病人中極為常見，其中激素中斷是導致DTC 病人疲乏的主要原因。在本研究中，癌因性疲乏的發生率為82.50%。Karen 等[29]Meta 分析表明，心理干預（如正念減壓療法、認知行為療法等）對減少癌癥治療期間和之后的癌因性疲乏是有效的。而Corbett 等[30]發現有關心理干預（如心理教育、正念、認知或行為治療等）對癌因性疲乏的有效性需要進一步去驗證。相關研究表明，性格優勢（如熱情、毅力和希望等）、積極情緒與病人疲乏程度呈負相關[31-32]，本研究結果表明早期積極心理干預能有效緩減DTC 病人的情感疲乏以及短期緩減病人的總疲乏。雖然對軀體疲乏、認知疲乏的改善無統計學意義，但干預后，干預組評分低于對照組。總之，早期積極心理干預可能是病人抵抗疲乏的保護因素。此外，隨著時間的推移總疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏降低。分析原因：131I 治療期短期的激素中斷導致瞬態甲狀腺功能減退是病人疲乏的最主要的誘因。而干預后1 個月隨著持續激素替代治療，血液檢測顯示甲狀腺功能恢復正常，有效緩減了病人的疲乏癥狀，從而導致兩組病人的疲乏顯著降低。

4 小結

早期積極心理干預可能是DTC 術后131I 治療病人負性情緒和癌因性疲乏的輔助選擇。但由于本研究的樣本量小，無法對協變量如年齡、性別和治療特征等進行具體分析。且本研究只對1 個月復查的病人進行隨訪，遠期效果不明確。未來有待進一步深入去研究。