NNN-鏈接在腦卒中后吞咽功能受損病人護理中的應用效果

李媛媛，楊 輝，曹慧麗，李琳波，何興月

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

NANDA-NOC-NIC 鏈接（NNN-鏈接）是美國護理學會（ANA）認可的12 種標準化護理語言中應用最廣泛的語言[1]，其整合護理問題、結局、措施形成完整的理論框架[2]。NNN-鏈接已應用于糖尿病[3]、慢性阻塞性肺疾病（COPD）[4]、心臟病[5]、尿失禁[6]、骨科疾病[7]等病人中，表明它能夠規范臨床護理程序，提高護理質量，幫助病人實現最優結局。據統計數據顯示，腦卒中現已成為全球第2 位致死疾病[8]，是中國成年人群中致死、致殘的第一大病因[9]。而吞咽受損是腦卒中病人最常見的并發癥，發生率為51%～78%[10]，可以引發誤吸、嗆咳甚至吸入性肺炎等，嚴重威脅腦卒中病人的預后和生存質量[11]。護士作為腦卒中病人最直接的照顧者，對其進行早期吞咽功能的篩查評估、積極干預能夠協助病人改善吞咽功能，有利于疾病康復[12]。目前，關于腦卒中后吞咽功能受損的研究集中于安全進食和分級護理[13-14]，對護士護理能力的研究相對較少。因此，本研究旨在探索NNN-鏈接提高護士護理腦卒中后吞咽功能受損病人的能力，以期培養護士的臨床思維，提高護理能力，進而改善病人吞咽功能，促進病人早期康復。

1 對象與方法

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予對照組干預的護理人員接受科室常規培訓教育，對病人實施病房常規護理措施。護士根據病人吞咽受損的程度進行安全進食指導，包括進食環境的準備，擺放安全吞咽的體位， 適宜的進食量及食物性狀， 嚴格控制進食速度、一口量的大小等。對病人實施口腔護理，保持口腔清潔。輔助病人針對性進行口腔周圍肌肉訓練、腭咽閉合訓練、頸部放松訓練、呼吸和咳嗽訓練等，訓練時間視病人病情而定，一般為10～20 min。指導陪護人員有效去除病人咽部殘留物、預防誤吸的對策、發生誤吸的識別和緊急處理辦法。

1.2.2 干預組 在常規護理的基礎上，實施“吞咽受損”NNN-鏈接的護理方案。

1.2.2.1 護理診斷 鏈接的護理結局為“吞咽狀態”，結合臨床實際情況增加洼田飲水試驗等級二者共同作為結局指標評價。

1.2.2.2 護理結局 參考《護理措施分類》（第5 版）和《護理診斷、結局與措施》（第2 版），結合預設的結局目標，確定標準化護理措施13 條，涉及5 個領域、9 個類別。主要的護理措施包括聯合康復師每周至少3 次吞咽治療；指導病人進行肌肉放松訓練；可以經口進食的病人，改良食物性狀，降低吞咽難度；腸道管喂的病人，遵循臨床操作技術規范進行護理；及時進行氣管內吸痰預防誤吸；注重心理護理，對病人進行正向情緒支持，減輕焦慮。

1.2.2.3 干預實施 為了保證研究結果的有效性和可靠性，干預組護士統一接受為期1 個月共計4 次、每次2 h 的NNN-鏈接護理專家的培訓指導，內容包括NNN-鏈接的基本知識、臨床應用流程以及干預方案的實施步驟，其中關鍵是干預過程中護理結局的準確測評及合理選擇護理措施。培訓結束后予以考核，成績合格者進入干預方案的實施階段。①入院評估：入院當天，護士根據護理診斷標準，評估有“吞咽受損”護理診斷的腦卒中病人。②使用“吞咽受損”診斷鏈接的結局指標，評價入院時病人的健康狀態，即干預前護理結局評分。③住院期間，護士在“吞咽狀態”結局所鏈接的護理措施中選擇適合病人的措施，于每周二、周四、周六下午在床旁進行干預，每次20～30 min。④出院前1 d，測量干預后的護理結局評分，評價護理效果。

1.3 評價指標 ①護士腦卒中后吞咽功能受損相關知識的考卷得分。培訓后分別對兩組護士進行考核，知識考卷包括：選擇題10 道，每道3 分；填空題10 道，共15空，每空2分；簡答題4道，每道10分，總分為100分，得分越高，表明護士知識掌握程度越好。②病人吞咽功能改善狀況。干預前后分別行洼田飲水試驗評價病人吞咽功能及改善狀況。治愈：吞咽受損消失，洼田飲水試驗評定I 級；顯效：吞咽受損明顯改善，洼田飲水試驗評定提高2 個級別；有效：吞咽受損改善，洼田飲水試驗提高1 個級別；無效：吞咽功能未改善，洼田飲水試驗評定無變化。總有效率＝（治愈＋顯效＋有效）例數/總例數×100%。③“吞咽狀態”護理結局。“吞咽狀態”護理結局量表[17]經課題組修訂，干預前后使用量表共16 個指標進行評價，每個指標按Likert 5 級評分法，1～5 分分別表示極度受損、重度受損、中度受損、輕度受損和沒有受損。量表Cronbach's α 系數為0.961，分半信度為0.918，效度為0.94。

1.4 統計學方法 應用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計分析，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組比較行t檢驗；等級資料用例數及百分比（%）表示，兩組比較采用秩和檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 ①病人情況：研究過程中，干預組1 例病情惡化，1 例中途退出而脫落；對照組1 例自動離院而脫落。最終干預組57 例，對照組58 例完成研究。干預組：男38 例，女19 例；年齡43～86（65.23±11.79）歲；腦梗死54 例，腦出血3 例。對照組：男37 例，女21 例；年齡45～87（66.71±9.72）歲；腦梗死48 例，腦出血10 例，兩組病人的性別、年齡、病程、卒中類型、合并癥等資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。②護士情況：干預組護士年齡25～41（32.16±5.22）歲；學歷為碩士研究生2 人，本科6 人。對照組護士年齡27～40（31.75±4.27）歲；學歷為碩士研究生1 人，本科7 人。兩組護士年齡、學歷等資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組護士腦卒中后吞咽功能受損相關知識得分比較（見表1）

表1 兩組護士腦卒中后吞咽功能受損相關知識得分比較（x）單位：分

2.3 兩組病人吞咽功能改善效果比較（見表2）

表2 干預后兩組病人吞咽功能改善效果比較

2.4 兩組病人干預前后吞咽狀態護理結局量表得分比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后吞咽狀態護理結局量表得分比較（x±s）單位：分

3 討論

3.1 NNN-鏈接的應用能夠提高護士護理腦卒中后吞咽功能受損病人的能力 本研究中干預組護士疾病相關知識考卷得分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），這表明經過專門的培訓后護士對疾病知識的掌握程度提高。有學者在西班牙的一家醫療衛生機構為病人制訂個性化護理計劃，指出護士在工作能力、知識以及總體滿意度等方面取得了良好的效果[18]，與本研究結果相符。護士對病人的疾病相關知識有所了解，能夠與病人分享和解釋這些知識的能力對改善病人結局及提升護理服務質量至關重要[19]。國內外對于評價教育培訓的效果尚沒有統一的標準，缺乏客觀、有效的評估工具，此次研究使用自制的知識問卷直觀反映兩組護士的知識掌握情況，同時也可以體現出教育實踐的效果。通過考核量化護士知識掌握水平，使護士意識到知識的重要性，以便在病人住院期間，積極合理運用醫院的健康資源，主動學習掌握疾病相關的知識與技能，提高護理服務質量。

目前，護士已接受了較多的培訓，然而在準確陳述護理診斷和選擇適當的干預措施方面仍存在一些不足。本研究應用NNN-鏈接幫助護士正確使用護理診斷，為制定全面系統的護理計劃提供參考，培養了護士的臨床思維，有助于提高護士的護理能力。Gencbas等[6]對居住在5 家養老院中的62 例尿失禁老年婦女開展了一項隨機對照試驗，共使用44 條NNN-鏈接對其進行護理，得出NNN-鏈接的使用提高了護理過程中的有效決策和批判性思維，這與本研究結論一致。研究指出，基于NNN-鏈接的干預提高了護士對護理診斷的使用頻率，正確制定和個性化定義特征方面的技能，護理文書書寫質量提高，護士工作成就感增強[20-22]。NNN-鏈接的培訓應側重于對病人的體征、癥狀和護理診斷病因的識別，注重提高診斷推理的準確性[23]。同時，護理診斷的定義特征和風險因素都包括在培訓中，以幫助護士選擇適當的干預措施，確定短期、中期和長期結果。這是由于NNN 系統的3 個組成部分都是相互關聯的，不恰當地使用其中一步，可能導致整個系統的使用不準確。其次，使用標準化的護理語言，明確并測量病人的結局轉歸、評價護理服務的質量和效益、量化護理服務的貢獻，使護理專業在參與多學科協作中能夠清晰發表其獨有的觀點。

3.2 “吞咽功能受損”的NNN-鏈接可以改善腦卒中后吞咽受損病人的吞咽功能 吞咽是人體最基本的生理反射，腦卒中后吞咽功能受損的發生率高、危害嚴重。研究表明，吞咽功能受損使腦卒中病人面臨更高的腦卒中相關性肺炎、殘疾和死亡的風險[24]。本研究吞咽功能評價采用洼田飲水試驗等級和“吞咽狀態”結局量表。干預后經洼田飲水試驗評估，兩組病人的吞咽功能均有改善，干預組吞咽功能改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，干預后兩組病人“吞咽狀態”護理結局量表評分均有所提升，干預組得分的漲幅大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示NNN-鏈接可以改善病人的吞咽功能，促進病人康復。高繼先[25]選取300 例住院腦卒中偏癱病人，按照入院順序分為兩組，對照組予以常規護理，觀察組以NNN-鏈接為指導進行干預，干預后觀察組“吞咽狀態”結局量表得分高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。出現這種差異的原因可能是由于該研究側重于對病人肢體功能的干預，注重運動功能的康復，加強預防跌倒的宣教，對“吞咽狀態”未給予足夠重視。

本研究重點干預病人吞咽功能，結合病人實際情況和需求制定標準化護理措施，包括針對性吞咽治療和肌肉訓練、有效的呼吸道管理、多渠道營養支持以及心理護理，病人吞咽狀態明顯好轉。研究指出，中樞神經系統的可塑性和功能重組能力較強，大多數病人經科學的康復訓練即可促進功能改善，中樞神經系統的這一特質為腦卒中病人吞咽功能的好轉提供了可能[26]。本研究通過系統、規范的NNN-鏈接的康復護理促進了病人吞咽功能的改善，但其改善的根本原因與病人的腦梗部位、病情輕重、治療方式以及護理模式之間的關系尚不明確，有待進一步開展大樣本、多中心的研究進行驗證。

4 小結

NNN-鏈接提高了護士的知識掌握程度，培養了護士的臨床批判性思維，增強了護士護理腦卒中后吞咽功能受損病人的吞咽能力。標準化護理語言的使用可以促進護理學科文化的廣泛傳播和病人護理質量的顯著提高，進一步改善護士和其他衛生專業人員之間的溝通。此外，護士護理能力提高有利于協助病人改善吞咽功能，積極促進病人康復。