鏈式護理流程管理對預防CT 增強掃描造影劑外滲的效果分析

郭海麗

江蘇省中醫院，江蘇 210039

造影劑外滲損傷涉及病人基本病情、血管選擇、穿刺技術、導管針、高壓注射篩查等多個環節，而目前減輕造影劑外滲損傷的研究多注重單一環節控制[1-2]。我院從全流程管理和質量控制角度采用鏈式護理流程管理減少造影劑外滲發生率，效果滿意，現將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年11 月—2019 年10 月在江蘇省中醫院放射科進行CT 增強檢查的病人作為研究對象。納入標準：遵醫囑進行CT 增強掃描檢查；病人精神狀態良好，可以清晰表達自己的想法；病人（或者病人家屬）均知情同意，能配合研究順利開展，并提供真實、有效的數據。排除標準：有碘過敏史及限碘治療檢查期間病人；健康狀況極差的惡病質病人；溝通障礙及不愿意參加本研究者。共有4 224 例病人納入本研究，按病人檢查時間分為試驗組2 256 例(2019 年5 月—2019 年10 月)與對照組1 968 例病人(2018 年11月—2019 年4 月)。對照組：男1 017 例，女951 例；年齡38～64 (47.2±5.9)歲；掃描部位在頭部492 例，頸部164 例，胸部459 例，腹部853 例。試驗組：男1 208 例，女1 048 例；年齡37～65 (46.8±6.0)歲；掃描部位在頭部526 例，頸部226 例，胸部564 例，腹部940 例。兩組病人基線資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法 所有病人均由2 名影像科技師進行CT 增強掃描檢查，設備型號：飛利浦256 層顯微螺旋CT，對比劑為碘海醇300 mgI/mL 劑型。對照組采用傳統管理模式，即護理部、門診、病房各個部門進行獨立的質量和風險管理，部門之間無交叉，病人給予常規的檢查前健康教育。試驗組實施鏈式護理流程管理，具體實施如下。

1.2.1 建立鏈式護理流程管理小組 由多部門組建管理小組，并在各部門和不同崗位之間建立起相互關聯、相互監督、相互激勵的運行機制。護理部靜脈治療專項組負責全院靜脈治療護理質量的整體把控，大外科護士長任組長，核心成員為靜脈治療專科護士及重點科室護士長，放射科護理組長為組內網絡成員。管理小組組長按計劃接受專項組的培訓及考核，并進行科內的傳達學習，保證科室靜脈治療與全院的同質化。護士長及組長負責造影劑注射的全程護理質量把控，每月組織護理質量討論會，共同分析工作中存在的質量問題，制定整改措施并落實。鏈式護理流程管理小組組織架構為：護理部靜脈治療專項組—門診護士長護理組長、病區護士長—靜脈穿刺崗護士、高壓注射崗護士、病區交接護士。

1.2.2 組織培訓 由管理小組經過會議討論制定及完善各項制度及流程，包括造影劑注射靜脈穿刺操作流程、造影劑高壓注射操作流程、造影劑外滲交接記錄單及應急預案等。每周通過護理查房、情景演練及微視頻等多種形式對門診和病房護士進行1 次培訓，每次培訓時間20～30 min，強化培訓效果，培訓后考核要求人人通過。

1.2.3 高危因素的鏈式護理流程管理 由鏈式護理流程管理小組設計《CT 增強掃描造影劑外滲管理表》，表格內容包括造影劑外滲流程管理內容，如靜脈穿刺環節、高壓注射環節、病區交接環節中每個步驟的要求，護士每完成一個步驟，需要在后面簽名，并注明時間。

1.2.3.1 靜脈穿刺環節 ①檢查前對病人進行充分的知識宣教和心理護理，以提高其配合度，告知病人若出現穿刺點脹痛等不適癥狀應及時告知工作人員。認真做好病人的評估，簽署知情同意書，高危人群用紅筆標注[3]。②合理選擇靜脈，穿刺前應對病人進行全面評估，盡可能選擇直徑粗大的血管，首選肘正中靜脈，其次為前臂頭靜脈和前臂貴要靜脈，避免在同一血管多次穿刺。對于血管條件較差的病人則由經驗豐富、穿刺技術過硬的高年資護士負責，提高一次穿刺成功率[4-5]。③合理選擇留置針型號。研究顯示，與22GA、24GA 留置針相比，使用20GA 套管針可降低造影劑外滲的發生率并提高高壓注射的成功率。④穿刺流程：針對高壓注射器針頭粗的特點，為了防止在注射時對血管造成損傷，穿刺成功后，需要平行進針1 cm，保證針頭處于血管當中。靜脈穿刺成功后， 抽吸見回血，快速靜脈推注生理鹽水20 mL。如果病人無疼痛，表明無損傷；如果出現疼痛，則需更換部位、更換血管重新穿刺。

1.2.3.2 高壓注射環節 ①檢查前再評估。護士在進行高壓注射前對病人采用“一問二摸三看”法進行再次評估，即護士詢問病人注射部位是否疼痛，觸摸注射針頭感覺是否有快速水流感，注射完成后仔細觀察注射部位是否存在腫脹。②心理護理。注射前護士向病人再次介紹檢查中的注意事項以及可能存在的不適感，對于存在明顯焦慮、緊張的病人根據其具體感受進行解釋，從而提高病人的配合度[6]。③將造影劑加溫至37 °C 左右可以顯著降低變態反應發生率以及外滲率。④注射前再次核對流速及劑量，并動態觀察造影劑注射情況，及時發現滲漏，發生嚴重過敏等意外狀況時立即執行應急預案[7]。⑤病人在候診室休息30 min，觀察無不適后拔針，指導正確的按壓方法，確認無出血再離開。⑥若病人有造影劑外滲發生，護士應立即中止高壓注射，若外滲量較大則需使用針頭回抽部分外滲藥物，抬高病人患肢并在外滲部位給予冷敷，指導病人握拳運動。護士填寫造影劑外滲交接記錄單，與病區護士進行交接，并于外滲后的24 h、48 h 及1 周后隨訪并記錄。

1.2.3.3 病區交接環節 病人返回病區后，護士再次評估造影血管局部情況及全身癥狀。對于外滲的病人，認真閱讀造影劑外滲記錄單，并予病人做進一步處理。輕度外滲多數損傷輕微，可對病人注射部位進行冷敷；中重度外滲者，病人注射部位可能出現腫脹、壞死、間隔綜合征等嚴重不良反應，可采取以下方法進行處理：①抬高病人患肢以改善病人血液流動。②可在外滲早期使用50%硫酸鎂進行冷敷，24 h 后改用硫酸鎂熱敷；亦可使用黏多糖等外用藥處理。③根據病人不良反應進展情況進行針對性處理。肌筋膜高壓綜合征病人可切開引流，病人出現水皰可用注射器吸出液體，病人皮膚破潰可先采用生理鹽水沖洗再以無菌棉球擠出殘余液體，病人如發生感染可進一步行抗感染用藥處理，必要時申請靜脈治療專項組的會診[8]。

1.3 評價指標

1.3.1 造影劑外滲率 統計兩組病人造影劑外滲率，外滲發生率＝外滲例數/總例數×100%。

1.3.2 外滲分級 采用美國靜脈輸液護理學會制定的藥物外滲分級評估標準[10]進行評價，共分為5 個等級。0 級：病人無任何臨床癥狀。1 級：病人出現皮膚發白、發涼癥狀，伴有或不伴有疼痛，外滲部位皮膚水腫最大處直徑＜1 英寸（1 英寸＝2.54 cm）。2 級：病人出現皮膚發白、發涼癥狀，伴有或不伴有疼痛，外滲部位皮膚水腫最大處直徑1～6 英寸。3 級：病人出現皮膚發白、發涼癥狀，嚴重者呈半透明狀，并伴有輕度或中度疼痛，外滲部位皮膚水腫最大直徑＞6 英寸。4 級：病人出現皮膚發白、發涼癥狀，伴有緊繃、滲出、持續性劇痛，嚴重者可見凹陷性水腫和循環障礙，且外滲部位出現變色和腫脹，水腫最大處直徑＞6 英寸[9]。

1.4 統計學方法 研究數據收集后統一錄入SPSS 19.0 軟件，統計推斷采用t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組造影劑外滲率比較 對照組病人發生造影劑外滲35 例（1.78%），試驗組病人發生造影劑外滲11例（0.49%），試驗組顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組造影劑外滲分級比較（見表1）

表1 兩組造影劑外滲分級比較單位：例（%）

3 討論

CT 增強掃描需要應用造影劑以提高成像質量，但也存在造影劑外滲導致注射部位疼痛、腫脹、甚至皮膚軟組織壞死等不良反應，部分病人因此不能很好地完成檢查而導致檢查失敗，影響了疾病的診斷[10]。目前，國內學者多通過回顧性統計分析的方法找出造影劑外滲的風險因素，并在此基礎上制定出更為科學的操作規范，從而降低造影劑外滲的發生率[11-12]。本研究從護理管理學的角度，采用鏈式護理管理模式預防CT 增強掃描檢查中造影劑外滲、降低外滲級別，取得了較好效果。結果顯示，對照組病人檢查過程中有35例發生造影劑外滲，試驗組病人發生造影劑外滲11例，試驗組病人造影劑外滲率和外滲分級低于對照組。CT 影像學檢查中的造影劑注射表面上看并不復雜，但作為增強檢查的核心環節，一個完善的造影劑注射應該包含對病人基礎疾病、血管情況、穿刺部位、穿刺針選擇與固定、血流通暢度、高壓注射器推注速度、造影前的心理護理、造影過程觀察、造影結束后的觀察與干預等諸多信息的評估[5，13]。因此，可以將這一過程劃分成多個信息環節，采用鏈式護理管理模式的方法，加強對檢查過程中各個環節和細節的管理，建立統一規范的流程，分析找出高風險的關鍵環節，并制訂針對性的解決方案，以降低造影劑外滲發生率，保證病人安全。

綜上所述，鏈式護理流程管理可有效降低病人在CT 增強掃描中造影劑外滲率和外滲嚴重程度。然而本研究目前僅在我院進行，下一步將進行多中心試驗，以進一步驗證方案的可行性。