行為改變輪模式對肝移植照顧者遷移應激和照顧能力的影響

顧義娟，左 瑩，卜宗慧，王小梅

東部戰區總醫院秦淮醫療區肝移植中心，江蘇 210002

由于供肝來源的不確定性，肝移植手術通常為急診手術，肝移植受者轉出重癥監護室（ICU）后，需面對ICU 后綜合征、排斥反應、多重感染、管道護理、移植飲食、活動等問題。研究發現，肝移植受者照顧者的焦慮、抑郁等負性心理發生率以及照顧負擔明顯高于正常人群[1-3]。遷移應激是個體從熟悉環境轉到陌生環境而產生的生理或心理紊亂，不僅影響病人及照顧者的生命健康[4-5]，對術后照護質量和病人快速康復也有嚴重的影響。行為改變輪模式(behavior change wheel，BCW)理論分為3 個層面，內層是COM-B 模型，即行為來源（能力、機會、動機）和核心理論，中間部分是九大干預功能，最外層代表七大政策類別。COM-B 模型認為只有當個體具備能力（capability，C）、機會（opportunity，O）及動機（motivation，M）時才能實現某種行為（behavior，B）的改變，其在改善病人負性情緒，促進個體健康行為方面具有良好效果[6-9]，但在照顧者中應用的研究較少。本研究為了減輕肝移植受者照顧者遷移應激水平，提高照顧能力，根據BCW 理論設計了針對肝移植照顧者的護理干預模式，并取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據樣本量計算公式N＝2[（μα＋μβ）σ/δ]2，計算樣本量＝2[(1.96＋0.84)×6.98]2/6.032＝21，按照20%的失訪率，便利抽樣選取了2019 年1 月—2020 年10 月收治的50 例肝移植受者的照顧者為研究對象。納入標準：①為病人的家庭成員且為主要照顧者，為首次照顧肝移植病人；②年齡18～60 歲；③意識清楚，具有良好的語言表達及溝通能力。排除標準：有精神疾病病史、嚴重心理或認知功能障礙；曾參加過肝移植相關知識培訓。按照病人入院先后順序將其分為對照組25 名及觀察組25 名，兩組照顧者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已通過我院醫院倫理委員會審查，獲得病人及家屬的知情同意。

表1 兩組照顧者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按照優質護理服務要求，由責任護士在病人轉出ICU 前1 d 通知照顧者轉出時間，收集病人的各項信息，轉出當日與ICU 護士、醫生完成病人各項治療及護理問題的床頭、書面交接；完成轉出交接程序后，由責任護士介紹病房環境，講解肝移植術后相關檢查和治療、護理等注意事項，發放肝移植術后健康教育手冊，以便病人及照顧者參考學習，使其消除緊張情緒和陌生感，積極配合醫療、護理工作。

1.2.2 觀察組 實施基于BCW 理論的干預措施。

1.2.2.1 成立干預小組 由肝移植副主任醫師1 名、肝移植專科護士2 名、重癥監護專科護士2 名、護理組長2 名、心理咨詢師和營養師各1 名組建多專科協作小組，肝移植副主任醫師負責協助納入病人及照顧者標準的建立，專科護士、心理咨詢師、營養師等具體負責查閱文獻、收集肝移植照顧者的需求，協助制定安全轉運流程，健康教育方案、護理技能培訓等，肝移植專科護士及護理組長負責責任護士的培訓、護理干預、隨訪等全過程。由護理部邀請3 名護理專家對制定的干預方案提出意見及建議，并進行整改，確立方案后組織干預小組成員進行統一的培訓及指導，確保標準流程的實施，組建名為“肝友之家”的微信群，作為與照顧者進行交流的平臺，病人入院后進行住院期間肝移植相關信息的推送、肝友會同伴教育小組溝通園地等。

1.2.2.2 干預方案的實施 ①動機的形成。采用動機訪談的形式，了解照顧者在肝移植受者轉出ICU 前后的心理體驗及需求。訪談提綱包括：移植后即將從ICU 轉到普通病房，您有哪些感受？您認為從ICU 轉到普通病房需要做什么準備？對于其從ICU 轉到普通病房，您的顧慮及擔憂是什么？您目前主要面對的問題是什么？遇到緊急事件時，您希望醫護人員怎樣幫助您？并用家屬遷移應激量表、家屬照顧能力評估照顧者遷移應激水平、照顧能力，根據照顧者出現的對病情轉歸、術后轉運、知識及技能的缺乏引起的擔心和焦慮等不良情緒，指導照顧者掃描二維碼加入“八一肝友之家”微信群，及時與其建立聯系，鼓勵照顧者表達內心感受，根據其需求，小組成員及時告知病人恢復進程，轉出ICU 的具體時間。利用說服、激勵等干預功能，消除照顧者對肝移植受者術后恢復及轉運的不確定感，降低其遷移應激水平，通過自我激勵，最終實現角色轉變，形成積極照顧病人的動機。②能力的形成。利用教育、培訓等干預功能，在肝移植受者術后轉入ICU 病情平穩后至轉入普通病房前的過渡期進行培訓；每日下午在微信群發布肝移植后健康教育及培訓通知。培訓內容：肝移植術后用物準備、護理要點、住院生活日程等健康教育處方，肝移植術后預防感染、正確服藥、合理飲食、管道注意事項、疼痛控制、血糖監測、免疫抑制劑的不良反應及遇到緊急情況向醫務人員匯報的健康小視頻。培訓形式：采用微信推送結合一對一的個體化健康教育方式，由小組成員幫助照顧者評估家庭資源，對照顧者提出的困惑予以解答，使其積極適應角色轉變，提高照顧者的知識水平及照護能力。③機會的創造。利用環境、建模等方式，轉出ICU前1 d 帶領照顧者參觀普通病房的具體環境，介紹轉入后的具體房間、責任護士、責任醫生等。利用病人安全轉運交接流程圖，解釋肝移植病人術后轉運的過程，創造機會讓照顧者與同伴進行交流。并鼓勵其加入肝友會，由肝友會的志愿者對其進行訪視，分享成功經驗及心路歷程，幫助照顧者積極尋求社會支持及獲取院外可利用資源。

1.3 評價指標

1.3.1 家屬遷移應激量表（Family Relocation Stress Scale，FRSS） 該量表由Hyunsoo 等[12]研制，2018 年趙靜等[13]修訂形成中文版，該量表包括17 個條目、3 個維度，從非常同意到非常不同意進行5 級評分，分數越高說明家屬遷移應激水平越高。該量表的內容效度為0.96，Cronbach's α 系數為0.845。

1.3.2 家屬照顧能力量表（Family Caregiver Task Inventory，FCTI） 該量表由Clark 和Rakowski 編制，Lee 等[14]修訂中文版家屬照顧能力量表，包括25 個條目、5 個維度，“從不困難”計0 分、“困難”計1 分、“很困難”計2 分，量表總分為0～50 分，得分越高表明照顧能力越差。該量表總Cronbach's α 系數為0.867。

1.4 調查方法 由調查員用標準的指導用語說明本研究的目的、意義等，在病人移植術后轉出ICU 前48 h內（干預前），由調查員發放問卷，并指導病人及照顧者填寫問卷，完成后當場收回。轉出ICU 后48 h 內（干預后）再次發放，完成后當場收回，回收率為100%

1.5 統計學方法 采用IBM SPSS 22.0 進行數據統計。定性資料采用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗；定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組照顧者遷移應激量表得分比較（見表2）

表2 兩組照顧者遷移應激量表得分比較（±s）單位：分

表2 兩組照顧者遷移應激量表得分比較（±s）單位：分

時間干預前人數25 25干預后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 25 25對病人病情的認識10.48±2.77 11.88±3.12—1.741 0.094 19.88±2.52 15.36±2.59 6.327＜0.001對ICU 轉出的焦慮9.00±2.84 7.88±2.37 1.776 0.088 17.88±2.57 13.28±1.51 8.262＜0.001對治療條件和病房環境的認識4.68±2.46 6.16±3.87—1.830 0.080 20.24±3.50 10.76±1.92 10.919＜0.001總分23.76±4.71 25.04±4.97—1.064 0.298 58.00±4.87 39.40±3.13 15.989＜0.001

2.2 兩組照顧者照顧能力量表得分比較（見表3）

表3 兩組照顧者照顧能力量表得分比較（±s）單位：分

表3 兩組照顧者照顧能力量表得分比較（±s）單位：分

時間干預前人數25 25干預后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 25 25適應照顧角色8.56±1.23 8.04±1.14 1.641 0.114 7.92±1.82 4.52±1.12 8.779＜0.001應變及提供協助7.56±1.21 7.92±0.92—1.333 0.195 7.56±2.27 5.28±1.21 4.296＜0.001處理個人情緒6.52±1.71 7.36±1.93—1.868 0.074 5.76±1.74 3.68±1.49 3.717 0.001調整個人生活及需求5.92±1.11 6.52±0.87—1.757 0.092 5.12±0.78 4.08±1.22 3.318 0.003評估家人及社區資源7.44±1.36 7.00±1.29 1.792 0.086 7.40±1.29 4.68±1.18 7.494＜0.001總分36.00±2.84 36.84±3.43—1.095 0.285 33.40±4.88 22.68±2.91 9.469＜0.001

3 討論

3.1 基于BCW 理論的護理干預能降低肝移植照顧者的遷移應激水平 本研究中病人從ICU 轉出后，兩組照顧者的遷移應激量表得分均有升高，但觀察組照顧者遷移應激水平低于對照組，究其原因為：①照顧者擔憂病人病情轉歸，不了解移植術后轉運流程、術后注意事項，缺乏照顧移植術后病人的知識和技能，存在擔心和焦慮情緒；②病人轉至普通病房后環境改變、醫護人員的關注度下降，照顧負擔加重[11，15]。BCW 理論是設計干預方案比較完善的理論，在改善病人的負性情緒方面具有良好的效果[16]。因此，本研究基于BCW 理論利用多專科協作設計干預方案，通過針對個體進行評估、指導和教育，準確掌握照顧者心理動態和內心需求，調動照顧者的積極情緒，鼓勵其適應現狀和完成角色轉變，形成正確照顧病人的動機，通過交接流程圖、肝移植健康手冊等書面信息進行教育、培訓，使照顧者了解肝移植術后的轉運及護理，減輕對治療環境的陌生感；通過微信平臺、同伴教育活動為其設立榜樣，增強社會支持，減輕或消除照顧者對病人病情、病房環境以及治療的不確定性和不可預見性，降低其遷移應激水平，緩解緊張心理，為進一步提高病人家屬的照護能力奠定基礎。與周松等[4]與病人家屬充分溝通、有效健康教育可降低家屬遷移應激水平的研究結果一致。

3.2 基于BCW 理論的護理干預能提高照顧者的照顧能力 本研究結果顯示，干預后觀察組照顧者的照顧能力明顯高于對照組。照顧病人不僅需要掌握相關的疾病理論知識，還需要具備處理和應對各種護理問題的操作技能[17]，本組照顧者在適應照顧角色、處理個人情緒、應變及提供協助等方面均優于對照組。研究表明，BCW 理論模式能提高病人及家屬的自我效能[18]，在肝移植受者轉出ICU 轉入普通病房的過渡期，通過激勵、教育、培訓等方式強化照顧者護理知識和能力，避免照顧者情緒不穩、照顧技能欠缺造成的醫患溝通不良，幫助照顧者盡快適應角色，積極調整生活狀態，以滿足病人需要。教會病人緊急事件的處置，信息化平臺的應用、同伴的幫助等，對提高照顧者自我效能，加強社會支持，促進病人術后快速康復，具有積極的意義。

4 小結

本研究通過BCW 理論設計干預措施，從能力、機會和動機3 個方面出發，以九大干預功能的作用及反作用促進了照顧者行為改變，降低了照顧者的遷移應激水平，提高了照顧能力，對增進病人健康、構建和諧護患關系有重要意義。本研究僅對我院肝移植中心移植病人家屬的照顧現狀進行了研究，存在地域局限，且樣本量較小，研究結果尚有待多中心、大規模的研究進一步證實。