李翔教授運用四逆散治療中心性漿性脈絡膜視網膜病變經驗擷英

萬婧雯 李翔 韓明江 易文華

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)，簡稱中漿，是一種常見黃斑疾病，隨著生活節奏增快，工作壓力增多等，該病發病率日漸上升。李翔教授以古今醫學對CSC的認識為出發點，結合自身臨床經驗，認為該病與四逆散“方證切合”，臨證時用之，療效頗佳，總結如下。

1 西醫對CSC的認識

CSC病因和發病機制尚未確切，特征是繼發于脈絡膜的毛細血管滲漏和局部漿液性視網膜色素上皮脫離，危險因素包括年齡、性別、氣候、心理壓力、精神緊張、幽門螺桿菌感染、A型人格及使用皮質類固醇藥物(包括玻璃體內給藥)等[1-3]。相關研究表明，精神壓力增加是CSC的主要誘因，可增加下丘腦一垂體-腎上腺系統的活性，導致糖皮質激素水平相應增高，而糖皮質激素可收縮脈絡膜血管，進而使脈絡膜缺血、血管內皮損傷，其主要機制為血管滲透性增加和脈絡膜血液循環異常導致色素上皮功能障礙[4]。CSC的主要癥狀包括視力減退、視物變形、變暗、變小、中央相對暗區等，多見于39～51歲的中年人群，男性更為常見[5-6]。既往認為本病有自限性、自愈周期一般為3～6個月，初次發病預后良好，但易復發，近年來大量研究表明如果遷延至6個月以上，長期的黃斑區漿液性脫離可使視細胞外節與視網膜色素上皮細胞絨毛突的生理嵌合功能異常，病程越長，視功能恢復越不理想，還可能出現脈絡膜新生血管，導致永久性視力損害[7-9]，故早期干預很有必要。由于CSC發病機制尚未明確，藥物選擇僅限于對癥治療、缺乏針對性。西醫多運用激光光凝、光動力、口服醛固酮受體拮抗劑、抗血管內皮生長因子等治療[10]，但效果常難盡人意。

2 中醫對CSC的認識

祖國醫學無CSC對應病名，根據發病部位及“眼外端好而視物蒙昧不清，中心有陰影遮擋，或視物變形、變小，輕度色覺障礙”等癥狀特點，可歸屬于內障眼病“視瞻昏渺”、“視瞻有色”、“視直為曲”、“視大為小”、“視正反斜”等范疇[11]，如《目經大成·視惑論》所載：“此目人看無病，但自視物顛倒紊亂，失卻本來面目，如視正為斜……赤為白，大為小”。歷代醫家對其病因病機、治療原則和治法有不同的認識，如王肯堂《證治準繩·雜病》所述“若見青綠藍碧之色，乃肝腎不足之病……若見黃赤者，乃火土絡有傷也。痰火濕熱人，每有此患”，治以補益肝腎、或清熱化痰；陳達夫則認為黃斑屬脾、視衣屬肝，故黃斑病變涉及肝脾兩經，治以疏肝醒脾利濕為主。王育良[12]認為CSC發病早期以脾虛濕困為主，表現為黃斑水腫，治以利濕為主，選用四苓散加減，可兼活血、軟堅散結；視網膜下液吸收后，恢復期以肝郁脾虛夾瘀為主，治宜疏肝祛瘀，為主選用丹梔逍遙散加減，兼以利濕。莊曾淵[13]則認為該病黃斑水腫主責三焦氣化不利、氣郁則水停、水濕津液輸布失常，治以疏肝散邪、行氣利水，多以小柴胡湯合雙貫五苓散加減(五苓散加銀花、貫眾)治療。綜上所述，歷代醫家認為本病多與肝、脾、腎失調相關，如情志不舒，氣滯血瘀，玄府失利；或脾失健運，腎不化氣，水濕停滯，上積于目；或水不涵木，肝旺乘脾，脾失運化；或肝腎兩虛，精血不足，目失濡養等，均可發為本病。而李翔教授認為CSC多與情志因素相關，肝脾不調為其主要病機，疏肝理脾為其主要治法，與四逆散“方證切合”，臨證時用之，療效頗佳。

3 四逆散用于CSC機制

“中央黃色入通于脾”，黃斑位于視網膜中心且呈淡黃色，故屬于足太陰脾經[14]，心理壓力、精神緊張、A型性格均可致機體情志內傷而肝郁、肝旺：肝郁則氣滯，氣滯則水停濕聚，水濕停滯而為水腫；肝旺則克土，土虛則水濕不運，積于黃斑而發為本病。故肝脾不調為CSC主要病機，水濕停聚為本病病理結果，治以疏肝健脾治其因，行氣利水疏其果，結合“肝開竅于目”、“肝受血而能視”及CSC脈絡膜缺血及血管內皮損傷機制[4]，補養肝血也不容忽視。四逆散源自張仲景《傷寒論》少陰病篇,為疏肝理脾的經典名方，方以柴胡之辛、舒暢氣機，枳實之苦、行氣消痞；柴胡與枳實，“一升一降”相配，少陽三焦氣機得以通調，助脾散精，促水液輸布如常；柴胡與芍藥，“一氣一血”相配，既補肝養血，又舒達肝氣；芍藥之酸、益陰柔肝，甘草之甘、調中柔和，兩者配合，酸甘養陰，以陰調陽[15]，全方具有疏肝理脾、運轉樞機之功，乃“郁”證之祖方。本方切合CSC的病機病證特點，故用之效如桴鼓。臨證時常以四逆散為主方，根據病情加減：若胸脅脹悶疼痛、煩躁易怒、舌紅苔黃，脈弦數者，可加郁金、梔子、丹皮、延胡索等清肝瀉火；若全身困倦、口臭粘膩、大便粘滯不爽，舌黃苔白膩，齒痕明顯，脈滑數者，選用薏苡仁、白土苓、冬瓜子、金錢草、酒黃芩等以清利濕熱；若伴焦慮、失眠多夢，可加郁金、合歡皮、酸棗仁、煅磁石安神解郁助眠；且“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可選加砂仁、茯苓、焦三楂、建曲等健旺脾氣，運化水濕，鼓邪外出；另外，視衣(視網膜)屬肝腎，待水濕漸去，可選用枸杞、楮實子、菟絲子等補益肝腎；同時要注重開導患者情緒，減壓消慮。

4 驗案舉隅

患者郭某，男，44歲。

初診(2020年09月01 日)：患者長期工作壓力過大、焦慮抑郁、失眠多夢，1月前出現右眼視物模糊、視物變形、黑影遮擋，在當地醫院行眼底照相、黃斑OCT檢查(如圖1所示)后，診斷為“右眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變？”，口服甲鈷胺片0.5mg每日3次，無效。刻下癥：右眼視物模糊、變形、眼前黑影遮擋，情志抑郁，睡眠差，偶有腹脹、腸鳴矢氣，二便調，舌質暗紅苔白根膩，脈弦。專科檢查：右眼視力0.6(矯無助)，左眼視力1.5，右眼黃斑卵圓形水腫、漿液性視網膜脫離，雙眼壓：13mmHg，黃斑OCT：右眼黃斑區神經上皮脫離(圖1)。FFA：右眼為主照眼。右眼黃斑暗區的顳上方見個熒光素滲漏點呈炊煙樣擴大，黃斑區顳側外見多個透見熒光與熒光著染斑點(圖2)。西醫診斷“右眼CSC”、中醫診斷“右眼視瞻昏渺”，辨證：肝脾不調、濕濁上泛證，治法：疏肝理脾、利水滲濕，方藥：四逆散加減(柴胡10g、枳殼20g、白芍20g、甘草3g、砂仁20g、延胡索20g、藿香20g、陳皮20g、茯苓20g、澤蘭20g、豬苓20g、焦山楂15g、合歡皮20g、磁石20g)。7劑，水煎內服，2日1劑，每次100mL。另囑避免情緒緊張，保持良好睡眠。

二診(2020年09月15日)：右眼視物模糊、變形、眼前黑影遮擋、腹脹消失，情緒平和，睡眠明顯好轉，但胃脘怕冷喜溫，二便調和，舌質暗紅，苔白根稍膩，脈弦。專科檢查：右眼視力1.0，左眼視力1.5，雙眼壓：13mmHg。黃斑OCT：右眼黃斑水腫、滲出明顯減輕(圖1)。辨證治法同初診。前方加入炮姜10g、枸杞20g、菟絲子20g。7劑，水煎內服，2日1劑，每次100mL。兩周后電話隨訪患者，患者訴視力恢復如初，囑舒暢情志、睡眠良好，可外購杞菊地黃丸口服。

1月后患者于當地就診，未來我院，雙眼視力1.5，全身無特殊不適，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。當地黃斑OCT：右眼黃斑區視網膜未見明顯水腫、滲出(圖1)。隨訪1年余未復發。

按語：患者中年男性，以眼外觀端好、唯視物不清且變形為發病特征，當屬中醫學的“視瞻昏渺”范疇。平素工作壓力較大、思慮過度、情志不暢，肝失疏泄，脾失健運，木橫侮土，水濕難化，上泛于目，而“中央黃色入通于脾”，黃斑位于網膜中心并呈淡黃色，故屬足太陰脾經[14]，脾濕易積聚于視衣中央部(黃斑)而水腫，神光發越受阻則視物模糊、變形、眼前黑影遮擋，辨證為肝脾不調，病位在黃斑視衣，病性屬實，治以四逆散加減疏肝理脾，全方升降相宜，疏肝理脾，利水消腫解患者之憂，達治病之效。而水濕既是病理產物，又為第二病因，聚積進一步加重氣滯，故本案在疏肝健脾的同時予以予以茯苓、澤蘭、豬苓利水除濕，砂仁、焦山楂健脾除濕，陳皮、藿香行氣除濕，同時予合歡皮、磁石安神助眠，有助于改善病情，故初診效佳。二診時患者諸癥基本消失，但時覺胃脘喜溫怕冷、苔白根稍膩，故加炮姜少許進一步增強溫胃健脾，助化水濕之力；另外，視衣屬肝腎，故兼以枸杞、菟絲子補益肝腎、益精明目。病情痊愈后，平素口服枸菊地黃丸(枸杞、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓)，一方面補益肝腎、扶正固本，另一方面健脾除濕、以防復發。

CSC易于復發，治療棘手，發病前常有情志抑郁、緊張等誘發因素，西醫治療目前尚無特效藥。李翔教授認為本病初期多由肝郁氣滯，肝脾不調，水濕上泛而致，以四逆散疏肝理脾，又因黃斑水腫滲出為主要表現，治療時應重視除濕利水；水濕之勢漸去，去邪不忘扶正，故宜兼補肝腎；水濕全去后，則當以補益肝腎為要，方能取得佳效。