非動脈炎性前部缺血性視神經病變中西醫治療進展

于楠 鄧俊葉 彭婕婷 段俊國

非動脈炎性前部缺血性視神經病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)為好發于50歲以上人群的急性和亞急性視神經病變,是導致成人視力喪失的第二大視神經疾病[1]。目前普遍認為其病因為睫狀后短動脈循環障礙，但確切病理生理學機制不明[2-3]。已有部分流行病學研究表明：高血壓、糖尿病、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、夜間低血壓、小視盤、外周動脈硬化、高同型半胱氨酸血癥、部分藥物使用如干擾素、五羥色胺抑制劑、胺碘酮等均為NAION可能的危險因素[1,4-6]。NAION臨床表現多為突發單眼或雙眼無痛性視力下降及與生理盲點相連的視野缺損。晚期病理改變可見視網膜神經節細胞凋亡及視神經纖維消失，最終出現視神經萎縮。目前除針對病因治療外，尚缺乏公認治療方案，西醫主要以糖皮質激素聯合神經保護劑等治療,具有一定優勢，但效果有限。根據NAION的發病特征及進展階段，現代中醫將其歸屬于“視瞻昏渺”、“目系暴盲”等范疇，其中視力急降者屬“暴盲”范疇,視力下降程度較輕者屬“視瞻昏渺”范疇[7-8]。中醫眼科通過使用中藥方劑、中藥新劑型、針刺等治療手段取得一定效果。現將該病近五年治療進展進行綜述說明。

1 西醫治療

1.1 減輕視盤水腫

1.1.1糖皮質激素治療 糖皮質激素治療可通過減少視神經頭部毛細血管的壓迫，改善視神經循環和缺氧軸突的功能[9]。主要分為全身使用甲強龍或潑尼松龍以及局部注射曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)。目前對于是否使用糖皮質激素治療NAION尚存爭議，一項Ⅱ級隨機雙盲臨床實驗[10]將38例急性NAION患者隨機分為兩組，均口服甲鈷胺，類固醇組在此基礎上口服潑尼松龍，非類固醇組給予安慰劑，治療后類固醇組視盤水腫、視覺誘發反應均明顯改善，但未改善治療6月后視力。Pakravan M[11]等將113例14天內發作的NAION患者分為3組治療，結果顯示單獨使用全身性糖皮質激素或聯用促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)均未改善NAION患者視力。張振坡[12]等回顧性分析60例NAION患者，發現TA與雷珠單抗治療NAION療效相當，但TA在治療費用及藥物安全性方面優于雷珠單抗組。因不同激素類別及給藥途徑產生的不良反應存在差別，故臨床應慎重制定初始激素劑量。

1.1.2抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療 VEGF是廣泛分布于人體的血管內皮細胞生長因子，通過與VEGF受體結合促使血管生成[13]。SAATCI A O[14]等對16例急性NAION患者行單次玻注雷珠單抗，注射后最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、視網膜神經纖維層厚度(retinal nerve fiber layer thickness,RNFLT)均有改善。臺金嶺[15]等納入80例NAION患者對比康柏西普與TA療效后發現康柏西普改善視力和視野總有效率以及眼壓、RNFLT、視盤水腫消退時間等均明顯優于TA。然而D B Rootman[16]等納入25例NAION患者治療后發現，與空白對照組相比，貝伐珠單抗并未改善視野平均偏差(mean deviation,MD)、平均敏感度(mean sensitivity,MS)、RNFLT。

1.2 神經保護

1.2.1促紅細胞生成素治療 EPO是一種調節造血的腎細胞因子，通過與其受體結合抑制不同的細胞信號轉導通路以及Bax/Bcl-2等復合物的形成發揮視神經保護作用[17]。Nikkhah[2]等納入5天內發病的97例NAION患者進行前瞻性研究。實驗組中A組靜脈注射EPO，B組口服潑尼松龍。對照組口服安慰劑。治療后A組RNFLT明顯變薄。

1.2.2左旋多巴治療 左旋多巴為多巴胺前體，可突破血腦屏障和血視網膜屏障發揮潛在神經保護作用[18]。Deanna[19]等對33例15天內發病的NAION患者口服左旋多巴，治療后左旋多巴組83%的患者視力得到改善，且無惡化患者；對照組43%患者視力改善，29%患者出現視力惡化。然而兩組患者的RNFLT和視野MD改變未出現明顯差異。

1.2.3神經生長因子(nerve growth factor,NGF)治療 NGF通過增強自由基的清除系統等發揮神經保護作用[20]。陳凱、周洪偉[21]納入58例NAION患者并隨機分為兩組。兩組均予糖皮質激素、復方樟柳堿(compound anisodine,CA)、活血通絡顆粒治療,觀察組加用NGF肌注。治療后觀察組MD、RNFLT、BCVA0.1以上占比提升明顯優于對照組。

1.2.4其他神經保護治療 部分研究顯示法舒地爾、高壓氧治療[22-23]可改善NAION患者BCVA和MS。

1.3 促進代謝

胞二磷膽堿為核苷衍生物，通過增加線粒體ATP酶的活性抑制腦缺血后氧自由基等物質生成，改善循環及受損的神經核組織運動功能[24-25]。郝宇[26]等對56例NAION患者急性期口服潑尼松龍聯合胞二磷膽堿等個性化治療，治療后患者視力、視野、熒光造影均有改善。另有學者認為胞二磷膽堿等促代謝藥物在水腫基本消退后應用最佳[27]。

1.4 其他治療

薛尚才、李惠榮[28]納入68例NAION患者治療后發現降眼壓治療可明顯改善NAION患者眼部血管阻力指數等血流動力學情況。國內部分動物實驗發現苯扎托品[29]、長春胺[30]對病變大鼠的視神經具有一定的保護作用，對于NAION具有臨床應用價值。視神經鞘減壓術(optic nerve sheath decompression)已被缺血性視神經病變減壓實驗(ischemic optic neuropathy decompression trial,IONDT)研究組證實存在嚴重不良反應[31]。

2 中醫治療

2.1 中藥方劑

《目經大成·暴盲》[32]記載：“今而暴盲，蓋氣先中于邪，氣既受邪，必傳與血，所謂氣病血亦病也”。血守氣，氣衛血，現代中醫眼科多圍繞氣血病機角度進行辨證，將NAION辨證為血瘀證[33-36]，包括氣滯血瘀、氣虛血瘀等證型，并以活血通絡為基本治法。有學者使用經典方劑如血府逐瘀湯[36-37]、補陽還五湯[38]結合西醫常規治療，臨床療效顯著。此外，大量自擬方如活血化瘀通絡方[33]、補氣活血化瘀通絡方[34]、通脈明視湯[39]等也在各地散在運用。臨床研究證明，相較單純西醫治療，自擬方劑與激素、神經保護劑等西藥治療聯用后，患者BCVA、視野更能得到明顯改善。目前中藥治療NAION存在相對分散性，不同方名大相徑庭，但用藥多有重合。常用藥物為黃芪、當歸、川芎、紅花、路路通、黨參、熟地。缺血性視神經病變作為中醫眼科優勢治療病種，可考慮統一制定NAION中醫防治指南，進一步提升NAION中醫整體診療水平及影響力。

2.2 中藥新劑型

2.2.1復方樟柳堿 近年來部分中藥注射液、中藥膠囊、中藥片劑等中藥提取物也被大量應用于NAION治療，其中CA注射液主要成分為氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因，可維持及調整血管舒縮功能和植物神經活性，增加血流量[40]。有Ⅰ級證據支持CA可通過激活微血管自律運動增加NAION患者局部供血供氧，但使用時應避免聯用強效擴血管藥物[41]。需注意低血壓、頸動脈及眼部低灌注患者不宜使用該藥。

2.2.2其他中藥提取物 其他中藥提取物如葛根素注射液、復方川芎膠囊、丹參川芎嗪注射液、銀杏葉提取物注射液、燈盞花素注射液、血塞通注射液在臨床治療也取得一定療效[42-45]。其中大部分為葛根、川芎、銀杏葉、燈盞花、紅花、三七等中藥提取物，具有活血通絡、化瘀止血功效。需注意小視盤、無或淺視杯患者此類血管擴張劑應慎用。

2.3 針刺治療

針刺可通過解除平滑肌痙攣擴張血管，增加局部血液流速，改善視神經的缺血缺氧情況，從而減少視神經損害，保護神經纖維層[46]。近兩年國內針藥聯合治療缺血性視神經病變相關研究增多，常用選穴為太陽、睛明、攢竹。蘇玉芳[47]等納入50例NAION患者分為兩組，治療組僅予針刺，對照組予CA顳淺動脈注射。治療后治療組總有效率、視力、視野及神經水腫改善情況明顯優于對照組。部分學者[48-50]通過針刺或穴位注射聯合自擬中藥方劑等藥物治療，治療后針藥聯合治療組臨床有效率明顯高于常規西醫治療組。但臨床針刺選穴多為眶外腧穴，已有動物實驗證實眶內針刺結合眶外針刺效果更佳[51]。此外，大椎穴作為針灸科改善腦功能常用選穴，臨床治療可加用大椎增進療效。目前有待開展更多針刺治療NAION有效選穴部位相關研究，以進一步提高臨床療效。

3 結語

近年來，非動脈炎性缺血性視神經病變發病年齡趨向年輕化，且存在繼發其他眼病可能，臨床需盡早確診干預。結合光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)等眼科新型檢查技術，關于其發病機制的探究已拓展至玻璃體視盤牽拉機制[52]等。但由于其病因病機暫未明確，故至今未形成統一治療標準。中醫憑借個體化等優勢,其治療NAION的有效性也在臨床治療工作中得到一定肯定，近兩年“玄府閉塞”[53]、“氣機升降”[54]等理論的復興也為中醫治療NAION拓寬了思路。針刺作為中醫改善局部血供的重要治療手段，NAION臨床治療中應進一步加強針藥聯合。希望今后國內外更多基礎研究及大樣本隨機臨床實驗開展，早日明確NAION發病機制，從而制定更有針對性的中西醫綜合治療方案，最大程度恢復患者視功能。