謝慧教授針藥結合治療梅尼埃伴多系統萎縮醫案一則

李炅珂 謝慧

梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的發作性眩暈綜合征。典型表現為：發作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感[1]。在2020年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會發布的新版梅尼埃指南[2]中，提出了以盡可能少的檢查更精確的診斷梅尼埃病，并給予適當的臨床干預治療：急性期以控制眩暈、對癥治療為主；緩解期以減少、控制以及預防眩暈發作，最大限度的保留患者的內耳功能為主。多系統萎縮是一種散發的、成年期發病的神經系統變性疾病[3]。本病緩慢起病，為漸進性病程，臨床表現為起立后頭暈、膀胱直腸功能障礙、體位性低血壓等不同程度的自主神經功能障礙，同時伴有肌僵直、運動遲緩等帕金森綜合征樣癥狀，或吟詩樣語言、步態不穩等小腦共濟失調癥狀，或錐體束征等。因為病程中上述幾個系統先后受累時間不同，臨床表現各不相同。但是隨著疾病進展，最終出現這幾個系統全部受累的病理和臨床表現。西醫目前尚無特異性治療，多以對癥治療控制癥狀。中醫學無該病名記載，根據其臨床癥狀不同，可參考中醫學“顫證”“眩暈”“虛勞”“骨繇”“喑痱”辨證論治。本案中，患者既往診斷梅尼埃伴多系統萎縮，給治療帶來了難度，西醫治療及康復預期較差，謝慧教授采用針藥結合的治療方式，取得了較好的療效，故將醫案分享如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲，2020年5月19日初診。主訴：反復眩暈10+年，走路不穩3+年，加重伴耳鳴半年。現病史：患者10+年前無明顯誘因出現眩暈，自覺地轉，發作時不敢睜眼，持續1～2小時，安靜休息后緩解。于“華西醫院”診斷為梅尼埃病。予西藥(具體不詳)控制癥狀，但上述癥狀反復發作，3年前因反復頭暈，走路不穩于“華西醫院”住院治療，診斷為：多系統變性病(多系統萎縮)。癥見頭暈伴行走不穩，血壓不穩定，210/110mmHg～70/40mmHg，西醫治療(具體不詳)，眩暈反復發作，走路不穩癥狀改善不明顯。半年前眩暈再次發作，經輸銀杏制劑、天麻素、口服中藥、針灸等中西醫治療效不佳(具體診療過程不詳)，伴耳鳴，耳鳴呈持續性“電波樣”，安靜時加重。院外輔助檢查：(2019-06-14)顱腦增強MRI：①雙側側腦室旁，雙側半卵圓中心，雙側額葉，雙側頂葉多發小缺血灶及梗塞灶。②腦萎縮，以小腦萎縮為主。③大腦大靜脈池偏右側，松果體旁囊性灶，考慮多系囊腫。

刻下就診情況：神志清楚，患者訴頭暈，無明顯天旋地轉，全身乏力，共濟失調步態，行走時往右側轉頭時頭暈不適加重，伴耳鳴，呈持續性“電波樣”，安靜時加重。神志清楚，交流可見語言謇澀，但回答問題切題準確，胃納一般，眠稍差，小便難，須間歇性導尿，夜尿三次，大便秘。查體：變位試驗陰性，甩頭試驗陰性；舌質淡，苔白厚膩少津，人迎脈亢重按無力，左寸口脈弱，關脈稍弦，右寸稍滑，雙側太溪弱，且不對稱，雙側沖陽稍弱。輔助檢查：純音測聽：雙耳聽力基本正常。顱腦增強MRI(2020-05-19)：雙側側腦室旁，雙側半卵圓中心，雙側額葉，雙側頂葉多發小缺血灶及梗塞灶，腦萎縮；顱腦動靜脈造影未見明顯異常。西醫診斷為前庭性眩暈、多系統萎縮，中醫診斷為眩暈，證屬氣血兩虛兼痰濁阻滯證，上實下虛之證，治法以補氣養血，健脾化痰為主。選用針藥合用之法，針選切脈針灸補虛扶正，隔日一次；方選薯蕷丸加減。

山藥60g、吳茱萸5g、葛根60g、防風10、鱉甲20g、黃芩10g、黃連3g、黨參10、炒白術10g、干姜5g、茯苓20g、竹茹20g、白礬5g、陳皮5g、枳實10g、石菖蒲10g。4劑，水煎服。

切脈針灸：金針：胸四針，臍八針，中脘，下脘、大橫，氣海，關元，足三里，上巨虛，下巨虛，下三黃，青靈，神門，大陵；銀針：“泥丸八陣”，印堂，上星，迎香，下關，翳風，風池、暈聽區，人迎，天樞，中極，太沖，足臨泣，外關，支溝。

二診(2020.5.25)：切脈針灸三次之后，頭暈較前明顯減輕，暫無視物旋轉，全身乏力、走路不穩較前稍減輕，耳鳴同前變化不大。胃納一般，眠可，小便須間歇性導尿，夜尿兩次，大便閉。舌質淡，苔白厚膩少津，人迎脈仍亢，左寸口脈弱，關脈稍弦，右寸滑，雙側太溪偏弱，且不對稱，雙側沖陽稍弱。除二便外，諸癥緩解，據“小大不利治其標”，此時需要盡快改善患者二便不暢情況，考慮大劑量山藥補氣陰，阻滯氣機通暢，故去山藥，故棄山藥不用，加白術、枳殼、杏仁降氣通腑，用熟大黃潤腸活血；切脈針灸隔日一次。

吳茱萸5g、葛根60g、防風10g、豆蔻10g、 鱉甲20g、黃芩10g、黃連3g 、黨參10g、生白術10g、干姜5g、茯苓20g、杏仁10g、白礬5g、陳皮5g、枳殼30、石菖蒲10g、熟大黃3g。4劑，水煎服。切脈針灸選穴同前。

三診(2020.5.27)：服藥一劑后，患者頭暈不適加重，但無視物旋轉，走路不穩加重，測血壓74/40mmHg，無冷汗，無心慌氣緊等。患者平臥休息15min后，復測血壓110/72mmHg，仔細詢問病史患者有近十年須借助外力(淋浴頭水管沖出水流)刺激肛門方能排便，考慮患者便難除臟腑功能失調外，主要是排便習慣不良的原因導致，故仍須守初診處方治療，仍予切脈針灸，切脈針灸隔日一次。中藥仍予以薯蕷丸加減，另指導家屬為患者推腹八掌，行氣助排便。腹八掌為蘇氏筋膜松解法中松解腹部筋膜，改善胃腸功能的有效手法。

山藥60g、吳茱萸5g、葛根60g、防風10g、 鱉甲20g、黃芩10g、黃連3g、黨參10g、炒白術10g、干姜5g、茯苓20g、竹茹20g、白礬5g、枳殼30g、石菖蒲10g、豆蔻10g、杏仁10g、炒火麻仁30g。4劑，水煎服。切脈針灸選穴同前。

四診(2020.5.31)：服藥四劑后，切脈針灸三次及艾灸足三里，推腹八掌之后，頭暈較前好轉，暫無天旋地轉，全身乏力減輕，走路不穩較前好轉。耳鳴減輕，血壓上午偏低，約70/50mmHg,下午偏高，約150/95mmHg。胃納一般，眠可，小便須間歇性導尿，夜尿一至兩次，大便難。舌質淡，苔稍厚(較前變薄)少津，人迎脈較前緩和，稍數，左寸口脈弱較前有力，關脈稍弦，右寸滑，雙側太溪偏弱，且不對稱，雙側沖陽稍弱。期間患者自行解大便一次。患者癥狀好轉，脈象人迎、寸口、太溪、沖陽脈皆弱，說明患者邪氣漸消，正虛之象明顯，在前方中去黃芩、黃連、白礬，加紅景天補益氣血。

中藥：山藥60g、吳茱萸5g、葛根60g、防風10g、鱉甲20g、黨參10g、炒白術10g、干姜5g、茯苓20g、竹茹20g、枳殼10g、石菖蒲10g、豆蔻10g、杏仁10g、炒火麻仁30g、紅景天10g。6劑，水煎服。

切脈針灸：金針：胸四針，臍八針，中脘，下脘、大橫，氣海，關元，足三里，上巨虛，下巨虛，脾俞，腎俞，大腸俞，青靈，神門，陰陵泉為主；銀針：“泥丸八陣”，印堂，風池，天樞，中極，太沖為主。

五診(2020.6.08)：服藥六劑后，切脈針灸三次及推腹八掌之后，頭暈基本消失，全身乏力減輕，走路不穩較前好轉，能獨立行走，目前血壓臥位基本在110/60 mmHg左右，站立位仍偏低，約80/50 mmHg左右，伴耳鳴好轉，語言稍艱澀。胃納可，眠可，自訴近2日夜間無需導尿，自行解小便，大便一周內自行解兩次，無腹脹。舌質淡白，苔稍厚(較前變薄)少津，人迎脈濡弱，左寸口脈弱較前有力，關脈稍弦，右寸滑，雙側太溪偏弱，較前對稱，雙側沖陽稍弱。目前患者主要問題是血壓偏低，加上走路不穩，脈象以一派虛像為主，囑家屬每日堅持推腹八掌?；颊咭騻€人原因，暫時服湯劑不便，予以歸脾丸及紅景天口服液，并切脈針灸治療隔三日一次。

切脈針灸：金針：胸四針，臍八針，中脘，下脘、大橫，氣海，關元，足三里，上巨虛，下巨虛，脾俞，腎俞，大腸俞，青靈，神門，大陵為主；銀針：“泥丸八陣”，印堂，風池，天樞，中極，太沖為主。

六診(2020.6.17)：切脈針灸二次之后，目前頭暈消失，全身乏力減輕，走路不穩較前明顯好轉，目前血壓臥位基本在110/60 mmHg左右，站立位仍偏低，約90/55 mmHg左右，伴耳鳴好轉，語言謇澀進一步好轉。胃納可，眠可，自訴夜間無需導尿，自行解小便，大便約三日一次，無腹脹。舌質淡白，苔可，人迎脈濡弱，寸口脈弱，雙側太溪弱而對稱，雙側沖陽弱。目前患者主要問題是血壓偏低，加上走路不穩，脈象以一派虛像為主，囑家屬每日堅持推腹八掌，繼續服用歸脾丸及紅景天口服液。切脈針灸選穴基本同前。

2 討論

本案中患者既往梅尼埃病史10+年，3+年前于華西醫院診斷多系統萎縮，長期血壓控制不佳。初診時患者癥狀復雜，眩暈、頭昏、大小便閉、步履不穩、語言謇澀，細究其眩暈，既有耳源性因素(梅尼埃病)，又有中樞的原因(小腦萎縮)，就患者癥狀而言，中樞是就診時的主要病位。針對腦萎縮，一般而言，多考慮腎精不足，無以充養髓海，故治療上往往以補腎填精或補腎活血為主。但謝慧教授認為，該患者在認知功能上無明顯異常，主要表現為小腦功能障礙及肌肉力量的下降，基于中醫學“脾主肌肉”、“脾主四肢”，所以治從脾胃中焦?；颊呔貌∨K腑功能虛衰，故整體脈象為虛弱，但人迎沖陽均屬足陽明胃經，人迎亢而沖陽弱，上下不對稱，說明中焦氣機不暢，脾胃斡旋中焦之力弱，不能運化水濕，痰濁上泛，蒙蔽清竅，故發眩暈；下焦空虛，故不能走路不穩，二便無法自控；血壓不穩忽高忽低，筆者認為是由于脾統血功能下降，不能有效維持血管壁張力所致。左關弦，患者患病而得不到有效治療日久情志不舒乃是常情；太溪弱，說明病變損及腎元，證屬血大虧兼痰濁阻滯，上實下虛之證，故以薯蕷丸加減。

薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第16條：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之[4]”。本方是治療氣血陰陽諸不足感受外邪而致病者。因脾胃為后天之本，氣血營衛生化之源，故重用薯蕷健脾為主，再配以四君合干姜、大棗益氣溫中，四物合麥冬、阿膠養血滋陰來達到補氣血陰陽諸不足的扶正作用。本案中患者舌苔厚膩，腹脹，故暫不用四物輩。方中運用吳茱萸、葛根、防風祛風散寒止眩，白礬、陳皮、枳實、竹茹去頑痰止嘔，石菖蒲通竅，鱉甲散結，稍佐黃芩、黃連清上焦邪熱。

外治法配合切脈針灸治療，“切脈針灸” 一詞由俞云教授首提，依據《黃帝內經》的切脈和針灸理論，提出切脈針灸這一治療方法[5]。切脈針灸是指在針灸臨床中先切脈，通過辨別頸部之人迎脈、手部之寸口脈、足部之太溪脈、太沖脈、沖陽脈之脈象大、小、盛、衰、滑、澀等表現，診察疾病、指導針灸臨床診治疾病的一種方法；以金銀針為補瀉手段，以脈象變化為主要得氣表現，以癥狀改善或病情痊愈作為臨床療效指標，是一種切脈與針灸相結合的臨床診療方法。本案中患者屬正虛邪留的復雜性癥候，故選用切脈針灸治療，根據脈象變化，金針選穴胸四針，臍八針，中脘，下脘、大橫，氣海，關元，足三里，上巨虛，下巨虛，青靈，神門，大陵心脾腎同補，其中胸四針、臍八針是俞云教授在臨床實踐發現的補益心氣和補益先天之本的特效穴；銀針取“泥丸八陣”，印堂，上星，迎香，翳風，風池、暈聽區，人迎，天樞，中極，太沖，足臨泣豁痰開竅疏肝。 其中，“泥丸八陣”是指的“泥丸內八陣”，為成都中醫藥大學附屬醫院著名老中醫李仲愚先生結合《周易》及《陰符》先天八卦所獨創。以百會(道家稱為泥丸)為中心，旁開1寸各取東南西北、東南、東北、西南、西北八個方位定內八陣穴，上述九穴統稱“泥丸內八陣”穴?！澳X為元神之腑”，為人體活動之樞機，以清靈明靜為宜，《黃帝內經》中說：清陽出上竅，若是痰濁阻塞、肝陽上亢、髓海空虛等使上竅失于清陽的通達濡養，故而頭目不利，發為眩暈。通過針刺“泥丸八陣”穴可平肝陽、聚清陽，取醒腦開竅之功，安神定府之效。

本案中，患者表現為本虛標實之象，陰陽氣血大虧，肝風、痰濁等內生，加之二便不暢。故用方仍應以補為主，《金匱要略》中“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”，故以薯蕷丸加減。另從脈象可看出患者上實下虛，稍加芩連以清上焦實邪，用方整體以補為主。補虛與瀉實相結合。謝慧教授通過辨證論治，合理運用經方加減，針藥配合，另加以推拿輔助，終獲良效。