清肝利水法治療Irvine-gass綜合征1例

成章 王萬杰 陳敏

1 臨床資料

患者：張某，男，68歲，因“雙眼視物不清半年余”，于四川省中醫院就診。診斷為：雙眼年齡相關性白內障，于2021年3月10日入院，擬手術治療。入院癥見：雙眼視物模糊，無羞明、磣澀，無目痛，頭暈等癥狀。既往史無特殊。否認過敏史。自入院以來患者情志正常，飲食欠佳，睡眠尚可，舌體胖大，邊有齒痕，舌質紅苔黃，脈弦。眼科專科檢查：VOD：0.15 (矯正無效)，VOS:0.6(矯正無效)，雙眼眼前節(-)玻璃體(-)，右眼晶體C2N3P2混濁、左眼晶C2N2混濁，雙眼眼底窺欠清。眼部B超提示雙眼玻璃體暗區內可見點絮狀弱回聲，后運動(+)。黃斑OCT：雙眼黃斑區視網膜結構正常，無玻璃體后皮質牽拉視網膜表面(圖片1)。于2021年3月11日在局麻下行“右眼Phaco+IOL植入術”治療，術程順利，術后患者除右眼脹痛、稍有磣澀外無其余不適。術后第二天復查視力VOD：CF/30cm，眼瞼無紅腫，結膜輕度充血，角膜透明，前房清晰，角膜后KP(-)，AR(-)，虹膜紋理清，玻璃體點絮狀混濁，眼底可見黃斑區視網膜色淡，邊界模糊。行黃斑OCT示右眼黃斑視網膜外核層高度水腫隆起伴神經上皮淺脫離，無玻璃體后皮質及視網膜內表面牽拉及前膜。(圖2)。眼B超：雙眼玻璃體暗區內點絮狀混濁，未見玻璃體后皮質牽拉視網膜。補充西醫診斷:①右眼Irvine-gass綜合征。②右眼人工晶體眼。中醫診斷：右眼視瞻有色，辯證：肝熱上擾，脾虛水泛，治法：清肝利水，方劑選擇四苓散加減：茯苓60g、澤瀉10g、豬苓15g、炒白術10g、炒梔子10g、石韋10g、石決明25g、蘆根30g、薏苡仁30g、炒冬瓜子30g、炒青箱子10g、大豆黃卷30g，水煎服，共5劑，1日1劑，每日分3次溫服；典必殊眼液點右眼，5次/日。口服中藥后患者服用后未訴其余不適，次日復查患者右眼視力提高至0.1，本方有效，繼續用藥。3月14日術眼視力提升至：0.2，患者未訴其余不適，遂出院。出院口服中藥方劑治療，本方不變，繼續服用中藥五副。3月19日復查右眼黃斑OCT提示黃斑水腫消退，中心凹橢圓體帶節段性缺損(圖3)。7月2日患者門診復查，右眼視力0.6。

圖1

圖2

圖3

2 討論

Irvine-Gass綜合征是白內障術后并發癥之一，其特點是黃斑囊樣水腫，多發生在術后1年內，最常見為術后3個月內，視網膜內的液體匯聚于黃斑中心凹處，是白內障患者在白術后仍有明顯視力障礙的重要因素之一。其特點是病程遷延，臨床主要表現為視物模糊、變形、視野中心暗點，根據其發病時間的先后可將其劃分為急性、遲發性、慢性和復發性四大類[1]。此例患者白內障術后第二天并發黃斑水腫，病程短，發病急，當歸屬于急性范疇。患者既往史無特殊，無高血壓、糖尿病、葡萄膜炎等疾病，術前眼B超及黃斑OCT均未見明顯異常，排除其他疾病引起的黃斑水腫。

2.1 發病機制 目前對于Irvine-Gass病的發病機制仍有爭議。現在對其發病主要的學術理論有血與視網膜屏障破壞[2]、機械牽拉[3]、光毒性[4]除此之外還包括：屏障剝奪綜合征、房水生物毒性復合物[5]。其中血與視網膜屏障破壞是指在白內障手術過程中，前房操作所產生的機械性影響以及人工晶體的持續刺激，可以致使炎性介質的釋放如花生四稀酸、炎性細胞因子等，造成黃斑中心凹毛細血管受到刺激，使血管通透性增加，液體聚集于視網膜內核層和外叢狀層之間，繼而引起黃斑水腫[6-8]。機械牽引理論，即Irvine認為玻璃體的前界膜發生破裂分化，聯合后玻璃體一同對黃斑產生牽拉作用，從而促使炎癥介質得到釋放[9]。Gass認為手術中晶體摘除后，玻璃體將會順勢前移，從而波及到中心凹玻璃體與視網膜交界處[10]。光毒性損傷即白內障術中光源所產生的機械性損傷、熱損傷、光化學損傷會成為誘導因素[11]，或是因手術影響，在自由基因密度增加的晶狀體摘除后，紫外線的暴露下誘使其產生，因而進一步的增加了血管的通透性[5]。總得來說，白內障患者在術后并發黃斑水腫的致病因素主要有：虹膜創傷、嵌頓、后粘連，玻璃體的損傷，晶體后囊破裂，色素膜炎，糖尿病、心血管疾病引起血管通透性改變,視網膜血管性疾病，視網膜前膜、視網膜色素變性等一系列因素[12-13]。白內障術后并發黃斑水腫的患者眼底鏡下極少表現出眼底改變，隨著科學技術水平的進步與發展，確診Irvine-Gass綜合征的技術也日新月異。如:OCT、OCTA和OCTA 聯合擴展成像技術的普及均可使本病的確診更加簡便。

2.2 治療手段 Irvine-Gass綜合征目前的西醫治療措施大致有抗炎、激素、碳酸酐酶抑制劑等。如洪慧使用非甾體抗炎藥聯合典必殊滴眼液治療白內障術后患者，對照組術后CME的概率減少12.5%[14]；Marmor等人發現在使用碳酸酐酶抑制劑后，視網膜色素上皮細胞的泵作用發生了明顯增強優化，從而加速視網膜與脈絡膜之間滲出液的轉化吸收，減少視網膜內液體的潴留，并且使視網膜內各細胞之間的黏附性進一步提高[15]。KatzenL E等認為對黃斑囊樣水腫的患者運用YAG激光切割玻璃體纖維，能夠減少并發癥的發生[16]。李元彬等人認為玻璃體腔注射TA減少血-視網膜屏障的破壞，能有效的治療白內障術后黃斑水腫[17]。盡管PCME是有一定自愈性，多數患者的預后較佳(高達80%)，一般在術后3～12個月內可完全恢復視功能。倘若等6mo-2a后黃斑水腫才吸收，即使黃斑區形態學得到恢復，視網膜光感受器及RPE細胞也難以恢復正常，故提倡早期治療[18]。但在部分情況下，即使經過早期積極的西醫治療，也難以快速消除黃斑水腫，進而造成持續的視力損害。因此在西醫治療的基礎上，輔助中醫治療手段，目前大量文獻報道提示臨床治療效果顯著[19]，可有效縮短患者治療周期，加速黃斑水腫的消退，減輕患者經濟與心理負擔。

2.3 中醫治療 在中醫學體系中，對于Irvine-Gass綜合征，沒有明確的對應疾病，而根據黃斑囊樣水腫的發病部位及癥狀，體征取象比類，應當歸屬于祖國醫學的“視瞻有色”范疇,或稱為“視正反斜”“視直如曲”等。視瞻有色指的是眼外觀如常人，視物如云飄霧繞，視物中心暗影，灰暗遮蔽不清或視物扭曲的內障眼科疾患[20]。《素問》曰，“中央黃色，入通于脾”[21]。檢眼鏡檢査，可窺見黃斑區呈淡黃色，黃色屬脾，故眼底黃斑區屬足太陰脾經。黃斑區是視網膜發展的核心區域，是視力最靈敏的地方。除此之外肝開竅于目，且肝腎同源，故黃斑區疾病的治療思路上應除從足太陰脾經論治之外，對于足厥陰肝經與足少陰腎經也應兼顧。在治療眼底病變時應做到肝、脾、腎三臟全局診療思維，三臟同治方能標本同治[22]。《秘傳眼科龍木論》早就有了關于金針撥內障術后使用醫藥輔助治療的記載：“此眼初患…七寶丸立效”。[23]古代醫家認為對于術后就應加強干預用藥從而減少患者術后發生并發癥的概率。《素問·陰陽應象大論》又云:“甘生脾……在臟為脾，在色為黃。”陳達夫先生根據黃色屬脾的思想論在其基礎上進一步的創立與發展了內眼組織與臟腑絡屬的學說，王明芳教授認為本病的病理變化多系水濕結聚、瘀滯，而水濕代謝功能失常又與肺、脾、腎的生理活動密不可分，因此進一步導致了眼底黃斑水腫。其中肺失宣肅，不能正常輸布水液，以致水濕潴留；脾失健運，升清降濁功能失衡，精氣無以灌注四旁，水濕停留從而則上擾于目；腎陽不振，水飲上泛，以致經絡痞澀壅滯，水濕積聚呈痰。本病患者為年齡相關性白內障患者，年老體虛，素體脾虛氣弱，乃后天之精虧虛。術后因素體虧虛，人體運化水濕功能失司，導致水濕停聚，從而壅滯于玄府，閉塞清竅。王明芳教授在多年臨床診療方面對大量眼部手術病人進行觀察后，以中醫基礎理論、內眼與臟腑組織絡屬學為基，認為手術即“金創”份屬外傷，外傷引動肝熱，因傷熱破血絡，血脈淤滯清竅閉塞，肝熱上擾蒙蔽清竅。本方中茯苓、豬苓、澤瀉三藥利濕藥效峻猛，合用到滲濕利水，逐體內水濕之邪。白術，健脾燥濕，標本同治；石決明清熱平肝、明目退翳，青箱清熱退翳，炒梔子，清熱瀉火除煩，三藥合用清肝瀉火，以療金創之傷；大豆黃卷，炒冬瓜子兩藥利濕瀉熱，化痰逐膿，配以蘆根清肺宣肺；薏苡仁功擅清肺，兼扶正氣。在健脾利水的基礎上，以陳氏石決明散加減為血肉，兩方合用清肝瀉火，利水健脾，達到標本同治。

本病例為Irvine-Gass綜合征個案，因其發病機理復雜且不明確，在臨床工作之中，更應遵循中西醫并重原則，兩者相輔相成，減輕患者病痛。鑒于目前祖國傳統醫學相關文獻對于白內障術后黃斑水腫，各中醫家均不離“淤”與“濕”，王萬杰教授在臨床工作中運用清肝利水法，從外傷引動肝熱之處著手，以利水為主，清肝為輔，以供各醫家參考。