不同消化道重建方式對胃癌患者術后實驗室營養(yǎng)指標的近遠期影響

李增亮

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇淮安 223300）

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，受飲食習慣、地域環(huán)境、細菌感染等影響，我國成為胃癌發(fā)病的“重災區(qū)”，且發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢[1]。隨著研究的不斷深入，胃癌治療方法日益增多，但手術治療仍是目前根治胃癌的主要手段。近年來，有研究認為，采用不同的消化道重建方式對術后患者的預后影響較大，具有較高的研究價值，但目前對于消化道重建最佳術式的選擇尚無定論[2]。鑒于此，本文通過對比近端胃切除后雙通道吻合重建術（PG-DT）與全胃切除食管空腸Rouxen-Y吻合術（TG-RY）對全胃切除術后胃癌患者的實驗室營養(yǎng)指標的近遠期影響，旨在為胃癌患者尋求更好的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2020年4月于南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院接受腹腔鏡手術治療的90例胃癌患者，根據(jù)手術方式分為PG-DT組（49例）和TG-RY組（41例）進行前瞻性研究。PG-DT組患者中男性27例，女性22例；年齡44～78歲，平均年齡（57.46±4.28）歲；血紅蛋白（Hb）32～65 g/L，平均Hb（48.86±7.49）g/L；總蛋白（TP）37～75 g/L，平均TP（56.73±8.42）g/L；白 蛋白（ALB）19～38 g/L，平均 ALB（28.67±4.39）g/L；腫瘤（TNM）分期：I期16例、II期18例、III期15例。TG-RY組患者中男性25例，女性16例；年齡45～76歲，平均年齡（58.17±4.33）歲；Hb 31～64 g/L，平均 Hb（49.12±7.35）g/L；TP39～72 g/L，平均 TP（57.28±8.39）g/L；ALB 20～36 g/L，平 均 ALB（29.05±4.42）g/L；TNM 分期：I期 14例、II期 14 例、III期13例。患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準：①符合胃癌的診斷標準并經(jīng)病理學確診[3]且符合手術指征；②經(jīng)影像學檢查確定癌變部位位于胃上部，胃癌TNM分期為 I～III期[4]；③患者主觀整體評估表（PG-SGA）評分＜9分[5]。排除標準：①合并其他腫瘤；②合并嚴重系統(tǒng)性、代謝性疾病；③合并其他消化道疾病；④基礎狀態(tài)差、手術不耐受；⑤臨床資料、隨訪資料不完整。

1.2 手術方法 PG-DT組患者于腹腔鏡下行近端胃切除后接受雙通道吻合重建術，TG-RY組患者接受全胃切除及食管空腸Roux-en-Y吻合術。具體如下，PG-DT組：常規(guī)清掃淋巴結，離斷胃左、右血管、胃短血管、胃后血管、胃網(wǎng)膜左血管，游離切除網(wǎng)膜，離斷食管、距腫瘤邊緣5 cm以上離斷胃，距屈氏韌帶20 cm離斷空腸，吻合遠端空腸及食管，距食管空腸吻合口下方30 cm吻合殘胃空腸，吻合近端空腸與胃、空腸吻合口下15 cm處空腸。TG-RY組：閉合十二指腸殘端，于Treitz韌帶下20 cm切斷空腸，遠端空腸前提結腸使之與食道端側吻合，并封閉遠端斷端，再于吻合口下40 cm空腸與空腸輸入端行端側吻合。術后均予以兩組患者常規(guī)消炎、營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標 ①實驗室營養(yǎng)指標。術前、術后4周、術后1年清晨空腹采血，離心(3 000 r/min，10 min)后取上清測定患者血清Hb、TP、ALB含量；②采用胃癌患者生活質(zhì)量調(diào)查表（QLQ-ST022）[6]評估術后4周、1年患者的生活質(zhì)量，總分100分，分值越高表明癥狀對生活質(zhì)量的影響越大。③統(tǒng)計術后1年內(nèi)所有患者的并發(fā)癥發(fā)生率。包括吞咽困難、反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口狹窄、出血、感染，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者實驗室營養(yǎng)指標比較 術后4周，兩組患者Hb、TP含量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），PG-DT組患者的ALB含量高于TG-RY組（P＜0.05）；術后1年，PG-DT組患者的Hb、TP、ALB含量均高于TG-RY組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率比較[±s，例（%）]

表2 兩組患者生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率比較[±s，例（%）]

注：與術后4 w相比，*P＜0.05。QLQ-ST022：胃癌患者生活質(zhì)量調(diào)查表。

組別 例數(shù) QLQ-ST022評分（分） 并發(fā)癥發(fā)生術后4 w 術后1年PG-DT 組 49 64.71±8.26 47.19±8.37* 18（36.73）TG-RY 組 41 62.24±8.06 53.72±8.84* 25（60.98）t值 1.428 -3.593 5.257 P值 0.157 0.001 0.001

2.2 兩組患者生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后4周，兩組患者QLQ-ST022評分比較差異無意義（P＞0.05）；術后1年，PG-DT組患者的QLQ-ST022評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于TG-RY組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術的蓬勃發(fā)展，胃癌患者的術后5年生存率在不斷上升，但胃切除術后引起的營養(yǎng)吸收障礙造成的患者預后生活質(zhì)量受損仍是一個亟待解決的難題，因此，關于術中消化道重建術式的選擇成為一個重要環(huán)節(jié)[6]。有學者認為，較為理想的重建術式不僅能夠部分代替原胃的食物存儲功能，還需保障食物排入小腸的速度與暢通性，才能減少因消化道結構變化引起的術后并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量[7]。

近端胃切除后雙通道吻合重建術與既往術式的差異在于保留遠端殘胃和多通道的建立。通過保留殘胃十二指腸通道、建立食管空腸通道實現(xiàn)進食后分流，發(fā)揮殘胃、十二指腸的分泌、吸收功能，有效預防胃酸返流及營養(yǎng)障礙[8]。而食管空腸Roux-en-Y吻合術的吻合腸段保留完整的血管供應，既有利于作遠距離轉移，又可使空腸袢能替代胃迅速排空食物，可以有效減少返流現(xiàn)象。二者在維持胃腸生理功能方便各有優(yōu)勢[9]。本研究結果顯示，術后4周，兩組患者Hb、TP含量、QLQST022評分比較差異無意義，說明兩種術式對于患者術后近期營養(yǎng)狀態(tài)影響差異不大，推測其原因可能是由于術后恢復進食時間尚短，PG-DT組患者的ALB含量高于TG-RY組，不排除樣本數(shù)量有限造成偏差的可能。而術后1年，PG-DT組患者的Hb、TP、ALB含量均高于TG-RY組，術后1年，PG-DT組患者的QLQ-ST022評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于TG-RY組，說明雙通道吻合重建術在幫助患者恢復營養(yǎng)狀態(tài)、減少術后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于Roux-en-Y吻合組。究其原因，可能是由于Roux-en-Y吻合術的僅以空腸袢無法代胃的存儲功能，進食后迅速排空極易引起傾倒綜合征，影響患者的進食積極性，導致術后營養(yǎng)狀態(tài)恢復不佳。而雙通道吻合重建則保留胃、十二指腸路徑完全避免食物儲袋問題，不僅可以防止因食物驟然進入消化道引起吻合口張力過大造成的吻合口預后不良、傾倒綜合征等并發(fā)癥，還能保留消化液的分泌功能，能夠維持胃腸道各自然功能的連續(xù)性，更有利于包括維生素B12、鐵等造血相關營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，因此在幫助患者恢復營養(yǎng)狀態(tài)、減少并發(fā)癥方面效果更佳。雖仍有少數(shù)人認為保留殘胃對淋巴結清掃程度及復發(fā)風險有一定影響，但近年來已有研究表明，胃上部癌患者近端切除術后淋巴結轉移率不足1%，此術式安全可行[10]。

綜上所述，近端胃切除后雙通道吻合重建術與全胃切除Roux-en-Y吻合術對胃切除術的胃癌患者的近期影響無差異，但從長遠來看，采用雙通道吻合重建術能減少術后并發(fā)癥，更有利于患者恢復營養(yǎng)代謝，提高生活質(zhì)量。

表1 兩組患者實驗室營養(yǎng)指標比較（±s,g/L）

表1 兩組患者實驗室營養(yǎng)指標比較（±s,g/L）

注：與術后4 w相比，*P＜0.05。Hb：血紅蛋白； TP：總蛋白；ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) Hb TP ALB術后4 w 術后1年 術后4 w 術后1年 術后4 w 術后1年PG-DT 組 49 55.37±8.48 99.39±13.34* 60.37±7.46 68.72±8.33* 33.21±5.37 40.94±6.56*TG-RY 組 41 57.42±8.51 92.43±12.62* 58.23±7.55 64.75±8.46* 30.93±5.18 36.88±6.64*t值 -1.140 2.526 1.348 2.236 2.038 2.908 P值 0.257 0.013 0.181 0.028 0.045 0.005