急診重癥患者機械通氣脫機后發生創傷后應激障礙的危險因素分析

李 艷

(商丘市第一人民醫院 商丘 476100)

創傷后應激障礙(PTSD)是以創傷應激刺激致生理、心理功能持續性障礙為主要病理特征，以抑郁/焦慮等情緒障礙、自我認知功能下降等為主要表現的臨床常見心身障礙癥。機械通氣作為重癥患者生命支持的重要手段，在改善患者呼吸障礙的同時，其對患者造成的創傷疼痛是產生生理、心理應激刺激的重要因素，同時也是誘發PTSD的重要原因。本研究以我院急診室收治的160例重癥患者為研究對象，分析機械通氣脫機后PTSD的發生情況及危險因素，以期為PTSD的臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇我院急診室2019年1月～2020年12月期間收治的160例重癥機械通氣患者為研究對象。病例納入標準：(1)有完整的臨床病歷資料；(2)脫機后1個月獲得準確隨訪者；(3)能進行良好溝通者。排除標準：(1)有精神障礙疾病者；(2)有精神類藥物應用史者。

1.2 方法

1.2.1PTSD診斷

于患者機械通氣脫機后，根據《創傷后應激障礙量表平民版》(PCL-C)評定標準統計本組患者PTSD的發生率，診斷標準：PCL-C≥ 44分[1]。

1.2.2患者基線資料收集

通過問卷調查、病歷采集、溝通交談、臨床檢查等途徑對本組患者的基線資料進行收集，包括性別、年齡、疾病種類、合并基礎疾病、機械通氣時間、急性生理與慢性健康(APACHE-II)評分、鎮靜效果、人格特征、血清皮質醇(Cor)水平、血清5-羥色胺(5-HT)水平、血清干擾素-γ(INF-γ) 水平。其中合并基礎疾病主要指三高(高血糖、高血壓、高血脂)；APACHE-Ⅱ評分總分71分，分值越高，提示患者病情越嚴重；鎮靜效果良好評定：日間鎮靜程度評估表(RASS)-2～-3 分[2]；人格特征評定：艾森克人格問卷(EPQ-RSC)評價下分為內向型、外向型[3]。血清Cor、5-HT、 INF-γ檢測方法：分別采集患者血液標本，離心分離血清后，采用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)檢測。

1.2.3PTSD危險因素分析

根據1.2.1項PTSD診斷結果，將160例患者分為PTSD組和非PTSD組，并以患者發生PTSD為因變量，以可能造成PTSD的相關因素(患者基線資料)為自變量，進行因素分析。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 PTSD發生率

本組160例患者在機械通氣脫機后共50例患者發生PTSD，PTSD發生率為31.25%(50/160)。

2.2 PTSD發生的危險因素

PTSD組和非PTSD組患者在性別、年齡、疾病種類、人格特征的比較上，P>0.05；但PTSD組合并基礎疾病者比例高于非PTSD組(P<0.05)，機械通氣時間>7d者比例高于非PTSD組(P<0.05)，APACHE-Ⅱ評分高于非PTSD組(P<0.05)，鎮靜效果差者比例高于非PTSD組(P<0.05)。同時，PTSD組患者血清Cor、5-HT、INF-γ均高于非PTSD組(P<0.05)，見表1。

表1 PTSD發生的危險因素分析

3 討論

PTSD是個體經歷突發公共事件或受到嚴重創傷、死亡威脅后所導致的個體延遲出現和持續存在的精神障礙，由中華醫學會精神病學分會編制的《創傷后應激障礙防治指南》強調PTSD給人體健康和事件發生后的生活重建造成很大的困難與阻礙，是嚴重損害勞動能力的十大精神疾病之一[4]。美國加州大學舊金山分校醫師指出,醫療相關的PTSD可由入住重癥監護室、使用機械通氣、心臟驟停觸發。臨床上，急診重癥患者本身病情嚴重，肢體功能障礙明顯，創傷刺激劇烈，加之機械通氣造成強烈的疼痛體驗，極易誘發PTSD。既往相關文獻研究報道指出，急診患者PTSD的發生率為6.65%～33.12%[5]。本研究中，160例患者在機械通氣脫機后PTSD發生率為31.25%，提示患者PTSD的發生率較高，與文獻報道一致，同時也說明加強PTSD的預防，以改善患者整體預后成為醫學工作者探討的重要課題。

臨床上，從PTSD的病生理機制來看，其是發生在創傷事件暴露后具有復雜因素的綜合征。其預防干預應在了解創傷性事件本身的基礎上，詳細評估個體條件(包括年齡、疾病嚴重程度、病生理因素等)對創傷事件的反應程度和應對能力等，這些因素都會影響PTSD的發生和轉歸[6]。因此，臨床上通過對患者發生PTSD危險因素的分析，對促進臨床采取針對性的干預措施，預防PTSD具有重要的意義。本研究中，PTSD組合并基礎疾病者比例、機械通氣時間>7d者比例、鎮靜效果差者比例均高于非PTSD組(P<0.05)；PTSD組患者APACHE-Ⅱ評分高于非PTSD組(P<0.05)，血清Cor、5-HT、INF-γ均高于非PTSD組(P<0.05)。提示合并基礎疾病、機械通氣時間超過7d、APACHE-Ⅱ評分高、鎮靜效果不佳及血清Cor、5-HT、INF-γ升高是急診重癥患者機械通氣脫機后發生PTSD的重要危險因素。

首先，三高基礎疾病的合并發生，造成患者基礎生理儲備功能下降，隨著創傷應激刺激的影響，進一步加劇了心理刺激，容易誘發PTSD。據臨床薈萃分析研究報道強調，高血壓與心理社會壓力風險增加相關，而二者之間的相關機制主要與下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能、SNS激活對RAAS的刺激及血管內皮功能有關。同時，PTSD的發生風險與病情嚴重程度密切相關，APACHE-Ⅱ評分越高，表示患者病情越嚴重，疾病的進行性發展對患者的情緒造成嚴重的負性影響。其次，機械通氣時間越長，患者病情越嚴重，依賴經鼻管道生存的時間越長，對鼻黏膜的壓迫時間就越長，患者氣道疼痛不適感隨之加劇，且機械通氣過程中各種有創診療操作對患者造成的生理創傷也是刺激情緒、心理的關鍵因素。鎮靜治療手段可使重癥患者處于“休眠”狀態，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷以及負性心理波動引發的不良心境。且相關研究報道證實，鎮靜干預不僅可減輕或消除機體對痛覺刺激的應激，也能調節神經內分泌功能，使5-HT、去甲腎上腺素和GABA系統轉移到其他神經遞質和途徑，從而改善神經內分泌功能，預防PTSD的發生。因此，良好的鎮靜效果有利于減輕患者焦慮、緊張、恐懼等負性心理，促進情緒安定，故鎮靜效果不佳，則增加了PTSD發生風險。最后，皮質醇是反映急性應激狀態和程度的敏感性指標，急診重癥患者在機械通氣治療脫機后各種病生理應激物均能通過免疫細胞分泌ACTH來增加皮質醇的釋放。5-HT是重要的神經遞質，在調控情緒狀態活動中發揮了重要的作用，且具有調控激惹性和自主應激反應的機制，PTSD發病中具有重要作用[7]。INF-γ是重要的細胞因子，有研究報道強調，其分泌量的增多易引發機體產生后續應激反應，增加PTSD的發生風險[8]。

綜上所述，合并基礎疾病、機械通氣時間超過7d、APACHE-Ⅱ評分高、鎮靜效果不佳及血清Cor、5-HT、INF-γ升高是急診重癥患者機械通氣脫機后發生PTSD的重要危險因素。針對上述危險因素，臨床上應根據患者基線資料的綜合分析，針對合并基礎疾病及病情嚴重的患者，應積極治療基礎疾病，提高患者生理儲備功能；在保障治療效果的前提下，應盡量縮短機械通氣時間，減輕通氣治療痛苦程度；提高鎮靜效果，減輕或消除不良心理及創傷性疼痛對機體產生的應激，以降低PTSD發生風險[6]。同時，加強患者血清Cor、5-HT、INF-γ指標的監測，分析其在PTSD發生、發展中的相關機制，采取針對性的調節干預，以降低PTSD的發生率。