對比研究股骨頭置換與股骨近端防旋髓內釘內固定治療高齡股骨轉子間骨折的遠期療效

李濤

272500 山東省濟寧市汶上縣人民醫院，山東 濟寧

股骨轉子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，是一種多見于中老年人的髖關節外傷性損傷，多為暴力因素導致，有明顯外傷史?；颊呤軅筠D子區疼痛腫脹，下肢活動受限，局部有壓痛，軸向有叩擊痛，患肢縮短外旋畸形明顯，可達90°。中老年患者體質較弱，多伴有骨質疏松或其他各類慢性疾病，對于不穩定性骨折或非手術治療效果不佳患者，臨床上多采用手術治療，如切開復位內固定等。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定是目前臨床上常用的一種手術治療股骨轉子間骨折的方式，具有固定牢固、手術時間短、創傷小、術中出血少、術后并發癥少等優勢，但患者普遍存在骨折呈粉碎性且不穩定，骨質疏松，內固定術后患者需保持較長時間的臥床狀態，早期下床活動很難實現，內固定術后患者易發生內固定斷裂、松動，對股骨頭有切割作用，因此易導致相關并發癥的出現，如畸形愈合等[1]。目前對于中老年股骨轉子間骨折患者，除PFNA內固定外，還可考慮根據患者病情選擇人工股骨頭置換術。采用人工關節置換術治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折，對骨折內固定術后的各種缺陷起到了有效的規避作用，功能鍛煉可早期進行，患者可早期負重，同時也使臥床時間縮短[2]。通過對比評估股骨頭置換術與PFNA內固定兩種治療手段的療效以及術后恢復情況，觀察股骨頭置換與PFNA內固定治療高齡股骨轉子間骨折的遠期療效。

資料與方法

2019年1月-2020年10月收治股骨轉子間骨折患者120 例，分為兩組。置換組行股骨頭置換術69例；PFNA組行PFNA固定51例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 男/女（n）年齡（歲） 病因（摔傷/車禍/其他）（n）置換組 69 31/38 58.40±2.10 28/16/25 PFNA組 51 22/29 56.30±2.70 22/11/18 t/χ2 1.386 1.474 1.692 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

臨床納入與排除標準[3-4]：納入標準：①經X 線、CT 檢查診斷為股骨轉子間骨折；②年齡50～65 歲；③意識清楚，精神正常；④了解本次研究目的及過程，并自愿參與研究。

排除標準：①排除類似診斷如病理性骨折、多發性骨折；②排除不能耐受手術治療；③排除合并心、腦血管疾病；④排除合并肝、腎等器官功能不全；⑤排除合并凝血功能障礙；⑥排除合并自身免疫性或代謝性疾病；⑦排除合并腫瘤。

方法：⑴術前準備：①患者收住入院后，完善相關檢查；②與患者溝通病情與手術方式后簽署知情同意書；③根據檢查結果分別選擇合適大小的PFNA釘或人工髖關節假體；④手術前，患者行硬膜外麻醉，取仰臥位；⑤患側肢體墊高25°～30°，固定于手術臺上；⑥常規消毒、鋪無菌手術單巾。⑵PFNA組：①在C型臂X線透視機引導下，取股骨大轉子頂點近端外側做4～8 cm切口；②逐層切開，至暴露大轉子頂點，牽引復位；③沿頂點前內側開口置入導針，充分擴髓；④將大小合適的PFNA 主釘置入髓腔，拔除導針；⑤調整PFNA主釘角度和深度后，安裝遠端螺釘進行固定；⑥確定內固定良好后安裝PFNA 尾帽；⑦手術區域用生理鹽水沖洗2 次，逐層關閉，置入引流管；⑧縫合切口，手術結束。⑶置換組：①對臀大肌進行鈍性分離，將外旋肌止點切斷；②做T型切口，將關節囊切開，使股骨頭暴露，注意保護坐骨神經；③向大轉子方向在小轉子上方1.0 cm將股骨頸鋸斷，取股骨頭；④清理髖臼窩、股骨上段骨折端并進行固定；⑤根據骨折情況與骨質疏松情況選擇并安裝人工股骨頭；⑥手術區域用生理鹽水沖洗2次，逐層關閉，置入引流管；⑦縫合切口，手術結束。⑷術后管理：①所有患者術后3 d內制動；②常規應用抗生素預防感染，用藥時間48～72 h；③根據引流情況，于術后2～3 d后拔出引流管；④口服利伐沙班預防下肢靜脈血栓；⑤根據恢復情況，于術后3～4 d后依次進行踝關節、膝關節、髖關節的功能恢復訓練。⑸恢復訓練：①術后第3～4 天引導患者在床上進行水平移動，依次進行踝泵運動練習、股四頭肌和腘繩肌的等長收縮訓練、膝關節主動屈伸訓練；②術后第6～7 天進行患肢外展訓練，指導患者借助外力髖關節后伸訓練；③術后第2～4 周開始進行主動站立、輕微蹲下及坐，輔助下肢站立平衡訓練；④術后第5～12 周進行上下樓梯訓練；⑤術后第12周后根據影像學復查結果開展患肢負重訓練，并逐漸增加負重量。⑹隨訪：采用門診預約+電話/網絡隨訪的方式，參考Harris 評分，評估患者術后3 個月、6 個月、9個月各項復查結果與功能恢復情況。

觀察指標[5-6]：①比較兩組患者院內相關指標：手術時間、術中出血量、住院時間；②比較兩組患者術后并發癥：傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓、髖內外翻等；③比較兩組患者Harris 評分：術后3 個月、6個月、9個月的Harris評分。

統計學處理：數據應用SPSS 21.0 軟件處理；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者院內相關指標水平比較：置換組手術時間及住院時間均短于PFNA組，術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者院內相關指標水平比較（±s）

表2 兩組患者院內相關指標水平比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血（mL） 住院時間（d）置換組 69 70.00±6.47 94.22±43.56 12.76±1.23 PFNA組 51 91.79±5.93 149.34±47.81 17.43±1.49 t 16.740 14.630 15.581 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者并發癥發生率比較：置換組并發癥發生率低于PFNA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

兩組患者Harris評分比較：置換組術后3個月、6個月、9 個月Harris 評分均高于PFNA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者Harris評分比較（±s，分）

表4 兩組患者Harris評分比較（±s，分）

組別 n 3個月后 6個月后 9個月后置換組 69 89.13±4.25 92.46±6.67 96.72±5.04 PFNA組 51 77.62±5.43 81.73±7.53 86.17±6.28 t 10.920 12.360 11.461 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

股骨轉子間骨折即股骨粗隆間骨折，多見于中老年人?；颊呤軅筠D子區疼痛腫脹，下肢活動受限，患肢縮短外旋可達90°，給生產生活帶來了一系列不便。中老年股骨轉子間骨折患者體質較弱，多伴有骨質疏松，故多為不穩定性，臨床上多采用手術治療[7]。由于內固定的局限性，無法很好地起到支撐和固定的作用，復位后不具有良好的穩定性，稍活動后即可能出現內固定的松動和斷裂，發生骨折端移位；內固定切割固定股骨頭，由于骨質疏松的原因，患者很容易出現退釘和松動等現象，人工股骨頭置換術是大多數情況下的選擇[8]。本研究通過對比患者各項圍手術期觀察指標以及隨訪結果，探究股骨頭置換與PFNA內固定治療高齡股骨轉子間骨折的遠期療效。結果顯示，置換組手術各項指標及預后上述指標均優于PFNA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

股骨轉子間骨折是中老年人群中常發生的髖部骨折類型之一，為提高患者的臨床治療效果，早期為高齡股骨粗隆間骨折患者進行手術治療已獲得醫患的廣泛認可。有研究表明，人工股骨頭關節置換術符合快速康復的理念，可縮短臥床時間，術后患者可早期進行功能鍛煉和下床活動，避免了長期臥床所導致的相關嚴重并發癥，從而使生活質量提升[9]。但確保手術效果的關鍵在于處理股骨粗隆解剖形態及選擇合適長度的股骨假體柄。相應的，為了使股骨轉子間骨折得到更好的復位，一些研究者推薦使用骨牽引器進行輔助[10]。術后使用牽引器復位，具有準備時間短、麻醉風險低、血栓形成風險低等優勢，同時，可有效避免對會陰部的皮膚、血管、神經造成的損傷[11]。由于股骨轉子間骨折多發于中老年人，對于骨折帶來的疼痛刺激和骨折后的應激反應更加敏感，患者往往合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，以上疾病容易引起微血管病變，使血管壁硬化，進而導致血管壁脆性增加，故而血管彈性及通透性下降，創傷出血及術后血液通過更容易向組織間隙外滲，從而造成隱性失血。相信隨著關節置換技術的日趨改進和醫學材料的發展，更多的高齡股骨粗隆間骨折的患者將從中受益。本文仍存在一定的不足，隨訪時間較短，其遠期療效尚需進一步研究。

綜上所述，對股骨轉子間骨折的患者，應用股骨頭置換術比PFNA內固定在縮短手術時間、減少術中出血量以及縮短住院時間上有更顯著的效果，同時對患者術后患肢的功能恢復也有更好的效果，適用于臨床推廣。