社區醫療和院前治療對不穩定心絞痛和無Q波心肌梗死患者預后轉歸的影響

歐陽好 林炳銳 李平 王偉 潘柳芬 張春蘭

518109 深圳市龍華區人民醫院，廣東深圳

不穩定型心絞痛（UA）和無Q波心肌梗死（NQMI）均為臨床常見的急性冠狀動脈綜合征。臨床實際中，無論是急性冠脈綜合征還是不穩定性心絞痛患者，大多因急救不及時、急救措施操作失誤等情況造成嚴重后果，損害患者生命健康及生活質量[3]，因此早期干預及治療意義重大。心肌酶（CK-MM）的升高是鑒別心肌梗死與UA的重要依據，但該血清學指標升高往往在出現癥狀后幾個小時才出現，不利于疾病的及時診治[1]。

本文旨在分析社區醫療和院前治療對UA 和NQMI患者預后轉歸的影響，為社區衛生服務在合理救治急性冠脈綜合征患者的發展方面奠定科學基礎，現報告如下。

資料與方法

選取2016年12月-2018年12月社區健康服務中心（社康中心）接診并轉診至我院救治確診為UA 或NQMI的患者110例，隨機分為兩組，各55例。研究組男27 例，女28 例；年齡35～71 歲，平均（61.55±9.03）歲；UA 32例，NQMI 23例。常規組男26例，女29 例；年齡36～72 歲，平均（61.95±8.93）歲；UA 31例，NQMI 24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫學倫理委員會批準，符合臨床研究原則。

納入標準：①符合UA和NQMI的臨床診斷標準[2]，且心肌梗死于院外發生、發病后24 h內由社康中心轉至我院；②短期內未服用與復方丹參滴丸相似功效的藥物；③無應用相關藥物過敏史和禁忌證；④依從性好，自愿參加本研究。

排除標準：①標準需要嚴格制定（除外瓣膜病、心肌疾病、嚴重肝腎疾病），已在外院實施了溶栓治療或由二乙以上醫院轉至我院；②重度心肺功能不全；③重度原發性高血壓；④合并重度凝血功能障礙和存在出血傾向；⑤惡性腫瘤；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦依從性差、不能配合檢測。

方法：①常規組給予常規治療：主要包括吸氧，完善心電圖等處理后，轉本院進行進一步治療，包括采用常規應用抗心絞痛藥物（阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯類及β受體阻斷劑等）治療，并按照冠心病Ⅱ級開展預防治療，即鎮靜、休息、改善心肌供血、調脂治療等，嚴格控制血糖及血壓。入院后均立即檢測患者出血時間、凝血時間和血小板計數、血常規，以后每隔1周復查1次。患者出院后進行門診隨訪。②研究組在上述基礎上采用心血管疾病社區醫療和院前急救措施[3-4]。心血管疾病社區醫療包括立即在現場給予硝酸酯類藥物消心痛5 mg舌下含服、β-阻滯劑類藥物美托洛爾25 mg以及抗血小板治療，轉診過程全程均有心電監護，入院后處理方法同常規組。

觀察指標：①采取查閱病歷資料以及問卷調查的形式收集患者的人口學信息（性別、年齡、學歷、家庭年收入等）、合并疾病以及就診方式等；②比較兩組治療效果；③調查并比較兩組發病時間、糖尿病、心房纖顫史、首診地點、居住地點、急性冠脈事件院前主要并發癥情況等相關知識以及急救知識的掌握情況、醫務人員出診半徑以及對急救設備和院前處理急性冠脈事件知識的掌握情況；④記錄比較兩組心絞痛及伴隨癥狀情況；⑤采用超聲聲學定量技術評價治療后患者心臟收縮功能。

評價標準：⑴臨床療效：療效評定標準[5]：①顯效：治療后心絞痛發作次數和持續時間比治療前減少＞80%，心電圖其ST-T 段恢復正常；②有效：治療后心絞痛發作次數和持續時間減少50%以上，心電圖顯示其ST-T 段與治療前明顯改善；③無效：治療后心絞痛發作次數和持續時間減少＜50%，心電圖與治療前相比無明顯改善甚至惡化。總有效率=（有效+顯效）/總例數×100%。⑵心電圖療效判定標準：①顯效：靜息心電圖原有缺血性ST段恢復正常；②有效：ST段回升0.05～0.1 mV，但未恢復正常，或主要導聯倒置，T 波變淺≥50%或平坦變為直立；③無效：達不到上述標準；④加重：ST段、T波變化加重。

統計學方法：數據采用SPSS 19.0 軟件分析；危險因素采用Logistic 回歸模型進行分析。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者治療總有效率比較：研究組治療總有效率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

兩組患者治療后靜息心電圖變化情況比較：研究組靜息心電圖改善的總有效率顯著高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后靜息心電圖變化情況比較[n（%）]

兩組患者院前相關情況以及醫院相關條件比較：兩組院前并發癥發生率、患者及家屬對疾病的認知程度、醫務人員出診半徑以及對急診設備及對院前急救知識了解程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者院前相關情況以及醫院相關條件比較[n（%）]

兩組患者心臟收縮功能、心絞痛及伴隨癥狀發生率及就診費用比較：研究組心臟收縮功能指標水平優于常規組，心絞痛及伴隨癥狀發生率、就診費用均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者心臟收縮功能、心絞痛及伴隨癥狀發生率及就診費用比較[n（%），（±s）]

表4 兩組患者心臟收縮功能、心絞痛及伴隨癥狀發生率及就診費用比較[n（%），（±s）]

組別 n 射血分數（%） 搏出量（mL） 心絞痛及伴隨癥狀發生率 就診費用（千元）常規組 55 61.1±9.0 56.1±9.0 21（38.18） 7.46±2.4研究組 55 57.2±10.5 63.1±9.1 4（7.27） 2.23±2.1 t/χ2 2.291 2.289 14.960 12.162 P 0.013 0.017 0.000 0.000

討 論

社區醫療模式在防治心血管疾病的過程中具有重要作用，該種模式是在流行病學干預及社區衛生服務基礎上的一種有效延伸。豐建勝研究證明[6]，健康教育是保證預防心血管疾病效果重要途徑，而健康教育的最適宜場所是在社區。隨著領域內相關學者對社區衛生服務研究的逐步深入，其在心血管疾病等急危重癥的臨床救治中發揮著越來越重要的作用，其地位也逐步得到重視[7]。

本文探討了社區醫療和院前治療對UA 和NQMI患者預后轉歸的影響，結果顯示，與常規組比較，研究組的治療有效率顯著更高，且靜息心電圖改善效果更為明顯，提示社區醫療和院前急救有助于改善UA和NQMI患者病情，促進恢復，從而為患者的后續治療提供生命保障，與李亮等的研究結論相似[8]。

心肌梗死患者院前階段是最關鍵的，因為及時給予適當的治療有助于降低死亡率。有臨床研究發現：冠心病心肌梗死患者及時有效的院前急救治療可提高搶救成功率，降低死亡率，同時可降低患者的并發癥發生率，緩解患者不良癥狀，改善患者的生存質量[9]。本研究結果顯示，相比于常規組，研究組心臟收縮功能指標更為良好，心絞痛及伴隨癥狀發生率明顯更低，進一步證實上述相關研究結論。不僅如此，研究組的診療費用明顯著低于常規組，證實實施社區醫療和院前急救可明顯降低患者的治療費用，并由此可以降低患者的醫療負擔。

綜上所述，社區醫療和院前治療可提高UA 和NQMI患者治療效果，改善患者預后情況及心功能水平，降低醫療費用，具有臨床推廣價值。