產后尿潴留中不同尿管留置方式的臨床效果觀察

羅平 季曉菲

361000 廈門市婦幼保健院產前診斷科，福建廈門

產后尿潴留是產后常見并發癥，產后尿潴留是指產婦產后6 h以上不能自動排尿，而且膀胱脹滿，或不能完全排盡（指盡力排尿后，膀胱內殘余尿≥100 mL），發生率可高達5.5%，嚴重危害產婦的身心健康[1]，它的發生是由于分娩前及分娩過程中子宮壓迫膀胱，膀胱水腫，神經麻痹，膀胱收縮力減退；產后胎兒娩出后盆腔內腹壓驟降，引起盆腔內淤血；加上產程因素，如產程過長，體力大量消耗，全身乏力，肌張力減退，而導致的排尿困難。另一方面產后側切或裂傷傷口疼痛及會陰胎頭壓迫腫脹導致疼痛，疼痛刺激導致排尿困難所致尿潴留，給產婦帶來痛苦。此外，產后尿潴留影響產后子宮恢復，膨脹過度的膀胱會影響子宮收縮，從而造成產后出血，同時造成逼尿肌損傷和泌尿系感染，嚴重者會造成膀胱破裂和腎衰竭[2]。目前治療產后尿潴留方法很多，如經產后尿潴留經聽流水聲、膀胱熱敷按摩、新斯的明肌內注射或穴位注射、膀胱射頻電療、甘油灌腸劑灌腸、會陰熱水熏蒸或溫水坐浴、針灸治療及止痛藥處理后，仍然排尿困難，則尿管留置是最終治療尿潴留的最佳解決方案。臨床觀察中，常規留置尿管方法：第1天長期開放，第2天及第3天夾管2 d，鍛煉膀胱功能，相對來說，患者反復插尿管的概率較大，患者痛苦萬分，反復插尿管有可能導致膀胱麻痹，且增加泌尿系統感染的概率等[2]。為研究留置尿管最佳方法避免反復插尿管，從2016年1月開始，對陰道試產分娩產后尿潴留的患者進行隨機分組，一組是尿管持續性開放組，另一組是尿管間歇性開放組，對兩組方式進行對照分析，探討留置尿管持續性開放與間歇性開放對自然分娩中尿潴留排尿效果的影響，現報告如下。

資料與方法

2016年1月-2021年1月收治出現產后尿潴留的產婦126例，均使用聽流水聲、膀胱區熱敷按摩、新斯的明肌內注射或穴位注射、熱水熏蒸、甘油灌腸劑灌腸、止痛藥后，產婦仍小便解出困難或不暢，給予留置尿管處理；隨機分為試驗組67例和對照組59例。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

組別 n年齡（歲） 孕齡（d） 第一產程（min） 第二產程（min） 新生兒體重（g）試驗組 67 28.0±3.5 274.7±8.8 6.2±1.8 28.1±7.7 3 194±433對照組 59 28.9±3.0 275.5±6.2 6.9±2.0 27.9±7.6 3 116±334 P 0.15 0.49 0.316 0.432 0.26

方法：試驗組選擇長期開放尿管；對照組選擇尿管定時夾閉。試驗組導尿留置尿管后，尿管長期開放48 h后直接拔除尿管，產婦小便解出順暢，治療有效率100%。對照組導尿留置尿管后，尿管開放24 h，24～48 h采取白天2 h夾閉，48～72 h采取白天4 h 夾管，夜間均長期開放，尿管留置72 h 后直接拔除，夾閉尿管期間囑其多飲水，使膀胱充盈，有尿意感隨時開放尿管約10 min，使膀胱空虛后夾閉尿管，產婦小便仍解出困難2例，殘余尿B超提示殘余尿＞100 mL。

觀察指標：比較兩組產婦排尿效果。

療效判定標準：①排尿成功：拔出尿管后觀察排尿情況，可自主排尿且很快很順暢，無淋漓不盡感；②誘導排尿成功：需按摩下腹部、聽水流聲、溫水坐浴等不同方式誘導排尿；③排尿失敗：拔出尿管無法自解小便，且經誘導排尿無效，需重新插尿管；④尿潴留B超聲診斷標準：經超聲測量膀胱殘余尿≥100 mL。

統計學方法：數據采用SPSS 13.0 軟件分析；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者排尿效果比較：試驗組自然排尿率顯著高于對照組，誘導排尿組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組尿管復插率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種留置尿管方法的療效比較[n（%）]

討 論

尿潴留可分為急性尿潴留和慢性尿潴留。急性尿潴留又稱為完全性尿潴留，臨床癥狀表現為突然發生的短時間膀胱充盈，尿意急迫而不能自行排出，體征是下腹脹滿并膨隆，在觸診和叩診膀胱區時有尿意。慢性尿潴留又稱為部分性尿潴留，起病緩慢，患者可無明顯癥狀，但通過體檢或出現其他并發癥被發現。產后尿潴留一般是急性尿潴留，其是產后常見并發癥，一般情況下，產婦分娩后4～6 h能自解小便，倘若產后出現尿痛、淋漓不盡、排尿困難時，均會導致產后尿潴留[3]。產后尿潴留發生的主要原因常見于以下幾個方面[4]：①產時產后急性尿潴留未能及時處理，從而影響膀胱的化學感受器及壓力感受器，導致排尿反射消失；②孕中晚期膀胱緊張度下降，產后腹肌緊張度下降，從而導致膀胱逼尿肌無力；③會陰切口及周圍軟組織損傷疼痛刺激，引起尿道括約肌痙攣；④分娩過程產程中，尤其是進入活躍期后，胎先露持續壓迫膀胱后壁，膀胱三角區黏膜充血水腫，促進膀胱平滑肌收縮功能暫時障礙，難以排尿；⑤在分娩鎮痛時用麻醉等使支配膀胱的神經受到影響，恢復時間長短不一，導致興奮不協調；⑥精神緊張等；⑦部分產婦產后膀胱位置與子宮形成折角明顯，也是導致產后尿潴留的一個方面。

如產婦仍不能自行排尿或排尿不暢，查體可觸及宮底高于臍上，子宮輪廓不清，膀胱區充盈，叩診濁音，產后尿潴留還會影響子宮收縮導致陰道出血多，甚至導致產后出血，給產婦帶來痛苦。醫護人員必須仔細觀察、做好宣教，消除產婦緊張情緒，及時幫助產婦順利排出第1 次小便，避免產后尿潴留的發生。誘導產婦排尿方法有很多，如聽流水聲、膀胱熱敷按摩、新斯的明肌肉注射或穴位注射、膀胱射頻電療、針灸理療、甘油灌腸劑灌腸、會陰熱水熏蒸或溫水坐浴、止痛藥等，如小便仍解出不暢或困難，可考慮留置尿管，使膀胱肌充分休息，消除因產前產時胎頭長時間壓迫導致的水腫，使膀胱恢復功能[5-6]。但留置尿管是一項侵入性操作，伴隨感染的風險，反復盲目地置管，容易導致尿道損傷甚至假道形成，延長留置時間，延長住院時間，激發尿路感染，增加了后期處理的復雜性。

留置尿管臨床觀察發現[7]，留置尿管長期開放48 h后拔除尿管與尿管長期開放24 h后尿管定時夾閉、膀胱功能鍛煉后拔除尿管對比，留置尿管長期開放48 h治療產后尿潴留更有效，如膀胱充血水腫明顯，尿管留置24 h膀胱水腫未完全消退，又開始定時尿管夾閉鍛煉膀胱功能，更會加重膀胱損傷，不利于膀胱功能恢復，拔除尿管后部分產婦仍不能自行排尿或排尿不盡，需再次尿管留置，會進一步加重產婦心理負擔，且導致尿道損傷。留置尿管長期開放時間48 h后可拔除尿管，而尿管定時夾閉需留置尿管時間72 h后可拔除尿管，兩者對比，尿管長期開放時間留置時間短，減少了尿道感染機會。留置尿管期間注意囑產婦多飲水，沖洗尿道，預防尿道感染。

拔除尿管前關注患者有無尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激征、發熱等主訴，拔管前復查尿常規，注意中段尿有無尿白細胞，如有尿路感染征，建議尿路感染治愈后再拔除尿管。如尿路感染未完全治愈，炎癥使膀胱功能未能達到恢復，有可能會再次出現尿潴留，需再次復插尿管，這樣會更增加尿路損傷及尿路感染。排除尿路感染后，夾閉尿管，囑患者大量飲水，自覺有尿意感時，放出尿液300～500 mL，觀察2～3 次，才可拔除尿管。臨床觀察發現，這樣觀察，基本都可以自主排尿[8]。拔除尿管自主排尿后彩超復查殘余尿，如彩超仍有少量的尿液（100～300 mL），均可以配合針灸理療達到尿液排凈的目的。這里要注意的是：拔除尿管前夾閉尿管，大量飲水后，有點尿意感就放出尿液，觀察膀胱潴留尿量，進一步判斷膀胱恢復功能。不可以尿意感很明顯甚至尿憋感很明顯時再放尿觀察膀胱潴留尿量，否則觀察不到膀胱有功能時可以儲存的尿量是多少，不利于觀察膀胱功能恢復情況。

產后針對部分產婦膀胱與子宮形成折角明顯，產后子宮縮小，折角仍比較明顯，膀胱水腫也因子宮壓迫更明顯，導致產后尿潴留，需要留置尿管，尿管長期開放可減輕膀胱水腫，等膀胱水腫充分消退后，改善膀胱與子宮形成的折角，再拔除尿管，達到治療產后尿潴留的目的。

因此，正常分娩過程中，胎先露長時間壓迫及排空膀胱不及時，以及產后會陰傷口疼痛不適，均可導致部分產婦產后發生尿潴留[9-10]。產后尿潴留不僅增加產婦痛苦，影響子宮收縮，而且不利于產婦乳汁分泌，影響母乳喂養成功。積極有效的產后指導對產后尿潴預防意義重大，而留置尿管是解決尿潴留的重要方法之一。留置尿管的傳統做法是導尿后留置尿管且按時夾閉，但其復插率高，因此近幾年來對我科部分產婦留置導尿方式選擇持續性開放，分析發現，后者恢復自然排尿概率高，且再次置管率低。尿潴留影響膀胱的化學感受器及壓力感受器，使膀胱失去正常功能，而持續性開放尿管，使膀胱水腫消失，膀胱與子宮折角改變，恢復膀胱的膀胱緊張度和感受性，從而使膀胱肌功能恢復。因此，建議采取持續開放的留置尿管方式解決正常分娩尿潴留現象，給產婦減輕痛苦。