天水地區(qū)非瓣膜性老年人房顫患者應用華法林抗凝治療療效及安全性評價

賈軍 李青 關新義 王恒

741000 天水市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，甘肅天水

房顫是心房顫動的簡稱，是最常見的心律失常癥狀之一，相關研究顯示，全球房顫發(fā)生人數(shù)已經(jīng)超過3 500萬，而在我國就有1 000多萬病例，這也使得房顫成為影響全球患者健康安全的常見病之一[1]。根據(jù)2006年美國心臟病學會、歐洲心血管病學會對房顫的治療建議，房顫在血栓栓塞風險分層中，以60 歲以上為高發(fā)人群，而該指南指出，針對這一類人群，需要針對其高危風險，合理使用抗凝藥物。而華法林為一線推薦治療藥物，臨床上有幾十年的應用歷史，被認為有顯著降低栓塞風險作用[2]。天水地區(qū)60歲以上的老年患者應用華法林的療效及用藥安全性的研究較少，本次研究通過對這類房顫人群應用華法林抗凝的效果及安全性進行深入分析，為臨床抗凝治療提供高效、安全的治療方案。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2019年4月-2020年3月收治非瓣膜性老年房顫患者160 例，隨機分為兩組，各80 例。對照組男45例，女35例；年齡60～85歲，平均（75.2±4.2）歲。觀察組男42 例，女38 例；年齡62～85 歲，平均（75.8±4.27）歲。本研究經(jīng)倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：均經(jīng)心臟彩超或動態(tài)心電圖結合其臨床癥狀及體征綜合診斷確診非瓣膜性房顫。

納入標準：①非瓣膜性房顫持續(xù)時間在3 個月以上；②年齡60 歲以上；③患者家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①其他嚴重器質性疾病或惡性病變；②肝腎、心臟功能異常；③凝血功能異常；④存在抗凝禁忌證；⑤近3個月有外傷史、手術史或心肺復蘇及穿刺史；⑥消化性潰瘍出血、出血性腦卒中、出血性疾病或血小板減少性疾病病史。

方法：所有患者均在入院后進行心臟彩超、動態(tài)心動圖等檢查，以明確診斷疾病，并進行血常規(guī)檢查，進行尿常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等輔助檢查。①對照組采用拜阿司匹林（生產(chǎn)廠家：德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規(guī)格型號：100 mg）治療，用藥劑量為100 mg/次，1次/d。②觀察組完善相關檢查后，采用華法林（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31022141，規(guī)格型號：5 mg）抗凝治療，初始用藥劑量為1.25 mg/次，1 次/d，確保國際標準化比值（INR）控制在2～3，年齡在75 歲以上者，需將INR 控制在1.6～2.5。服藥第3天和第7天分別進行INR檢測，以后每周檢測1次?？筛鶕?jù)INR變化調整華法林用藥劑量。治療3 d 后，增加0.625 mg 的用藥劑量，隨后每3 d增加相同劑量，最高劑量不超過0.312 5 g/d。每次增加藥量值控制在0.625～1.25，INR 兩次檢測達標后，可逐漸延長至1～3 周檢測1 次。發(fā)現(xiàn)有出血傾向的，可及時檢測INR。治療過程中，定期對患者的凝血功能進行檢查，并根據(jù)患者病情改善情況適量增減用藥劑量，并監(jiān)測INR指標水平、血小板指標水平。

觀察指標：比較兩組患者治療終點事件、出血發(fā)生率及隨訪1～2年的INR[3]。治療終點事件包括缺血性腦卒中、外周動脈栓塞、短暫性腦缺血。治療中出血發(fā)生率包括牙齦出血、球結膜出血、出血點及瘀斑、血尿、陰道出血、咳血。

統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0 軟件處理；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者治療終點事件比較：觀察組治療終點事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療終點事件比較（n）

兩組患者治療中出血發(fā)生率比較：兩組治療期間出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療中出血發(fā)生率比較（n）

兩組患者INR比較：觀察組隨訪期間的INR高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者INR比較（±s）

表3 兩組患者INR比較（±s）

組別 n INR觀察組 80 1.6±0.3對照組 80 1.1±0.1 t 14.142 P 0.000

討 論

老年非瓣膜性房顫的發(fā)病與缺血性栓塞有密切關系，臨床研究顯示，房顫患者心房收縮功能不明顯，且心室充盈程度受到影響，心室率異常，會導致緩慢性或者快速心律失常發(fā)生，因而可能引發(fā)心力衰竭，導致患者血流流變學異常[4]。心房血液淤滯與渦流，可引發(fā)心房腹壁出現(xiàn)血栓，如果血栓脫落，會引發(fā)全身動脈栓塞，因此，在治療房顫過程中，需要對房顫患者開展心率及心室率的恢復性控制，盡量改善患者心功能，還要在此基礎上實施抗凝治療，以保證心房穩(wěn)定，提升心功能。

目前，在房顫的治療過程中，通過達比加群酯、利伐沙班等藥物的應用，可針對存在高危風險因素的非瓣膜性房顫患者開展有效的卒中風險及全身動脈栓塞風險預防，但從治療的安全性上看，有出現(xiàn)嚴重出血的風險，殘疾率及死亡率較高。華法林是美國心臟病學會指南公認推薦的房顫抗凝藥物，其在臨床應用過程中，有較好的降低卒中發(fā)生風險的作用，但從臨床應用率來看，由于臨床醫(yī)生或者患者對華法林引發(fā)的出血并發(fā)癥過于擔心，導致其臨床應用率受限[5]。近些年的研究也指出，華法林在應用過程中，為了降低出血并發(fā)癥，需要在保證抗凝效果的基礎上，合理控制用藥劑量，通過INR的監(jiān)測，提升華法林用藥效果及安全性。

本次研究結果顯示，觀察組治療終點事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一研究結果，說明華法林可有效抑制維生素K 的產(chǎn)生，抑制影響凝血因素在肝臟內合成，以達到較好的抗凝效果，可因此降低血栓發(fā)生率，避免各種終點事件發(fā)生。兩組治療期間出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這一研究結果說明，通過INR比值的監(jiān)測，嚴格控制華法林的應用劑量，在保證抗凝效果的同時，盡量降低出血發(fā)生率，保證患者治療期間的安全性，以提升基層醫(yī)院應用華法林的比例。本次臨床隨訪結果可見，觀察組患者隨訪期間的INR與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊咭话氵B續(xù)用藥3 d后復查INR，之后每天監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測4 d，以此作為華法林用藥的依據(jù)，一般來說，INR控制在1.3～2.5，結合血小板指標水平，可保證華法林用藥的準確性及安全性[6]。

大量研究顯示[7]，在房顫的治療中，以控制心室率及防治心律失常等為主，期間實施有效的抗凝治療，不僅可以改善房顫癥狀，還可抑制血栓形成，完善老年非瓣膜性房顫患者的預后[8]。在臨床研究中，阿司匹林是常用的抗凝藥物，在臨床治療中被認為具有較高的安全性，但長期大量的研究顯示，拜阿司匹林在心血管疾病中的抗凝效果不及華法林。

華法林是臨床推薦的老年非瓣膜性房顫的一線治療藥物，該藥物在抑制患者體內維生素K 生成的同時，可抑制維生素與凝血因子結合，這是華法林的抗凝原理[9]。在華法林應用過程中，監(jiān)測INR 非常關鍵，該指標值需要維持在2.0～3.0，而由于老年患者身體機能持續(xù)下降，存在明顯的生理改變，且患者多合并多種基礎疾病，同時服用多種藥物，在應用華法林抗凝過程中，會由于藥物作用，對華法林的代謝產(chǎn)生影響，由此可引發(fā)出血的高風險。對于老年非瓣膜性房顫患者來說，作為華法林的特殊用藥人群，用藥過程中，保持INR 合適的治療窗，將其比值控制在1.3～2.5，可在維持較低用藥劑量及抗凝強度的同時，避免各種出血情況，因而可保證用藥效果及安全性[10]。

綜上所述，華法林在老年非瓣膜性房顫的治療中有廣泛的應用基礎，可在有效控制用藥劑量及INR治療窗基礎上進行推廣及應用。