經皮微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開放手術治療胸腰段脊柱骨折的效果比較

陳觀華 黃志勇（通信作者） 何平 胡志琦

524005 南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院，廣東湛江

隨著社會經濟的飛速發(fā)展，人們的交通出行方式更加豐富，但與此同時也提高了交通事故的發(fā)生率。交通事故后，骨折往往會發(fā)生，其中較為常見的類型是脊柱骨折。脊柱骨折多為胸腰段骨折，且合并脊髓和神經損傷的患者較多，需在確診后及時給予手術治療，預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者生命安全，改善預后[1]。手術治療胸腰段脊柱骨折患者時，傳統(tǒng)開放手術為以往常用術式，手術效果較好，但創(chuàng)傷性較大，使患者術后康復受到一定的影響[2]。另外，手術對患者造成的生理應激、心理應激都比較大，患者術后精神壓力大，容易出現負性情緒，生活質量下降。近年隨著微創(chuàng)技術水平的不斷提升，臨床開始廣泛采用微創(chuàng)手術治療胸腰段脊柱骨折，具有確切的療效[3]。脊柱骨折的臨床手術方案應用時，針對不同的病例和骨折類型，需要選擇不同的術式，臨床上對于傳統(tǒng)手術與微創(chuàng)手術的使用與安全性一直沒有形成一致認識，存在爭議。為進一步對比傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)手術治療胸腰段脊柱骨折的療效，本研究以本院此疾病患者為研究對象，分組采用這兩種術式治療，觀察治療效果，供臨床參考。

資料與方法

2018年1月-2020年1月收治胸腰段脊柱骨折患者30 例，按不同手術方式分為開放組與微創(chuàng)組，各15 例。開放組中，男8 例，女6 例；年齡23～75 歲，平均（52.7±3.5）歲；骨折位置：T5～1212例，L1～43例；致傷原因：交通事故傷7 例，墜落傷5 例，壓傷3例；爆裂型骨折10例，純屈曲壓縮型骨折4例，骨折脫位型1例。微創(chuàng)組中，男10例，女5例；年齡25～78 歲，平均（52.9±3.2）歲；骨折位置：T5～1211 例，L1～44 例；致傷原因：交通事故傷8 例，墜落傷4 例，壓傷3 例；爆裂型骨折10 例，純屈曲壓縮型骨折3例，骨折脫位型2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經CT、X 線等檢查確診為胸腰段脊柱骨折；②新鮮骨折；③未伴有脊髓壓迫或神經損傷；④患者均簽署知情同意書。

排除標準：①存在手術禁忌證；②骨折為病理性、骨質疏松性；③全身嚴重感染；④凝血功能異常；⑤重要臟器功能伴嚴重障礙。

方法：①開放組給予傳統(tǒng)開放手術治療：手術前對患者進行綜合、完善的身體檢查，確?；颊呱眢w狀況、心理狀態(tài)等均滿足手術要求。并對患者、家屬做手術宣教，介紹手術類型、具體操作、風險、費用等，征得患者同意。全身麻醉、氣管插管，手術體位為俯臥位，切口位置是胸腰椎后正中，切口長度12 cm，充分暴露傷椎，并暴露傷椎上一椎體和下一椎體，C 型臂X線機透視下，將椎弓根螺釘固定點確定，先在傷椎上一椎體、傷椎下一椎體中置入椎弓根螺釘，接著用連接棒連接這兩根椎弓根螺釘，近端、遠端椎弓根撐開，使傷椎高度恢復，透視滿意后將螺釘固定，傷口徹底沖洗、引流后，引流管常規(guī)放置，確認不存在異常后將切口縫合。②微創(chuàng)組給予經皮微創(chuàng)手術治療：麻醉方式及體位與對照組相同；患者體位擺好后要騰空腹部，C型臂X線機透視下，確定螺釘進入位置、進入方向、進入角度，在骨折節(jié)段的上一節(jié)段皮膚處、下一節(jié)段皮膚處做好標記，在椎體后緣前方0.5～1.0 cm 位置置入穿刺針，拔除內芯，置入導絲，利用導絲一次導入擴大器和保護套，向椎體擰入椎弓根螺釘，內固定情況利用C 型臂X線機透視確認，安裝置棒器，固定棒通過皮下肌肉組織置入椎弓根螺釘尾槽內，將螺帽擰緊，再在C型臂X線機透視下實施撐開復位操作，利用撐開器進行，待傷椎高度恢復后，關閉切口。術后，兩組抗生素治療均常規(guī)開展，定時換藥，并指導患者于早期開展功能鍛煉。

觀察指標：比較兩組患者手術相關指標水平及手術前后椎體結構情況。相關指標包括手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間。椎體結構情況包括傷椎前緣高度、后凸Cobb'角、矢狀面指數。

統(tǒng)計學處理：數據應用SPSS 20.0 軟件處理；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者手術相關指標水平比較：微創(chuàng)組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間均顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標水平比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標水平比較（±s）

注：與開放組相比，*P＜0.05

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后下床活動時間（d） 住院時間（d）微創(chuàng)組 15 44.2±6.5* 78.5±8.5* 1.4±0.8* 8.1±0.7*開放組 15 57.1±11.3 137.3±26.7 4.4±1.2 15.3±0.5

兩組患者手術前后椎體結構比較：兩組術后3個月傷椎前緣高度、矢狀面指數均高于術前，后凸Cobb'角低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組術前、術后3個月椎體結構比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后椎體結構比較（±s）

表2 兩組患者手術前后椎體結構比較（±s）

注：與術前相比，*P＜0.05

組別 n 傷椎前緣高度（%） 后凸Cobb'角（°） 矢狀面指數（%）術前 術后 術前 術后 術前 術后微創(chuàng)組 15 61.4±7.6 90.3±6.2* 16.3±3.5 4.4±1.4* 65.1±10.2 90.2±13.6*開放組 15 61.8±7.5 90.8±6.7* 16.5±3.6 4.5±1.2* 65.2±10.4 90.8±12.7*

討 論

從解剖位置看，胸腰段脊柱位于胸腰椎生理弧度交會處，一旦受到外力，骨折容易發(fā)生[4]。胸腰段脊柱發(fā)生骨折后，腫脹、疼痛、脊柱畸形等情況會明顯存在，使患者正?；顒邮芟?，甚至生命安全受到威脅。研究指出，胸腰段脊柱患者TLIGS評分超過5分時，內固定手術早期開展后可使脊柱畸形得到快速的矯正，且能重建脊柱解剖結構，利于恢復生理功能[5]。

以往，臨床主要采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘內固定術治療，治療后脊柱正常的生理彎曲、椎體高度均能有效恢復，使脊髓神經受到的壓迫解除，促進腰痛癥狀減輕，但該術式有較長的切口，手術視野的充分顯露需廣泛剝離椎旁肌，增加了手術創(chuàng)傷性[6]；同時，椎旁肌組織在術中的牽拉時間比較長，使出血量增加，神經容易受到損傷，導致背部肌肉失去神經營養(yǎng)，引發(fā)各種后遺癥，如肌力降低、肌肉疼痛，使患者生活質量受到嚴重影響[7]。傳統(tǒng)手術方案雖然在一定程度可以改善患者骨折斷端的連續(xù)性中斷問題，并對骨折進行復位，減輕疼痛。但是傳統(tǒng)手術對患者造成手術創(chuàng)傷比較大，術后康復效果不理想，患者需要長時間康復，活動受限，對生活影響比較大。另外，老年群體發(fā)生脊柱骨折的概率高，且對手術耐受力差，傳統(tǒng)手術的風險高，部分老年患者罹患多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，均會影響手術的康復，對整體的手術治療效果造成不利影響。

近年來，隨著醫(yī)學技術和微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，胸腰段脊柱骨折治療中開始采用經皮微創(chuàng)椎弓根內固定術治療，相比于傳統(tǒng)開放手術，其主要具備以下幾方面的優(yōu)勢[8-10]：①切口較小，手術操作在C 型臂X線機透視下進行，可準確掌握進針深度和角度，還可最大限度減少周圍組織的剝離程度，使脊柱后方肌肉、韌帶的穩(wěn)定性得以保留，讓脊柱軟組織維持在平衡狀態(tài)，避免損傷脊柱功能，預防術后發(fā)生肌肉纖維化；②術前，選擇椎弓根釘進針區(qū)域時，可利用C 型臂X線機透視避開主要支配血管神經，有效減少術中出血量，同時也保證手術視野清晰，避免血管神經被損傷，使術后腰背痛等后遺癥的發(fā)生風險降低，促進患者生活質量的提升；③固定方式采取跨傷椎的方式，即利用傷椎上一椎體和下一椎體連接椎弓根螺釘的方式，傷椎可被連接棒撐開后頂住，使傷椎高度及穩(wěn)定性得到有效的維持，避免后凸的發(fā)生；④固定經4釘進行，使椎間固定點間的距離縮短，椎釘棒越短越有利于恢復脊柱的生物力學性能，將術后椎間隙塌陷的發(fā)生可能有效降低。本研究結果顯示，微創(chuàng)組與開放組術后3 個月的傷椎前緣高度、后凸Cobb'角、矢狀面指數均明顯優(yōu)于術前，但兩組術前、術后3個月的觀察結果均無明顯差異，說明經皮微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開放手術治療胸腰段脊柱骨折時均能獲得良好的療效；但微創(chuàng)組的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間顯著低于開放組，提示經皮微創(chuàng)手術能明顯減輕手術創(chuàng)傷，減少術中出血量，利于患者術后康復。微創(chuàng)組手術切口小，出血量相應減少，并縮短了手術過程中的操作時間，使得整體手術時間縮短，減少患者暴露時間，降低感染風險。同時，微創(chuàng)手術對于胸腰段脊柱骨折患者的骨折斷端固定良好、穩(wěn)定，術后不容易再次移位，有助于患者骨折斷端愈合。與傳統(tǒng)手術相比，經皮微創(chuàng)手術的優(yōu)勢十分明顯，不僅可以簡化手術流程，減少對患者造成的手術創(chuàng)傷，而且可以獲得更好的手術治療效果，患者術后整體的愈合情況更好，且恢復快，具有很高的手術價值，應該在臨床上治療胸腰段脊柱骨折患者中推廣使用。

綜上所述，胸腰段脊柱骨折治療時，傳統(tǒng)開放手術與經皮微創(chuàng)手術的效果均較為理想，但經皮微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、術后可快速恢復的優(yōu)勢，可作為首選術式。