根本原因分析法應用于手術室護士針刺傷的效果研究

朱航 方愛萍 嚴玉瓊 張亞群

653100 玉溪市中醫醫院手術室，云南玉溪

針刺傷是指由注射針頭、縫合針、穿刺針、手術刀、剪刀等醫療銳器導致的皮膚損傷[1]，全球每年至少發生100萬次的意外針刺傷，可引起50余種血源性疾病，每0.004 mL乙肝病毒血液足以使受傷者感染[2]。手術室護士由于工作性質及工作環境的特殊性，每天需要接觸各種銳器并進行各種復雜的手術配合，是針刺傷的高危群體，并且手術室護士的針刺傷環節與病房、門診有很大不同[3]。根本原因分析法（RCA）是一種回溯性醫療事件分析工具，其對已發生的不良事件進行分析，并對近端原因及遠端原因進行區分，找出系統中的根本原因，通過改善流程，改進系統，減少類似事件發生[4]。相對于常規管理模式，RCA更具有創新性、科學性，其將問題并不只是歸結于個人行為，而是以達到系統改善為目的。使護士對問題的發生過程及原因有了更加深刻及廣泛的認識，從而改進工作流程及系統，減少差錯的發生[5]。本研究將RCA應用于我科護士的針刺傷管理中，針對性解決針刺傷的根本問題。

資料與方法

我科共有手術室護士27 名，女24 名，男3 名；年齡22～56歲，平均36.7歲；學歷：?？?名，本科18 名；職稱：護士3 名，護師10 名，主管護師11名，副主任護師2名，主任護師1名。

方法：⑴成立RCA 小組：2020年1月成立RCA小組，小組成員由總護士長、護士長、護理組長、控感組長組成。護士長擔任組長，各成員均進行RCA知識培訓。每月組織小組成員會議1次，通報本月手術室護士針刺傷發生情況，分析可能存在的風險因素、防范措施及其效果。使手術室職業防護工作有組織有計劃地進行。⑵尋找近端原因：根據我科職業暴露登記本，分析2019年1-12月護士發生針刺傷8 起（傳遞縫針2 例、傳遞皮刀1 例、縫針別回針板1 例、用克氏針通空心鉆頭被刺傷1例、回套注射器針頭扎傷1例、留置針針芯退出時扎傷1例、銳器盒太滿投放針芯扎傷1 例）。發生人群中護士4 例、護師2 例、主管護師2例。說明低年資護士仍然是針刺傷暴露的主要人群?？赡芘c我科剛入職的3名新護士有關。她們工作年限較短，工作經驗不足，對自我的防護意識較弱，職業防護認知不夠，缺乏對職業防護相關知識的培訓學習。針對新護士，我科在崗前培訓中進行了職業防護相關知識的重點學習。日常教學中，重視言傳身教，幫助他們樹立正確的自我保護意識和操作規范。建立和加強防護教育體系的建設。小組成員應用了5W1H 分析法（也叫六何分析法）。該方法原理是針對選定的針刺傷主題，從事件發生的原因（Why）、相關的對象（What）、事發地點（Where）、發生的時間（When）、涉事人物（Who）以及當時使用的方法（How）等六個方面出發，對當事人進行深度訪談，了解針刺傷發生的經過、操作過程、物品準備情況、穿戴情況以及事情發生的時間、地點等情況。并與當時在場人員確認事件發生的地點、時間、經過。查看病歷、患者情況，進行資料匯總分析，通過小組討論，從人員、物品、方法、監管、環境5個方面，對針刺傷的原因展開充分討論，總結針刺傷事件中的近端原因。①人員方面：護士防護意識及知識不足，操作不規范，防護用品未佩戴或佩戴不全；術者傳遞縫針不規范、洗手護士與術者交流溝通欠缺；手術患者不合作。②物品方面：防護用品不足，實用性差，質量不好；無專人檢查及補充；醫院未配齊，擔心增加科室成本；護士使用的依從性不高。③方法方面：培訓局限、內容不全、形式單一、培訓不到位；防護知識缺乏，無考核機制。④監管方面：管理者未重視，制度不健全、未落實；未做操作的風險評估及人員評估。⑤環境方面：護士人力不足；操作被干擾；銳器盒使用不規范。⑶確定根本原因：分析近端原因，探尋根本原因。根本原因的確認原則：①當此原因不存在，問題還會發生嗎？②若原因被糾正或排除，此問題還會因相同原因而發生嗎？③原因糾正或排除后還會導致此類事件發生嗎？答“否”為根本原因，答“是”為近端原因。RCA小組成員根據以上3個原則確定2個根本原因，分別為制度不完善及培訓不到位。⑷制定整改方案并執行：①針對制度不完善的整改方案：a.征求醫院感染管理專家的意見建議，查閱相關文獻資料，科室與醫院相關部門協調達成一致，購置性能較好的安全防護用具，如安全性留置針、致密良好手套、視角良好的防護面屏、手術室專用防護鞋等。b.進一步完善職業安全管理制度，包括針刺傷緊急處理流程、登記報告制度、針刺傷個人檔案、預防性疫苗注射、每年一次的健康體檢。將制度的落實情況納入護理質量管理體系。c.建立針刺傷防護監督小組，護士長為組長，各?？平M長為組員，制定各種預防針刺傷發生和發生后的措施流程，督查各類血源性傳染病手術的操作流程及終末處理的安全防護執行情況。對發生針刺傷的護士給予關心幫助，安排好近期工作，強化疫苗注射，跟蹤隨訪，由專業人員進行心理疏導，舒緩心理壓力，維護身心健康。②針對培訓不到位的整改方案：a.建立健全各類預防針刺傷發生的專項培訓、考核評價制度。根據根本原因制定培訓計劃，開展職業防護知識講座、學習標準預防知識、了解各種血源性傳播疾病的傳播途徑及防護方法。由于不同年資的護士防護意識和知識存在差異，因此，基于不同人群需要設計有針對性的培訓計劃。尤其需要加強低年資護士的職業暴露防范培訓，并納入崗前培訓范疇。學習近年職業暴露現狀及實例分析、科室高年資護士示范操作方面加強培訓。并加強全體護士的在職培訓，將風險管理意識納入職業防護培訓中，教會護士識別護理風險并加強應急處理能力培訓，完善鞏固護士的風險防護意識與防護技能。b.規范操作流程，改正不良操作習慣。在加強標準預防的基礎上從術前、術中、術后三個階段強調洗手護士的關注要點，尤其是手術配合的術中關鍵環節。術前患者應完善各項血源性傳染病檢驗，護士要了解患者有無血源性傳染病，如有應加強術中防護。戴好雙層手套及鞋套，加戴防護面屏，可以減少針刺傷發生率及感染機會[6]。術中盡量使用帶針縫線，減少穿針帶線的風險。與術者交流溝通，建立術中銳器傳遞的中間區域，避免手手“直接”傳遞銳器，使用彎盤傳遞銳器，或者通過中間區域“間接”傳遞技術[7]傳遞銳器，可減少35%～59%的職業暴露[8]。形成良好的工作規范。骨科手術配置?？破餍岛蟹胖霉强破餍?，加強銳器管理，避免銳器刺穿破包布造成污染和誤傷。強調禁用克氏針去通空心鉆頭以免誤傷。配備磁鐵針盒，便于放置保管縫針，避免反復將縫針別回針板。強調嚴禁雙手回套針帽。手術結束時先收銳器再處理其他器械，避免二次清理過程中發生意外。輸液時使用專用治療車，銳器盒放置合適高度，方便針芯投入，便于節約時間及增加依從性。3/4滿時封口，外套黃色醫療垃圾袋。增加安全型留置針的使用，護士穿刺成功后安全型留置針的針芯彈回保護套中，可以降低針刺傷發生率。為不合作的患者操作時必須有他人協助。c.手術室要做好針刺傷防護，需要醫護的默契配合，邀請院感辦專家對醫生護士進行“針刺傷防護知識”培訓，規范銳器傳遞。在手術間黏貼預防針刺傷的溫馨海報，提醒醫護人員保護好自己及他人，培養良好的工作習慣，杜絕一切不規范的操作行為。經過不斷學習，反復推進形成較為系統的職業防護知識體系，為各級護士提供工作指引及考核依據。

統計學方法：數據采用SPSS 19.0 統計學軟件分析。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

不同時間段針刺傷職業暴露發生率：2020年針刺傷發生率明顯低于2019年。見表1。

表1 不同時間段針刺傷職業暴露發生率

討 論

RCA 的應用可有效降低手術室護士針刺傷發生率：RCA回顧分析已發生的不良事件，從錯誤中找出問題并加以改正。我科自2020年1月成立RCA小組，對手術室護士針刺傷進行調查，分析存在的危險因素，查找發生問題的原因所在。進而了解了造成傷害的過程以及根本原因。護理人員意識薄弱，護理操作不規范，制度不完善是導致針刺傷發生的根本原因。通過制定系統的可行的改進方案，對手術室護士加強職業防護培訓，提高防護意識，實行人性化管理，配備足夠的防護用具，嚴格執行護理技術操作規范，建立針刺傷應急處理預案，加強日常監管及考核評價制度，認真做好針刺傷防護制度的落實等一系列方法，使手術室護士對針刺傷相關護理知識掌握較好，有效降低了手術室護士針刺傷的發生率。結果顯示，實施RCA 后，手術護士針刺傷發生率由29.6%下降到3.7%，兩組數據比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

RCA的應用保障了護士的職業安全：護理的目標是患者安全及醫護自身的安全，職業安全是醫院管理的重要內容。在堅持長期持續改進的職業防護培訓中，將風險管理內容融入培訓，使護士在高危操作時保持警惕，及時發現風險并采取防控措施。從而確保醫療護理工作環境安全。通過對銳器操作流程的優化改進，尤其是對傳遞銳器關鍵環節的缺陷深度剖析，并進行歸納梳理改進，形成了科學、嚴格、規范的手術室職業防護內部管理制度，為護士提供了工作指引，降低了手術室護士針刺傷的發生率。安全器具的使用可降低針刺傷的發生，但并不能完全保證操作者的安全，只有規范醫護人員的操作行為，實施標準防護才能有效降低針刺傷發生。通過RCA在針刺傷管理上的應用，從制度上建立了手術室職業防護管理制度，成為第一道安全防線，可有效降低風險，是保障各項工作順利進行的重要手段[9]。

RCA 的應用提高手術室護理管理水平：RCA 的核心在于改進整個系統及流程，而非糾結于個人的失誤。通過采取積極的預防措施來避免類似事件的再次發生。小組成員在應用RCA 的過程中，運用頭腦風暴分析原因，制定預防措施，糾正系統缺陷，激發了護理管理者的主動學習熱情，提高了分析問題和解決問題的能力，增進了團隊的凝聚力[10]。目前職業防護的研究注重預防的分析討論，缺乏對整個系統的全面分析及持續改進。而RCA幫助管理者應用科學管理的方法及工具解決以往針刺傷管理模式存在的問題，使其將工作重心放在系統完善和改進中，從根源分析并解決問題，進一步改善護理質量，提高管理水平。

綜上所述，RCA對于降低手術室護士針刺傷的發生率發揮積極作用，通過完善職業防護制度，加強各級護士的培訓，防護用具的優化應用，改善工作環境及流程，建立護士的健康保障系統，提高了手術室護士職業防護意識及能力，確保了護士的職業安全，提高了護理質量。