手工吻合在完全腹腔鏡下全胃切除空腸間置術中應用效果研究*

張豆豆，王騰祺，恩日樂圖，賈耀東，姜宏亮，孫海濱

(巴彥淖爾市醫院胃腸外科，內蒙古 巴彥淖爾 015000)

胃癌因其在世界范圍內具有高發病率和高死亡率，嚴重危害著全人類的健康，雖然歐美國家的胃癌發病率已大幅下降，但我國仍是胃癌的高發地區[1-3]。胃癌患者獲得根治的主要方法是手術治療。目前，完全腹腔鏡下全胃切除術(TLTG)已經成為食管胃結合部癌及Ⅱ/Ⅲ期進展期胃癌患者的首選治療方案。TLTG術后消化道重建方式隨腹腔鏡技術的進步而層出不窮，其中空腸間置術(JI)現正漸漸成為胃腸外科領域的一大研究熱點[4-8]。TLTG后消化道重建時，食管空腸吻合的方式主要包括器械吻合(IA)和手工吻合(MA)，國內大部分學者多選擇IA，而選擇MA較少，主要是出于對在腹腔鏡下進行MA消化道重建安全的憂慮。IA雖操作簡便，但價格昂貴，且在吻合時會有一定的吻合盲區[9]。本研究回顧性分析了2019年1月至2020年12月巴彥淖爾市醫院胃腸外科收治的10例食管胃結合部癌及Ⅱ/Ⅲ期胃癌患者臨床資料，以探討IA在TLTG+JI消化道重建中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取回顧性描述性研究方法。收集2019年1月至2020年12月內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院胃腸外科10例患者作為研究對象,患者通過全腹部增強CT、胃鏡、病理學等術前相關檢查，確診為食管胃結合部癌及Ⅱ/Ⅲ期胃癌。10例患者中男9例，女1例；年齡45～77歲，平均(64±9)歲；體重指數(BMI)為(22.24±1.62)kg/m2。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，巴彥淖爾市醫院倫理委員會已準予本研究的開展。

1.2方法

1.2.1手術方法 10例患者均由巴彥淖爾市醫院胃腸外科同一組醫師團隊行TLTG+JI+MA。

1.2.1.1TLTG (1)麻醉、體位和消毒：常規行氣管插管全身麻醉后，患者取平臥位，分腿30°，頭高足低30°，左側略高，留置深靜脈導管，導尿，術區常規消毒、鋪單。術者位于患者左側。(2)Trocar位置：按照“5孔法”分布，先于臍孔上方切開1.0 m切口置入氣腹針后充入CO2建立人工氣腹調節壓力在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，待壓力穩定后，在此處置入10 mm Trocar作為觀察孔；分別在左側與右側鎖骨中線與臍水平線交點、左側及右側鎖骨中線平臍上2 cm分別置入余下4枚Trocar，各Trocar具體位置可根據術中具體手術方式、術者習慣、患者體型等做出相應細微調整，目的以方便手術實施為宜。(3)腹腔鏡探查、全胃切除術：完全腹腔鏡下探查確定腹腔鏡戳孔下方無副損傷，對腹壁及腹腔內各臟器進行仔細全面探查，明確無腹膜種植轉移和其他臟器遠處轉移；隨后明確病灶具體部位，用肝臟拉鉤懸吊左半肝葉，盡量顯露胃小彎側、賁門及食管下段。以超聲刀切斷胃周圍的血管并仔細清掃相對應區域的淋巴結后，以60 mm腔內直線切割閉合器離斷十二指腸。使用腹腔鏡無創傷抓鉗向下適度牽拉食管，充分暴露食管預定切除部位后，以超聲刀或直線切割閉合器離斷。將全胃標本放入標本袋后，通過腹壁輔助切口將標本取出。

1.2.1.2JI 在距Treitz韌帶以遠15～25 cm左右處以直線切割閉合器離斷空腸，并游離一段25 cm左右帶血管蒂的空腸段，然后在橫結腸系膜無血管區開孔，并經此孔將游離好的空腸段牽至胃床處，進行空腸間置術。將食管殘端與截取空腸段口側端行端端吻合，十二指腸殘端與空腸段肛側端行順蠕動端端吻合完成間置空腸消化道重建。最后將離斷空腸遠近兩端行端端吻合，并關閉系膜裂孔。

1.2.1.3MA消化道重建 (1)取出全胃標本后，辨別間置空腸段的口側、肛側端，先進行口側端與全胃切除術后的食管端行端端吻合。(2)空腸-食管吻合：首先采用首針10點位縫合法(FTOS)：用可吸收長倒刺線從食管殘端后壁約10點位進針，吻合口后壁空腸口側端出針，再采用三等距吻合技術使進針點與吻合口的邊距，以及每針之間的針距均大約與腸壁厚度相等，自吻合口后壁遵循“從左至右”“先后壁再前壁”的順序沿腸腔全層連續縫合。上述縫合過程中采用長線縫合技術(SMLSS)，即縫合過程中只用1根可吸收長倒刺線且中途不剪斷，每次出針后用持針器拉緊倒刺線并將針拉出戳卡外，確保每針縫合線在腹腔內未盤繞或打結且此針縫合確切后，再將針通過戳卡孔送入腹腔繼續縫合[10]。(3)包埋雙層縫合：使用1根3-0倒刺線沿吻合口漿肌層包埋一周，統一包埋時的邊界和針距，完成間置空腸口側端的管狀吻合。(4)空腸-十二指腸吻合：同法將間置空腸段肛側端與十二指腸用3-0倒刺線行端端MA，并漿肌膜層包埋加固1圈，完成空腸間置消化道重建。(5)空腸-空腸吻合：采用同樣的MA方法完成空腸-空腸端端吻合，再用3-0 PDS關閉橫結腸系膜裂孔。(6)檢查間置空腸無血運障礙及無張力吻合口，無消化液瘺及其他異常。

1.2.2觀察指標和評價標準 (1)患者一般情況。(2)圍手術期相關指標：術中估計失血量、手術時間、術后住院時間、術中吻合費用。(3)術后胃腸道功能：首次進流食時間、首次腸內營養液時間、首次通氣時間。(4)術后并發癥，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、術后切口感染、肺感染、腸梗阻、乳糜漏等。評價標準：依據Clavien-Dindo分級系統評估圍術期相關并發癥[11]。(5)術后隨訪和生存情況：通過門診、電話隨訪3～24個月，了解患者術后胃腸道功能恢復情況及術后生活質量。

2 結 果

2.1患者一般資料情況 10例患者中男9例，女1例；年齡45～77歲，平均(64±9)歲；BMI(22.24±1.62)kg/m2。見表1。

表1 患者一般資料情況(n=10，n)

2.2圍手術期相關指標 10例胃癌患者均順利完成TLTG+JI+MA，術中均未輸血，圍手術期無死亡病例。術中出血量30(20～100)mL,手術時間318(300～375)min,平均術后住院時間(20±6)d,平均術中器械費用(3 177.72±623.87)元，平均住院總費用(78 264.15±20 982.44)元。

2.3術后胃腸道功能恢復情況 全部患者術后胃腸道功能恢復良好，均經過水、米湯、半流食、流食逐步過渡后漸漸恢復至日常飲食，首次排氣時間(3±2)d,首次腸內營養液3(2～4)d,首次進流食時間6(5～7)d。

2.4術后并發癥情況 10例患者中共有3例(30%)患者發生術后短期并發癥，其中在圍手術期出現1例(10%)吻合口相關并發癥。Clavien-Dindo并發癥分級系統：Ⅱ級2例，Ⅲ 1例。1例患者發生肺部細菌感染伴左側包裹性胸腔積液，在給予抗炎對癥、充分胸腔引流等治療后，于術后23 d出院。1例患者在術后出現不完全性小腸梗阻，通過禁食水、胃腸減壓、胃管注入少量油劑、灌腸、補液、靜脈營養等保守治療后腸梗阻癥狀明顯緩解，于術后32 d出院。1例發生術后吻合口瘺，采取充分腹腔引流、營養支持等治療措施后瘺口逐漸自然愈合，于術后20 d出院。10例患者均無切口脂肪液化、腹腔出血、盆腹腔感染等其他并發癥發生，圍手術期無死亡病例。

2.5術后隨訪和生存情況 截至2020年12月，本研究中10例行完全腹腔鏡下全胃切除空腸間置術MA的患者均獲得術后隨訪。隨訪3～24個月，中位隨訪時間為10個月，10例患者在隨訪期內均未發現腫瘤復發及轉移，2例患者自述術后早期偶發惡心嘔吐，其余患者無明顯不適主訴，所有患者經長期恢復后術后生活質量較高。

3 討 論

因腹腔鏡技術的發展與時俱進和日趨完善，現在TLTG已在胃癌診療中得到了普遍應用,術中重建消化道的方式也多種多樣。但行全胃切除術后，因無胃對食物進行存儲、研磨、攪拌，也沒有胃液的分泌，使患者在術后常發生諸如食物反流、嘔吐、缺鐵性貧血、營養不良、腹瀉及傾倒綜合征等并發癥[12-13]。因此，有學者提出了一種胃切除術后重建消化道的方式——JI。JI是在殘胃與食管或殘胃與十二指腸之間置入一段帶蒂空腸，達到或接近正常的胃腸道生理解剖通路，利用腸道的自然蠕動及空腸本身對消化液的耐受性，可有效抗膽汁和胰液反流，解決食物、膽胰不同步的問題，避免或減少術后反流性胃炎、傾倒綜合征的發生。有研究報道，采用JI后，患者術后生活質量有顯著提高。目前，空腸間置消化道重建術雖逐漸被國內外諸多學者認可，但由于間置空腸術式操作過于復雜，在臨床上的應用尚未廣泛推廣[14-18]。

TLTG+JI術后的關鍵技術在于食管-空腸、空腸-十二指腸、空腸-空腸三個吻合口的吻合方式。目前TLTG重建消化道中胃腸吻合的基本方法主要有IA和MA[19-21]。IA操作簡便，吻合緣光滑規整，吻合時間短，但適用范圍有一定局限性，且據相關文獻報道，應用IA行消化道重建可能會使黏膜對位不齊及吻合口血供受損，從而導致吻合口易形成瘢痕狹窄、愈合減慢或者不愈合等吻合口相關并發癥發生[22]。雖然IA發展迅速，但MA仍是最傳統的吻合方式。與IA比較，手工行胃腸道端端吻合更符合生理結構，在全腹腔鏡視野下可觀察縫合全過程，避免腸道過度牽拉，使縫合副損傷減小，在確保吻合口血運良好的同時使每針吻合安全可靠，且MA適用性廣，費用低，因此近年來國內外開始嘗試完全腹腔鏡下MA的患者日漸增多[23-27]。

目前，IA因操作簡便在TLTG中廣泛應用，MA相對而言在總吻合時間上并不占優，但與既往IA相關文獻報道相比，本研究的總手術時間并未明顯增加，反而在消化道重建過程中只用到可吸收倒刺縫合線，未用到價格昂貴的吻合器械，有效緩解了患者的經濟壓力，符合當前衛生經濟學[28-29]。有報道，在類似研究中曾報道IA應用于41例食管惡性腫瘤術后的并發癥發生率為26.83%，這與本研究中MA并發癥發生率相接近[30]，表明MA與IA在安全性方面具有等效性，并發癥發生率并未因MA而明顯增加。鄧龍廉等[10]通過對MA在空腸間置術聯合完全腹腔鏡下遠端胃切除術(TLDG)消化道重建的研究中，初步證實在TLDG+JI+MA治療是可行的。魏威等[31]使用單層連續手工縫合進行腹腔鏡胃癌根治術后消化道的重建，通過對32例病例資料的回顧性分析，其研究中的手術時間(293.13±33.71)min及胃腸道功能恢復情況均與本研究結果相近，而本研究中的術中出血量30(20～100 mL)明顯低于既往相關文獻報道，這與本科實施手術的醫師團隊熟練的腔鏡技術和及時充分止血等因素息息相關。目前，研究結果表明TLTG+JI+MA重建消化道有一定安全性及可行性。

本研究中TLTG+JI后行MA消化道重建的過程與國內研究MA胃腸道的學者所報道的步驟相似[9，26，32-33]。在本團隊不斷改進創新后，本研究中的MA主要有以下優勢：(1)節約、經濟。與IA相比，MA不需使用腔鏡下高耗材吻合器械，使手術吻合耗費減少，總住院費用降低，因而減少患者的經濟壓力。(2)吻合口相關并發癥發生率低。作者在TLTG+JI+MA過程中，在腹腔鏡全視野下使用FTOS、三等距吻合技術及雙層縫合技術[10]，在保證吻合口血運良好的情況下，將吻合口兩端黏膜層進行端端確切縫合，相較于IA更符合生理結構，且副損傷小，消化道愈合速度相對較快，可以有效降低發生術后吻合口相關并發癥發生率；(3)縫線選擇。可吸收倒刺縫線的應用可有效防止縫合時組織滑脫，長線縫合技術(SMLSS)可避免縫線在腹腔內盤繞或打結，從而縮短吻合時間，有效提高手術效率。(4)不受腫瘤位置局限。MA需要空間較IA小，可靈活選擇腫瘤上下緣切斷的位置，以保證上下切緣陰性，對于一些食管受累位置偏高、體型過度肥胖或肋弓的夾角較小的患者，使用MA可有效避免了IA器置入困難、上下切緣切除不滿意、甚至腫瘤有殘留等情況。然而，手工縫合也存在相應的局限，MA重建消化道的難度較大，其操作過程較為繁雜，學習曲線較長，要求術者要精通腔鏡下各項操作技術，必要時需要昂貴的機器人設備[34-35]。

綜上所述，MA在TLTG+JI中重建消化道有一定可行性，可作為一種可選擇的消化道重建吻合方式。但本研究并不能證實MA可替代IA，MA多數適用于受腫瘤位置及體型局限時使用。從經濟效益與社會效益層面來講，MA有一定的臨床推廣價值。目前，國內TLTG+JI+MA開展較少，本研究樣本數少及隨訪時間較短，所以該術式的安全性、療效及應用價值有待于更大樣本的IA對照研究，以及長期并發癥及預后隨訪的驗證。