女性尿液中鄰苯二甲酸鹽代謝物水平與卵巢早衰和生殖激素相關性研究

俞菊珍

(上海復旦大學附屬中山醫院青浦分院婦科，上海 201700)

卵巢早衰(Premature ovarian failure,POF)指女性40歲前，因為卵巢內卵泡耗竭或醫源性損傷而發生卵巢功能衰竭，主要表現為月經稀發、經量過少、閉經、不孕等一系列癥狀，嚴重影響育齡女性的生活質量[1-3]。POF發病率約為育齡期女性的1%～4%，遺傳因素、環境因素、免疫性損傷、感染因素、社會心理因素等均可能導致POF，雖然國內外學者對POF進行了廣泛的研究，其中仍有部分POF無法找到明確病因[4]。鄰苯二甲酸酯是人造化學物品，容易通過直接釋放、浸出、磨損等釋放到環境中，導致鄰苯二甲酸酯暴露[5]。鄰苯二甲酸酯進入人體后迅速代謝為單酯代謝物，然后從尿液排出，監測尿液中鄰苯二甲酸代謝物(Phthalate metabolites，PM)是調查人體接觸鄰苯二甲酸酯類化合物的常用方式[6]。鄰苯二甲酸酯對女性生殖有不良影響，動物研究表明，實驗動物暴露于鄰苯二甲酸二酯可導致雌性小鼠卵巢原始卵泡和大腔卵泡數量顯著減少[7]。暴露于鄰苯甲二甲酸二酯代謝產物鄰苯二甲酸單-(2-乙基-5-羥基己基)酯(MEHHP)和鄰苯二甲酸單-(2-乙基-5-氧代己基)酯(MEOHP)也可導致卵巢發育不良。國外一項研究顯示，尿液中鄰苯二甲酸二酯代謝物濃度高的不孕婦女卵巢竇卵泡計數顯著減少[8]。另一項研究顯示，尿液中鄰苯二甲酸鹽代謝物濃度與體外受精結果呈負相關[9]。但目前較少見鄰苯二甲酸鹽暴露與POF之間的關系，本研究通過病例對照的方式觀察了鄰苯二甲酸鹽暴露與POF和卵巢功能相關激素之間的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準，選擇2019年1月至2020年12月在我院就診的81例POF患者作為研究組，病例納入標準：年齡20～40歲;出現4個月以上閉經，并有2次或以上(間隔時間>1個月)血清促卵泡激素(FSH)>40 IU/L，雌激素(E2)水平<73.2 pmol/L;符合POF的診斷標準。排除標準：6個月內曾采用激素治療者；盆腔炎癥、腫瘤、結核等疾病者；染色體核型異常者；甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病者；高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征者；子宮肌瘤、子宮內膜異位及性激素相關腫瘤者；既往有放化療史者；精神疾病及嚴重認知功能障礙者。按1∶2比例選擇同期在我院健康體檢的婦女162例作為對照組。所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者年齡、體重指數、婚姻狀況、月經初潮年齡等基線資料相比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 研究方法 受試者入組后遇經過培訓的研究人員記錄社會人口學特征、初潮年齡、生活方式因素、生殖史及病史等內容。收集兩組受試者尿樣標本，置于干凈玻璃容器中，-20 ℃保存。研究組患者于收集患者空腹血液樣本，對照組婦女隨機月經卵泡早期(第2～4天)血液標本，離心后收集血清于聚丙烯管中，-80 ℃保存。采用高效液相色評法測定尿液中鄰苯二甲酸酯(MMP)、鄰苯二甲酸乙酯(MEP)、鄰苯二甲酸單異丁酯(MiBP)、鄰苯二甲酸單丁酯(MnBP)、鄰苯二甲酸單芐酯(MBzP)、鄰苯二甲酸單(2-乙基己基)酯(MEHP)、MEOHP和MEHHP進行檢測，檢測限為0.011 μg/L(MMP)、0.002 μg/L(MEP)、0.002 μg/L(MiBP)、0.002 μg/L(MnBP)、0.007 μg/L(MBzP)，0.001 μg/L(MEHP)、0.006 μg/L(MEOHP)和0.005 μg/L(MEHHP)。根據分子量，<250道爾頓的低分子PM(LPM)包括MMP、MEP、MiBP、MnBP，≥250道爾頓的高分子PM(HPM)包括MBzP、MEHP、MEOHP和MEHHP，總PM表示為TPM。采用電化學發光免疫分析法檢測血清E2和FSH的血清濃度，E2和FSH檢測限分別為16.33 pmol/L和0.10 IU/L。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件包進行分析，計量資料采用均數±標準差，正態分布資料組間比較采用t檢驗，非正態分布資料采用非參數檢驗，計數資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組受試者激素水平比較 研究組E2顯著低于對照組，FSH顯著高于對照組(均P<0.05)，比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組受試者激素水平比較

2.2 兩組受試者尿液中PM水平相比較 研究組MiBP水平高于對照組，MEHP水平低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組受試者MnBP、MMP、MEP、MBzP、MEOHP、MEHHP、LPW、HPM和TPM水平相比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組受試者尿液中PM水平相比較(μg/g)

2.3 受試者尿液中PM水平與POF及激素相關性 MiBP與POF存在顯著正相關(均P<0.05)；MnBP、MMP、MEP、MBzP、MEHP、MMEOHP、MEHHP、LPW、HPM、TPM與POF不存在相關性(均P>0.05)；MiBP、MnBP、LPM、TPM與E2水平存在顯著負相關(均P<0.05)，FSH與MiBP、MnBP、MMP、MEOHP、MEHHP存在顯著正相關(均P<0.05)，與MEP、MBzP、MEHP、MEOHP、MEHHP、LPM、HPM、TPM不存在相關性(均P>0.05)。見表4。

表4 受試者尿液中PM水平與POF及激素相關性

3 討 論

本研究中，MiBP、MnBP和MMP濃度高于其他5種PM，這可能與其前體化合物鄰苯二甲酸二異丁酯、鄰苯二甲酸二正丁酯和鄰苯二甲酸二甲酯廣泛用于個人護理產品、黏合劑和涂料等制作，在國內大量使用相關。既往研究顯示，尿液中PM濃度與個人護理產品使用量呈正相關。因此，女性受試者受用個人護理產品可能是導致這些代謝物濃度高的重要原因[10]。MBzP前體化合物鄰苯二甲酸苯丁酯主要用于噴漆和家具等制作，釋放到空氣中吸入可導致尿液中MBzP水平升高，本研究中MBzP濃度是所有PM中最低值，可能與現代女性對室內空氣污染較為重視相關。

本研究MMP的水平高于日本孕期女性水平，MEP低于日本孕婦，與浙江女性MEP中值類似，MiBP水平高于北京孕婦，MnBP水平低于北京孕婦，MEHP水平低于韓國孕婦，MEOHP低于韓國孕婦，MEHHP低于國內安徽地區的孕婦，不同研究間PM水平存在差異，可能與生活習慣、日用品習慣和生活環境相關[11-13]。結果也提示PM水平地區間可參考價值有限，需要積極探索本地區PM水平的參考數值。

本研究結果顯示，尿液中MiBP濃度與POF存在顯著正相關，而尿MnBP、MMP、MEP、MBzP、MEHP、MMEOHP、MEHHP、LPW、HPM、TPM與POF不存在相關性。既往研究表明，尿液中PM濃度與女性卵巢功能障礙相關，尿中PM濃度升高與竇狀卵泡計數減少和卵母細胞參數減少顯著相關。美國的研究[14]顯示，MEHHP和MEOHP含量高的女性，其自然絕經的平均年齡比MEHHP和MEOHP含量低的女性早1.9～3.8年。Ziv-Gal等[15]研究顯示，MnBP和MEP的總和越高，女性出現更年期潮熱的風險越高，這表明接觸鄰苯二甲酸酯會增加早期更年期的風險。因為卵巢早衰和自然絕經都是由卵巢功能的顯著降低引起的，因此暴露于鄰苯二甲酸酯可能是導致卵巢功能障礙的環境風險因素。多項體外和體內研究也表明鄰苯二甲酸酯對卵巢功能有不良影響。對成年小鼠原代培養的竇狀卵泡的研究表明，暴露于環境相關的鄰苯二甲酸鹽混合物中會對細胞周期調節因子、凋亡因子和類固醇生成酶等表達產生不利影響，從而減少竇狀卵泡的生長和類固醇激素的產生[16]。另一項動物[17]研究表明，暴露于DEHP、鄰苯二甲酸丁芐酯(BBP)和DBP會促進雌性大鼠卵泡濾泡的耗竭和FSH水平的升高，產生POF的類似癥狀。

卵巢早衰和更年期是由低水平的雌二醇介導，雖然既往研究[18]表明，PM暴露會增加絕經早期的風險，但這些研究并未評估鄰苯二甲酸鹽暴露與激素水平之間的關系。本研究觀察了鄰苯二甲酸鹽暴露與健康女性卵巢相關激素水平的關系。FSH是垂體釋放激素，可刺激卵泡發育和卵巢中的類固醇生成[19]。POF表現為卵巢儲備減少和原始卵泡數量減少，每個月經周期都需要較高水平的FSH來補充卵泡，FSH水平升高被認為是卵巢儲備減少的標志[20-21]。卵巢儲備減少可進一步發展為POF。臨床上，雌激素水平的降低伴隨FSH的增加是POF的主要特征。在本研究中，對照組婦女尿液中多項鄰苯二甲酸鹽代謝物濃度及其總和與雌二醇呈顯著負相關，與FSH呈正相關。這表明，婦女暴露于環境水平的鄰苯二甲酸酯可能足以減少卵巢雌激素的合成和增加循環FSH水平由于負反饋。這些發現支持了鄰苯二甲酸鹽暴露可能損害女性卵巢功能的假說。

綜上所述，本研究通過病例對照研究，證明尿液中MiBP濃度與POF發生顯著相關，多項PM與女性激素水平相關，提示PM相關化學品可能對女性生殖健康構成風險，有必要對本地區女性動態觀察尿PM水平，并進行長期隨訪，進一步確定尿液PM水平與POF的相關性，為POF的防治提供參考依據。