社區延伸處方患者藥學服務模式研究

陳曄 熊翔鳳(通信作者)

201317 上海市浦東新區航頭社區衛生服務中心，上海

在目前基層醫療快速發展的今天，延伸處方應用普遍，其自身應用價值也相對較好，是目前“1+1+1”醫療機構組合簽約十分關鍵的一部分，在分級醫療不斷發展的過程中，可以更好地促使患者更加便捷、便利的用藥、就醫[1]。社區延伸處方覆蓋面日漸廣泛，處方量日漸增大，加強在藥學服務和藥學干預方面的管理具有重要意義，還需要不斷提升服務質量，促使用藥規范性等方面的提高。通過藥學干預的加強，可以讓社區延伸處方變得更加規范，臨床應用效果可以得到優化，能夠促使用藥風險的降低，促進患者便利就醫、用藥同時，也保障了用藥的規范性，不斷提升基層藥師的能力、水平[2]?；诖?，本次研究旨在對藥學服務干預前后的社區延伸處方應用合理情況以及患者、藥師情況進行對比，以分析最終效果。

資料與方法

選取本中心140 例進行社區延伸處方干預的患者，并選取這一群體開展藥學服務干預前后的延伸處方各200 張，以及本中心的2 名藥師作為研究對象?；颊吣挲g61～82 歲，平均(75.4±2.1)歲；疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等慢性疾病，長期穩定地進行藥物干預；患者均為本社區常住居民，居住時間≥1年。本中心2 名藥師均長期負責延伸處方的審查、核對等工作，負責對臨床處方進行檢查，彼此之間各項資料無明顯不同，差異無統計學意義(P＞0.05)，可以開展干預前后的自身對比。

方法：所有患者均開展針對性的藥學服務模式進行干預，加大處方審查力度，如發現用藥不合理等問題，及時聯系全科醫生，修正處方，不斷增強藥學干預力度和參與程度[3]。同時，加強對患者的日常宣教。定期圍繞不合理處方進行分析、學習和總結，避免在藥學干預、處方審核過程中無法及時發現。加強與全科醫師之間的交流，掌握相應患者延伸處方的具體應用情況，定期進行臨床藥師協助查房，圍繞常見問題與全科醫生互換意見，更好地落實藥學服務模式，開展協同藥學干預。

觀察指標：收集140例患者藥學干預前后的各200張處方，對其進行審查，總結有無不合理問題，具體包括了無適用證用藥、用法用量不合適、聯合用藥不合適和重復給藥?；颊哂盟幏矫?，著重觀察用藥依從性，如嚴格按照醫囑使用藥物，正確了解用藥的重要性，一個處方周期內漏服次數＜3 次則可以評定為能依從。觀察患者用藥方法、藥物作用、不良反應、用藥時間的知識評分，滿分為100 分，分數越高表示知識掌握越好。在藥師方面，分別在藥學服務前后兩個時期對同一批藥師進行考核，圍繞著延伸處方常用藥物進行知識測定，包括藥物聯用、藥物適用證、藥物禁忌證、用藥劑量和注意事項幾個方面，滿分為100 分，≥90 分評定為已掌握[4]。

統計學處理：數據應用SPSS 20.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

干預前后處方不合理發生率比較：干預后各種處方不合理發生率明顯低于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)?？傮w社區延伸處方合理率明顯提高。見表1。

表1 干預前后處方不合理發生情況比較(n)

干預前后患者用藥依從性和用藥相關知識掌握情況比較：患者在不同時期用藥依從性以及用藥方法、藥物作用、不良反應、用藥時間的知識評分發生明顯差異，即干預后患者各項評分和用藥依從性均明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 干預前后患者用藥依從性和知識掌握情況比較

藥學服務前后藥師對延伸處方藥品了解情況比較：社區延伸處方藥學服務應用之后，藥師總體知識掌握明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 藥學服務前后藥師對延伸處方藥品了解情況比較(±s，分)

表3 藥學服務前后藥師對延伸處方藥品了解情況比較(±s，分)

時間段 n 藥物聯用 藥物適用證 藥物禁忌證 用藥劑量 注意事項干預前 2 74.21±3.41 78.32±4.55 76.35±4.11 75.35±3.94 79.86±4.14干預后 2 89.97±4.16 92.34±3.46 91.11±3.64 94.56±4.16 93.33±4.62 t 7.651 7.664 7.811 7.459 7.951 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

討 論

臨床基層所收治的老年患者逐漸增多，這與人口老齡化發展呈現著密切關聯性，基層老年居民增多，各類老年常見慢性病發生率不斷提高。這給臨床醫療的開展與進行帶來了很大的挑戰和考驗，那么在藥學服務方面也需要持續進行跟進，選擇合理有效的方法，有針對性地開展藥學服務，保障用藥安全。由于慢性病患者都有長期穩定的用藥需求，那么延伸處方的概念及相關方法，就得到了普及與應用。這一方法主要是在基本的國家藥物制度基礎上，針對患者不同的病情及特異性的用藥需求，經過臨床醫師加以系統性評估之后，按照上級醫療機構的相關建議及處方，給予長期用藥的醫囑，進行維持性的治療。這種長期用藥醫囑可以為患者一次性提供長期的慢性病處方藥物，極大程度上滿足普遍患者，在就醫就診等方面，為社區患者便利就醫提供支持，真正意義上方便患者長期穩定地進行治療。特別是在特殊期間，可以極大程度上減少患者來往醫院的次數，為老年慢性病群體提供便利的醫療服務。但在這樣的情況下，如何對患者開展具備針對性和適宜性的藥學服務，成為現階段臨床藥學主要面臨的考驗和挑戰，因此還需要針對這一特點精細化地開展藥學服務，才能取得更好的干預成效，提升普遍慢性病患者在臨床用藥方面的安全性和適宜性，提升慢性病患者對于自身用藥治療的認知科學性和用藥依從性。

延伸處方的適用疾病群體相對較多，這也就促使相應的延伸處方患者藥學服務的覆蓋面逐漸廣泛起來，比如說對高血壓病患者、糖尿病患者、骨質疏松患者、腦梗死患者等等，這些需要長期規律進行藥物干預的患者，均需要開展一系列的藥學服務干預[5]。藥學服務的開展具備較強的實際性價值和關鍵性意義，既往開展藥學服務的過程中，藥師用藥方面的指導都是基于臨床醫師所開具的藥物開展的，獨立性相對較為有限，而且更加依托于普遍臨床醫師的醫囑。而現階段開展藥學服務的過程中，可以精準有效地按照患者實際情況，根據其使用的藥物及相應處方的規范性，圍繞著臨床用藥的具體特點，站在藥學的角度，對患者進行詳細的管理和健康宣教。得到長期規律用藥干預的患者，在這一方面是相對較為缺乏的，很容易導致患者出現認知不科學的問題，在用藥認知方面存在不科學性，進一步會影響到用藥治療的依從性和慢性病指標控制的效果。現階段，通過藥學服務的普及和覆蓋，這些問題可以得到一定程度的規避，獨立開展藥學干預，積極與家庭醫生建立合作機制，彼此密切配合，才能取得更加滿意的效果。通過規范性、標準化的藥學指導之后，延伸處方的應用可以更加規范，患者用藥治療更加科學，在減少不必要的延伸業務的同時，還可以減輕醫療負擔、減少患者不必要用藥、提高患者用藥的依從性。具體方法應用之后，從現階段來看，取得了初步的效果，能夠進一步為后續臨床藥學干預提供一定的支持，并不斷提升藥師在患者長期進行慢性病控制和治療過程中的引導性作用，不斷加強和深化臨床基層藥師干預的重要性，這一方向是正確的，也有著關鍵性的臨床價值和實際意義。但不可否認的是，目前臨床藥師隊伍有限，專業能力建設不足，人員數量有限，難以規范化、規?；蜆藴驶亻_展藥師服務，目前還需要豐富人員隊伍為后續工作開展提供保障和支持。

綜上所述，在社區延伸處方患者中實行藥學服務模式，效果較好，處方更加規范，不合格率明顯降低，患者認知、服藥依從性得到了優化，藥師在延伸處方方面的管理能力、水平均有明顯提升。