急診科防控新型冠狀病毒肺炎應急管理對策

怡建平 張永霞(通信作者)

730070 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院急診科，甘肅蘭州

新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎，WHO 將此命名為“COVID-19”[1]。COVID-19 是由冠狀病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的一種嚴重急性呼吸道傳染病。研究人員于2020年1月2日確定了新型冠狀病毒全基因組序列，于1月5日成功分離到了病毒毒株。2020年1月8日，疫情暴發的病原被確認為新型冠狀病毒。我國2020年1月20日將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》，規定為乙類傳染病，按照甲類傳染病管理。全國各省啟動突發公共衛生事件疫情一級響應。武漢市中心醫院(后湖院區)急診科人滿為患，最多接診高達800人。急診科的職能特點，決定了暴露的風險。

存在的問題和風險

布局設置：大部分醫院急診科的建設構造無標準的傳染病三區兩通道布局[2]，或傳染病診療區。對于急診患者早期不能絕對性分清有傳染性或無傳染性。

病種特點：急診科病種多樣、病情復雜，多為急危重癥患者，時間緊急，各種操作的職業暴露風險高。發熱是急診患者中最常見的臨床癥狀，急診科是接觸發熱患者最頻繁的科室[3]。調查研究顯示，由綜合醫院門、急診等非結核病門診確診結核病者高達91.2%[4]。傳染病的早期臨床表現常不具有特征性，對于直面新發傳染病的急診科醫務人員暴露于感染的概率也隨之大幅增加[5]。

急診科是突發應急的窗口：急診科是24 h開放窗口，直接與外界社會暢通綠色通道。突發公共衛生事件中80%發生在基層地區，基層醫院的急救能力與百姓健康安危密切相關[6]，因此基層急診科人員在應急救援體系中發揮著重要作用。

暴露的風險大：急診科醫護人員是在不了解情況下第一時間直面疾病[7]。急診患者中隱性傳染病、發病首診的傳染病、確診傳染患者急診就診的概率比其他科室高。發熱和腸道癥狀是急診接診患者最常見臨床癥狀，絕大部分急性傳染患者首診于綜合醫院的急診科。綜合醫院急診科是“非典”疫情的重災區。

防范爆發性傳染病的意識不強：慣性思維麻痹了醫務人員對突發傳染病的警覺，防范傳染病的意識淡化，重感染，輕傳染[8]。傳染病暴發的早期不能很好地預警和控制。

急診科防范對策

科室診療區域臨時調整：⑴新增隔離診療區域：按照《醫院隔離技術規范》相關規定設立：急診預檢分診臺、發熱急診室、急診發熱及呼吸道癥狀患者臨時隔離過渡室、發熱及呼吸道癥狀患者隔離搶救室、可疑新冠肺炎患者隔離搶救室。⑵劃分三區四通道管理，通道標識明確：①區域管理：劃分為污染區、半污染區、清潔區，明確各區的標準和流程[9]。②通道管理：綠色地標線為醫務工作人員通行；藍色地標線為非發熱及呼吸道癥狀普通患者通行。③黃色地標線為并發發熱及呼吸道癥狀和可疑新冠肺炎患者通行。④紅色地標線為疑似或確診危重新冠肺炎患者轉送通行。

人員管理和防護：⑴工作人員管理和防護：①疫情期間統一住宿舍，嚴禁隨意外出，嚴禁乘坐公共交通。②科室人員每天測量2 次體溫并記錄。③按照《醫務人員手衛生規范》《醫務人員穿脫防護用品的流程》做好防護后進入或離開崗位。一次性醫用口罩和醫用外科口罩累計使用不超過8 h，職業暴露人員使用口罩不超過4 h。④對于所有就診患者均要詳細詢問COVID-19流行病學史，每人測體溫并記錄于病歷中。⑤合理安排輪轉值班制度，保證工作人員充分休息，緩解醫護人員壓力，強調規范做好個人防護。⑵患者管理和防護：①非發熱及呼吸道癥狀急診患者：引入普通急診室，戴口罩就診，做到一人一診室環境，測體溫、詢問流行病學史，常規診療，告知注意事項和個人防護。②發熱及有呼吸道癥狀或可疑患者：a.引入發熱急診室，戴口罩就診，做到一人一診室，測體溫。b.體溫異常、有呼吸道癥狀及流行病學史陽性者，按照發熱及可疑患者處理。c.輕癥患者：應立即啟動“發熱患者診療預案”，迅速原地隔離，向患者說明情況取得配合，并且做好其他患者及自身防護工作，及時上報相關部門，由專職陪檢人員護送至發熱門診進行診治。患者離開后立即對診室及途經通道進行終末消毒，并如實登記患者信息；d.危重患者：啟動可疑患者隔離搶救流程，將患者送入急診隔離搶救室，工作人員做好三級防護后進行搶救，安排發熱門診及“新冠肺炎”專家組會診，并采取咽拭子標本進行核酸檢測。立即對診室及途經通道進行終末消毒，并如實登記患者信息、病癥、聯系方式、處置過程，同時做好陪同人員登記和后期的防護措施。③陪同人員管理和防護：為預防交叉感染發生，原則上陪護人員禁止進入相應診療區域。若確需陪診時，需確認陪同人員無發熱、呼吸道癥狀及流行病學史，告知注意事項后佩戴口罩方可進入診室陪診。

病區管理：⑴普通急診病區管理：①進入急救區的患者及陪同人員均須檢測體溫、佩帶口罩、一人一診室，避免患者滯留搶救室，病情穩定后須按需轉歸。②在輸液大廳輸液患者須間隔1.5 m 以上落座。③凡未經發熱門診排查的發熱患者一律不得收入。④新收住的患者須單人單間管理，監測體溫及呼吸道癥狀3 d。⑤經觀察3 d后無發熱及呼吸道癥狀，胸部檢查無異常者，解除單人單間管理。⑵臨時急診隔離搶救室及隔離室管理：嚴格按照傳染病隔離措施防護，工作人員做好三級防護標準進入工作崗位開展工作，通道封閉管理，設立警示標識，禁止人員靠近。對于患者出入的通道進行終末消毒，并做好陪同人員登記和后期的隔離防護措施。

標準防護及終末消毒：⑴標準防護措施：①醫護人員須遵守兩前三后手衛生防護。②普通病區消毒：每日用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面及地面消毒至少1次，遇污染隨時消毒。發現疑似或確診患者時，轉出后病房嚴格采用3%過氧化氫噴霧進行空氣消毒，再使用2 000 mg/L 含氯消毒劑對物體表面擦拭進行終末消毒。③臨時隔離區消毒：嚴格空氣、物體表面、地面消毒，每日至少4 次，遇污染隨時消毒。疑似或確診病例轉出后，先采取3%過氧化氫進行噴霧空氣消毒，再采用2 000 mg/L 含氯消毒劑對物體表面、地面擦拭，進行終末消毒，必要時可再次進行3%過氧化氫噴霧消毒。④預防性消毒，隨時消毒，防止過度消毒：按照《醫療機構消毒技術規范》，將診療環境區域的所有辦公物體表面采用0.05%含氯消毒液擦拭；醫療設備用75%酒精擦拭；用1∶100 含氯消毒液浸泡護目鏡30 min；按照《醫院空氣凈化管理規范》加強室內紫外線消毒30 min 后開窗通風，做好防護消毒記錄；醫療廢物按照《醫療廢物管理條例》進行規范處置。⑤特殊設備消毒：a.無創呼吸機表面使用含氯制劑消毒，管路內部按照規范消毒。b.有創呼吸機呼氣端放置過濾器，定期更換，使用結束后，呼出盒送供應室以環氧乙烷消毒，呼吸機內部采用2 000 ppm 含氯制劑消毒。c.呼吸機所有管路送至供應室以環氧乙烷統一消毒。⑵終末消毒：對于發熱及呼吸道癥狀或可疑患者診治的臨時隔離室、臨時隔離搶救室、轉移經過的通道、使用過的物品及醫療設備等進行徹底消毒，加強室內紫外線消毒、開窗通風。對于死亡患者聯系感控辦，終末處理尸體及終末消毒。⑶督導檢查：①嚴格按照COVID-19診療及防護方案執行，發現問題及時匯報。②每日清晨交班必須對于發熱患者及有呼吸道癥狀的患者處置情況詳細交班。③對于科室的標準防護措施專人檢查督導。

總 結

“傳染源、傳播途徑、易感人群”是傳染病的防控重點；“早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療”是傳染病防控的重要措施；嚴格開展發熱患者篩查，及時診斷并隔離治療COVID-19 病例，做到“應檢盡檢、應收盡收、應治盡治”，防止誤診、漏診，防止輕癥轉重癥，嚴格把控“外防輸入、內防擴散”是傳染病救治的原則[10]。急診科往往是突發傳染病接診的第一戰場，早識別、早發現、早報告對于突發傳染病的防控具有重要意義。疫情期間急診科的應急管理對于醫務人員的防護和控制疫情的擴散具有至關重要的作用。應對傳染病需要有常態化的機制，也要有應急的措施和方案。