肺水腫的診治

王艷

653100 云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院，云南玉溪

肺水腫是指由于某種原因引起的肺內(nèi)組織液生成和回流平衡失調(diào)，使大量組織液在短時(shí)間內(nèi)不能被肺淋巴和肺靜脈系統(tǒng)吸收，從肺毛細(xì)血管外滲，積聚在肺泡、肺間質(zhì)和細(xì)小支氣管內(nèi)，從而造成肺通氣與換氣功能嚴(yán)重障礙。

分型病因可分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫

心源性肺水腫：有心臟病史，如高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等疾病引起心臟功能衰竭引起的急性肺水腫，占心源性肺水腫病因的絕大多數(shù)。心肌炎、心肌病、先天性心臟病、快速型心律失常也可引起心源性肺水腫。根據(jù)四大病因分為：心肌衰竭型肺水腫、高前負(fù)荷型肺水腫、高后負(fù)荷型肺水腫、心肌舒張功能障礙型肺水腫。心源性肺水腫主要系毛細(xì)血管靜水壓升高所致。

非心源性肺水腫：無(wú)心臟病史，但有其他基礎(chǔ)疾患病史。大概可能有以下病因：①肺毛細(xì)血管通透性增加：如感染、有害氣體、嚴(yán)重?zé)齻⒆儜B(tài)反應(yīng)(特別是藥物過(guò)敏反應(yīng))等；②肺毛細(xì)血管的壓力增加：如靜脈閉塞癥、肺靜脈狹窄，輸液過(guò)量、抽胸水過(guò)快過(guò)多等；③血漿膠體滲透壓降低：如肝腎疾病、營(yíng)養(yǎng)不良引起的低蛋白血癥；④肺間質(zhì)淋巴管引流不暢：如肺淋巴組織癌性浸潤(rùn)等；⑤支氣管不暢：如液體吸入支氣管或咳嗽反射消失等(溺水性肺水腫常見(jiàn))；⑥其他原因：如可卡因中毒、有機(jī)磷中毒等[1]。非心源性肺水腫主要系肺毛細(xì)血管通透性增加所致。

心臟病患者可由非心源性肺水腫引起的肺水腫，而其他原因引起的肺水腫合并心源性肺水腫的也不少見(jiàn)，應(yīng)全面考慮。

臨床癥狀

急性肺水腫最常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難；早期可出現(xiàn)呼吸淺快、胸悶、咳嗽；隨著肺水腫液的增加，出現(xiàn)喘息、端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰、煩躁、發(fā)紺；甚至昏迷，同時(shí)患者還有原發(fā)病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，查體雙肺可聞及濕啰音和(或)哮鳴音，心率增快等。

輔助檢查

至今，仍沒(méi)有可靠的早期診斷肺水腫的方法。常規(guī)床旁即時(shí)檢查以下項(xiàng)目；血漿B型鈉尿肽、肌鈣蛋白、心肌酶、乳酸、電解質(zhì)、血糖、肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、D2聚體、三碘甲狀腺激素(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X 線檢查、肺部B超等，綜合評(píng)估病情。

血?dú)夥治鰴z查提示低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)CO2潴留和酸中毒、乳酸酸中毒等。

肺水腫X線表現(xiàn)：一般X線檢查是肺水腫增加＞30%才出現(xiàn)異常陰影像。間質(zhì)性肺水腫液體主要積聚在肺間質(zhì)內(nèi)，特征性表現(xiàn)是肺門模糊、增大，肺紋理模糊，中下肺野有網(wǎng)狀影，肺野透明度降低。可出現(xiàn)KeleryA、B 線和胸腔少量積液[2]，可見(jiàn)支氣管袖口征；肺泡性肺水腫液體主要積聚在肺泡內(nèi)，X線表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肺野有片狀模糊影，以內(nèi)、中帶多見(jiàn)，特征像表現(xiàn)是雙肺肺內(nèi)中帶對(duì)稱性大面積滲出性病變，典型者可表現(xiàn)為“蝶翼征”或“蝙蝠征”。肺部CT 和核磁共振成像術(shù)可定量，甚至區(qū)分肺充血和肺間質(zhì)水腫。患者情況與檢查條件許可的情況下，盡早行肺部CT掃描，明確診斷及評(píng)估肺水腫程度。

肺部急診床旁超聲是目前診斷急性肺間質(zhì)水腫的工具，具有無(wú)創(chuàng)、快速、操作便捷、易重復(fù)、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

血漿B型鈉尿肽有助于鑒別心源性肺水腫，且敏感性較高，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值突出，在急性心力衰竭的診斷與鑒別診斷中價(jià)值日益重要。其可在床旁快速檢測(cè)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有助于患者病情評(píng)估及治療效果評(píng)估。

留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定的肺毛細(xì)血管楔壓是診斷急性心源性肺水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，非心源性肺水腫毛細(xì)血管楔壓一般不高，但此項(xiàng)檢查為創(chuàng)傷性檢查，要求技術(shù)含量高，臨床實(shí)用性不強(qiáng)。

經(jīng)肺熱稀釋法，通過(guò)一個(gè)中心靜脈導(dǎo)管和一個(gè)帶有熱敏探頭的動(dòng)脈導(dǎo)管，可持續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量；計(jì)算血管外肺水腫量，是目前應(yīng)用廣泛的新微創(chuàng)方法，可直接評(píng)估肺水腫的嚴(yán)重程度。

診 斷

急性肺水腫診斷一般并不困難，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征、胸部X 線或肺部CT 表現(xiàn)等，一般即能診斷，但診斷后病情評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確患者的相關(guān)情況，比如容量狀態(tài)、循環(huán)灌注狀態(tài)、急性肺水腫的誘因及合并癥情況。

治療

急性肺水腫時(shí)的缺氧和呼吸困難是致命的威脅，必須盡快緩解。治療目標(biāo)：改善癥狀，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免復(fù)發(fā)，改善預(yù)后[3]。

治療原則：①降低左房壓和(或)左室充盈壓；②增加左室心搏量；③減少循環(huán)血量；④減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換；⑤祛除誘因，感染誘發(fā)者盡早給予抗感染治療，減少對(duì)肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；輸液過(guò)快者停止或減慢速度；藥物過(guò)敏誘發(fā)者應(yīng)立即停止使用相應(yīng)藥物，并積極給予抗過(guò)敏治療；低蛋白血癥者給予利尿同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。

具體措施：⑴體位：通常為半臥位或端坐位，雙下肢下垂，以減少靜脈回心血流量，減輕心臟前負(fù)荷，降低心臟、呼吸做功。⑵氧療：立即給以高流量鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，嚴(yán)重者應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(CPAP或BiPAP)；經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化，氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣。⑶持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)，開(kāi)通靜脈通路，留置導(dǎo)尿管，加強(qiáng)出入量管理，保持大便通暢，避免用力。⑷藥物治療：①快速利尿：呋塞米20～40 mg于2 min內(nèi)靜脈注射，4 h 后重復(fù)1 次，除利尿作用外，還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解，但不宜用于血容量不足。急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫患者利尿時(shí)應(yīng)慎重，因?yàn)榭焖倮蚩赡芤鸬脱獕篬4]。②鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱葘?duì)心源性肺水腫治療極為有效，其機(jī)制是由于嗎啡擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，同時(shí)鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的焦慮恐懼情緒，因而減輕心臟負(fù)荷；此外，嗎啡降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使急促淺表的呼吸得以緩解；靜脈推注3～5 mg，3 min 內(nèi)推完，必要時(shí)間隔15 min重復(fù)1次，共2～3次。老年人可減量或改為肌肉注射。使用嗎啡如發(fā)生呼吸抑制，可靜脈注射納洛酮0.4～0.8 mg；發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，可使用阿托品注射液0.5 mg皮下注射。③擴(kuò)血管藥：a.硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜脈注射后2～5 min起效，起始劑量0.3 μg/(kg·min)靜脈滴注，根據(jù)血壓逐步加量，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30 mmHg或收縮壓降至100 mmHg左右為止[5]；對(duì)急性心源性肺水腫特別有效，起效快，半衰期短，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用；因含有氧化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)＞24 h。b.烏拉地爾：擴(kuò)張血管，使外周阻力降低，并降低肺毛細(xì)血管壓，減輕肺水腫，且對(duì)心率無(wú)明顯影響。通常靜脈注射12.5～25 mg，然后將50～100 mg 于100 mL液體中靜脈滴注維持，速度0.4～2 mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。c.硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈容量血管、減少回心血量，減輕肺瘀血。硝酸甘油靜脈給藥，一般采用微量泵輸注，從10～20 μg/min開(kāi)始，以后每5 min遞增5～10 μg/min，直至收縮壓降至100 mmHg左右。d.重組人利鈉肽：心源性肺水腫患者靜脈輸注重組人利鈉肽可降低左室充盈壓或肺毛細(xì)血管壓、增加心排量，改善呼吸困難癥狀。給藥方法：1.5～2 μg/kg負(fù)荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.01 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈注射，給藥時(shí)間在3 d 以內(nèi)。e.洋地黃類制劑：主要適用于快速性心房纖顫或撲動(dòng)誘發(fā)的肺水腫；可選用毛花苷丙(西地蘭)0.2～0.4 mg 緩慢靜注；必要時(shí)2～4 h 后再給0.2～0.4 mg，直至心室率控制在80次/min左右或24 h總量達(dá)到1.0～1.4 mg。通常應(yīng)先用利尿劑，再根據(jù)需要使用洋地黃類正性肌力藥；要注意使用洋地黃類制劑的禁忌證和不良反應(yīng)。f.非洋地黃正性肌力藥物：是治療急性肺水腫的二線藥物，對(duì)于頑固性肺水腫可使用非洋地黃類正性肌力藥物，如多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、新型鈣增敏劑；多巴酚丁胺主要通過(guò)激動(dòng)β1受體發(fā)揮作用，具有很強(qiáng)的正性肌力效應(yīng)，在增加心排出量的同時(shí)伴有左室充盈壓的下降，且具有劑量依賴性；米力農(nóng)首劑25～75 μg/kg 靜脈注射(＞10 min)，繼 以0.375～0.750 μ g/(kg·min)滴注。使用靜脈正性肌力藥物時(shí)需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測(cè)血壓，并持續(xù)監(jiān)測(cè)心律。g.氨茶堿：氨茶堿0.25 mg 用葡萄糖液稀釋后靜脈注推注，10 min 內(nèi)推完，可有效擴(kuò)張支氣管，改善心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管。但要注意注射速度，因其可加重竇性或異位心動(dòng)過(guò)速。h.腎上腺糖皮質(zhì)激素：目前尚無(wú)可靠的藥物可改善肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，可能對(duì)預(yù)防或治療肺毛細(xì)血管通透性增加有一定作用，促進(jìn)肺水腫吸收，可用于感染誘發(fā)肺水腫的早期、高原性肺水腫、中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫，通常用地塞米松20～40 mg/d 或氫化可的松400～800 mg/d 連續(xù)靜脈注射2～3 d，但也有不同意見(jiàn)，而且不適合長(zhǎng)期應(yīng)用。i.β受體激動(dòng)劑：霧化吸入長(zhǎng)效、短效β受體激動(dòng)劑，如特布他林或沙美特羅可能有助于預(yù)防肺水腫或加速肺水腫的吸收、消散。⑸非藥物治療：①機(jī)械通氣：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和氣管插管機(jī)械通氣，應(yīng)用于合并呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善及心肺復(fù)蘇患者，約15%的肺水腫患者需要機(jī)械通氣治療；目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣是改善肺水腫和糾正低氧血癥的一線治療措施，合理的呼吸支持治療可以改善氧和，改善肺通氣及肺換氣功能，讓肺臟得以休息，是減少肺泡上皮細(xì)胞及肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的主要措施。②連續(xù)性腎臟替代治療：在高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗并有低鈉血癥，而且出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀、腎功能嚴(yán)重受損且藥物不能控制時(shí)，可用于代謝廢物和液體的濾過(guò)，維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。此法是尿毒癥需長(zhǎng)期透析患者發(fā)生肺水腫的重要治療措施。③機(jī)械輔助循環(huán)支持裝置：a.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：適用于嚴(yán)重頑固性肺水腫，可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心輸出量；b.體外模式氧和：可以部分或全部代替心肺功能，短期應(yīng)用可改善預(yù)后。⑹血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：如頑固性肺水腫，呼吸窘迫、嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)存在，可使用胸阻抗血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法指導(dǎo)合理使用心血管活性藥物及適當(dāng)補(bǔ)液。⑺努力尋找急性肺水腫病因，盡早解除誘因，積極處理原發(fā)病及并發(fā)癥。治療期間需密切觀察病情，控制輸液速度，安撫患者；若呼吸道有阻塞，要及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化食物，保持二便通暢。

總 結(jié)

無(wú)論何種原因所致的肺水腫，均是液體從肺毛細(xì)血管異常滲透至肺間質(zhì)、肺泡，超過(guò)了組織間液的淋巴回流能力所致。積極降低肺毛細(xì)血管靜水壓是治療靜水壓增高所致肺水腫的關(guān)鍵措施，但對(duì)于肺毛細(xì)血管通透性增高所致肺水腫，積極祛除誘因，處理原發(fā)疾病、控制炎癥反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的損傷，是治療肺毛細(xì)血管通透性增高所致肺水腫的主要措施；積極的呼吸支持能減少肺做功，改善肺通氣和肺交換功能、增加氧和、為贏得時(shí)間處理原發(fā)疾病非常重要。當(dāng)引起肺水腫的誘因祛除及原發(fā)疾病得到控制后，肺淋巴和肺靜脈系統(tǒng)吸收肺內(nèi)組織液能力恢復(fù)或增加，肺水腫即能減少甚至消退。

急性肺水腫病情兇險(xiǎn)，患者可能因呼吸困難就診于醫(yī)院的急診科、心內(nèi)科、呼吸科，是一種發(fā)病率高、死亡率高的疾病，對(duì)肺水腫的誤診及評(píng)估錯(cuò)誤都可能帶來(lái)災(zāi)難性的后果，所以要求所有臨床醫(yī)生對(duì)此病應(yīng)該全面掌握，早期識(shí)別，及時(shí)救治。