腰骶叢神經阻滯復合小劑量丙泊酚在老年股骨頸骨折手術中的應用

呂福斌

252327 魯西南醫院麻醉科，山東濟南

在超聲引導可視化技術快速發展的今天，老年股骨頸骨折的麻醉中亦開始應用麻醉引導下的神經阻滯技術，其能夠對麻醉穿刺點進行準確定位，減少藥物的使用劑量，而且還能降低并發癥風險，但容易導致尿潴留、惡心嘔吐和低血壓等各種不良反應，影響患者的術后恢復[1-2]。在這種情況下，需要通過輔助鎮痛藥物、鎮靜藥物或者其他麻醉手段進行聯合麻醉。對此，本研究分析了老年股骨頸骨折患者的治療中，采用腰骶叢神經阻滯復合小劑量丙泊酚進行麻醉的效果，現報告如下。

資料與方法

2018年3月-2020年8月收治老年股骨頸骨折患者100 例，隨機分為兩組，各50 例。甲組男29例，女21 例；年齡67～85 歲，平均(74.2±8.2)歲；致傷原因：摔傷35例，車禍傷15例。乙組男30例，女20例；年齡66～87歲，平均(74.4±8.3)歲；致傷原因：摔傷36例，車禍傷14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合老年股骨頸骨折的診斷標準，且經過影像學檢查確診；②知曉研究的全部內容，所有患者均簽署知情同意書。③本研究經過醫學倫理委員會批準，最終予以通過。

排除標準：①屬于病理性骨折；②合并嚴重臟器功能障礙；③具有相關藥物禁忌證；④具有手術禁忌證。

方法：①甲組接受靜脈全身麻醉：讓其戴面罩吸氧，劑量6 L/mim，采用舒芬太尼和咪唑安定對患者實施靜脈注射，舒芬太尼劑量0.1～0.4 μg/kg，咪唑安定劑量0.02～0.04 mg/kg，進行麻醉誘導，然后將麻醉機連接好，將呼氣末二氧化碳分壓參數設置35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，在手術過程中采用瑞芬太尼、丙泊酚進行麻醉維持，瑞芬太尼劑量0.05～0.2 μg/(kg·h)，丙泊酚劑量4 mg/(kg·h)[3-4]。②乙組接受腰骶叢神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉：在正式穿刺前，采用舒芬太尼實施靜脈注射，使患者保持側臥姿勢，使其腿部與外周神經刺激器電極片貼好，然后將阻滯針連接好負極，在患者的股四頭肌群出現明顯顫搐的情況下，將電流調整為0.3 mA，采用羅哌卡因和利多卡因進行靜脈注射，羅哌卡因劑量4 g/L，利多卡因劑量10 g/L。在手術過程中采用丙泊酚予以勻速泵入，劑量為1～1.5 mg/kg，在切口縫合好后停止泵入[5]。

觀察指標：①在術前和術后30 min，比較兩組患者警覺/鎮靜評分，分值為1～5 分，患者測試所得的分數與其阻滯效果相比呈負相關關系；②在手術前和術后30 min，比較兩組患者疼痛感，通過視覺模擬評分法進行調查，分數越高則表明患者疼痛越嚴重；③比較兩組患者并發癥發生率，主要為蘇醒延遲、躁動和惡心嘔吐等。

統計學方法：數據采用SPSS 21.0 軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者警覺/鎮靜評分比較：兩組術前警覺/鎮靜評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；乙組術后30 min 的警覺/鎮靜評分明顯低于甲組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者警覺/鎮靜評分比較(±s，分)

表1 兩組患者警覺/鎮靜評分比較(±s，分)

組別 n 術前 術后30 min甲組 50 4.6±0.4 4.2±0.3乙組 50 4.5±0.5 3.1±0.2 t 0.096 5.692 P＞0.05＜0.05

兩組患者疼痛評分比較：兩組術前疼痛評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；乙組術后30 min的疼痛評分明顯低于甲組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較(±s，分)

表2 兩組患者疼痛評分比較(±s，分)

組別 n 術前 術后1 h甲組 50 6.8±1.6 3.5±0.8乙組 50 6.9±1.7 1.9±0.6 t 0.153 3.811 P＞0.05＜0.05

兩組患者并發癥發生率比較：乙組圍術期的并發癥發生率明顯低于甲組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較(n)

討 論

從老年人的病理生理特點來看，老年人心臟生理上的改變與正常老化問題也是手術心血管系統的常見風險，老年人在低血壓或體位性低血壓的狀態下，機體的自行條件能力會明顯減弱，此時心血管系統應激反應遲鈍，在藥物作用下很容易導致血壓升高的情況。與此同時，老年患者呼吸系統改變問題也非常明顯，所以在后續的手術環節可能會因為肺部功能改變，導致閉氣性通氣障礙或心律失常等。隨著年齡增長，血漿中結合酸性藥物的蛋白質水平降低，老年人對于麻醉藥物比較敏感，只需要較小的劑量就能達到穩定的臨床效果，藥物作用時間會相對延長。

在臨床當中靜脈全身麻醉是一種最為常用的麻醉方法，雖然具有很好的麻醉效果，但是很容易影響到患者的血流動力學穩定，而且具有較多的不良反應，再加上患者術后恢復速度較慢，在臨床實踐中受到了較大的限制[6]。腰骶叢神經阻滯對患者的機體生理狀態具有較小的影響，其能夠通過精準定位的方式有效地提高麻醉效果，而且還可以防止由于盲目穿刺損傷到患者的正常組織和神經，對患者的身體影響較小。此外，在麻醉的時候采用小劑量丙泊酚能夠有效緩解患者緊張情況，并且進一步地保證鎮靜效果[7]。腰骶叢神經阻滯復合小劑量丙泊酚能夠起到協同效果，實現優勢互補，在增強鎮靜效果的同時，還可以降低不良反應。在本次研究中，手術30 min 后，乙組警覺/鎮靜評分明顯低于甲組，表明腰骶叢神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉可以有效改善鎮靜效果。在疼痛評分方面，手術30 min 后，乙組疼痛評分明顯低于甲組，表明腰骶叢神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉能夠有效緩解患者的疼痛感。此外，圍術期乙組并發癥發生率明顯低于甲組，這一結果與邱鮮凡[8]的文獻報道結果基本一致，證實了腰骶叢神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉能夠有效降低患者的并發癥發生率，在安全性方面更加可靠。

本次研究所使用的丙泊酚不僅起效時間快，且持續時間更短，在靜脈輸注的過程當中不會對心血管系統產生嚴重抑制，能夠起到鎮靜和降低機體應激反應的作用。因此藥物的不良反應更小。在與腰骶叢神經阻滯配合過程當中，可以發揮穩定的效果，既不用擔心患者氣道安全和強烈的血流動力學改變也可以讓某些患者減少心血管反應的發生，但需注意老年患者解剖學方面的改變和藥物作用時間延長問題，維持術中和術后的循環穩定，盡可能避免外科手術的嚴重刺激。值得一提的是，丙泊酚還可以和芬太尼類藥物進行配合使用，在減少縮血管藥物使用量的同時，能夠大幅避免患者心臟收縮功能受到影響。需要注意的是，全麻誘導稀釋患者血流動力學，波動比較大的時候，表現為血壓或心率的劇烈波動，所以對患者進行麻醉誘導之前應準備好必要的血管活性藥物，控制可能出現的應激反應或循環波動。

綜上所述，在老年股骨頸骨折患者手術治療中采用腰骶叢神經阻滯復合小劑量丙泊酚，具有很好的神經阻滯效果，而且圍術期的并發癥更少。