縣級(jí)醫(yī)院開展成人腹腔鏡腹股溝疝日間無張力修補(bǔ)手術(shù)的應(yīng)用研究

王成交 石英

274700 鄆城縣人民醫(yī)院，山東菏澤

2003年，國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)將日間手術(shù)定義為患者入院手術(shù)及出院在1 個(gè)工作日中完成的診療過程，醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)不包括在內(nèi)[1]。有報(bào)道稱四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院其日間手術(shù)量占總擇期手術(shù)的22%[2]。有學(xué)者曾報(bào)道北京朝陽醫(yī)院僅上午4 h即可完成疝修補(bǔ)日間手術(shù)18 例[3]。日間手術(shù)的特點(diǎn)是治療過程快捷安全，醫(yī)療費(fèi)用更低。我國關(guān)于日間手術(shù)效果的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但醫(yī)療資源缺乏，尤其是基層醫(yī)院，因此，為體現(xiàn)成人腹腔鏡腹股溝疝日間無張力修補(bǔ)手術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院普及和廣泛開展的可行性、臨床價(jià)值，現(xiàn)對(duì)當(dāng)前日間手術(shù)的實(shí)施情況進(jìn)行回顧性研究，分析日間手術(shù)的療效、安全性及實(shí)用性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年9月-2020年6月收治單側(cè)腹股溝疝患者62 例，分為兩組。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 n年齡(歲) BMI(kg/cm2) 性別(n) 疝類型(n)男女斜疝 直疝試驗(yàn)組 31 40.8±11.6 24.7±1.7 24 7 5 26對(duì)照組 31 42.4±10.5 25.1±1.7 23 8 6 25 t/χ2 -0.550 -0.821 0.088 0.111 P 0.584 0.415 0.767 0.740

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②原發(fā)疝、簡(jiǎn)單疝、無嚴(yán)重合并癥，輕型體力勞動(dòng)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①股疝、閉孔疝、恥骨上疝、難復(fù)性疝、嵌頓疝、各種復(fù)合型疝和復(fù)發(fā)疝；②ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上并合并嚴(yán)重心肺疾病。

手術(shù)：兩組患者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉方式，所有手術(shù)均由同一主治醫(yī)生主刀完成，補(bǔ)片均采用腔鏡疝修補(bǔ)片，手術(shù)方式采用腹腔鏡下經(jīng)腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)[4]。試驗(yàn)組在日間管理模式下實(shí)施成人腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)，對(duì)照組則應(yīng)用住院管理模式。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)估兩組患者臨床指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。本組患者的醫(yī)療總費(fèi)用按所在醫(yī)院鄆城三級(jí)乙等醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。并發(fā)癥包括尿潴留、血腫、切口異物感、術(shù)后慢性疼痛等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

兩組患者臨床指標(biāo)及醫(yī)療費(fèi)用比較：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)及醫(yī)療費(fèi)用比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)及醫(yī)療費(fèi)用比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(h) 醫(yī)療費(fèi)用(元)對(duì)照組 31 84.7±16.5 59.5±8.5 13058.0±31.2試驗(yàn)組 31 83.7±16.5 18.8±2.6 8950.4±83.1 t-0.229 -25.446 -257.604 P 0.820＜0.001＜0.001

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較(n)

討 論

日間手術(shù)的概念最初由英格蘭的Nicoll 于1909年提出，1970年美國出現(xiàn)了第一個(gè)獨(dú)立的日間手術(shù)中心，在美國，獨(dú)立的日間手術(shù)中心于2004年已超過4 000 所，目前已超過1 000 種，幾乎涵蓋所有外科科室[5]。隨后日間手術(shù)發(fā)展迅速，2006年即有報(bào)道稱美國和加拿大日間手術(shù)量已占總手術(shù)量的90%，日間手術(shù)已成為具有高質(zhì)量、高安全性及低成本、高效益特點(diǎn)的外科治療模式，且有很高的患者滿意度[6]。但是新聞?shì)浾摰雀鞣矫嬗绊憣?dǎo)致的緊張醫(yī)患關(guān)系，使得日間手術(shù)這種高效、專業(yè)、便捷的醫(yī)療服務(wù)模式存在著潛在的醫(yī)療質(zhì)量安全問題。日間手術(shù)發(fā)展緩慢，尤其在縣級(jí)醫(yī)院，人才梯隊(duì)及腹腔鏡技術(shù)參差不齊，日間手術(shù)對(duì)病人的選擇需要嚴(yán)格的適應(yīng)證，對(duì)于一些患有高血壓、冠心病、房顫等基礎(chǔ)病的患者，需手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師綜合評(píng)估篩選，方可納入日間手術(shù)的人群。另外，《腹股溝疝日間手術(shù)規(guī)范化流程專家共識(shí)(2019 版)》中指出，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)腹股溝疝日間手術(shù)患者中靜脈血栓栓塞癥(VTE)高發(fā)人群進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果考慮是否需要及如何進(jìn)行VTE 預(yù)防。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物并需要進(jìn)行外科手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者實(shí)施評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定圍手術(shù)期的抗凝藥物管理。在手術(shù)前后都需要與患者交流，告知每項(xiàng)護(hù)理操作的目的及注意事項(xiàng)，幫助患者建立良好的治療心態(tài)，并緩解手術(shù)造成的疼痛。筆者所在醫(yī)院的普外科，自2017年開展成人腹腔鏡疝無張力修補(bǔ)技術(shù)以來，收到良好療效。腹股溝疝日間手術(shù)耗時(shí)短、療效好、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、患者滿意率高。

腹股溝疝屬于常見病，多實(shí)施手術(shù)治療。而無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)則具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)情況快的優(yōu)勢(shì)，從而得到了廣泛的應(yīng)用。但是，也有研究表明，在圍術(shù)期缺乏對(duì)患者的護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致治療效果并不夠理想[7]。腹腔鏡腹股溝疝因需要全身麻醉及放置補(bǔ)片，患者容易出現(xiàn)焦慮情緒，有效的護(hù)患溝通，可縮短住院時(shí)間，早日康復(fù)[8]。總體來說，對(duì)成人腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，開展日間手術(shù)和住院手術(shù)的效果相當(dāng)，無明顯差異。但試驗(yàn)組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組。

住院時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間的治療費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)及陪護(hù)費(fèi)[9]，患者及家屬的飲食、住宿、交通等費(fèi)用也相應(yīng)增加，從而導(dǎo)致了總醫(yī)療費(fèi)用的增加。而日間手術(shù)則明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院人民經(jīng)濟(jì)水平普遍低下，日間手術(shù)在能有效治療疾病的同時(shí)又降低了醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后能快速康復(fù)，較早地投入日常工作和生活中。另外，在出院患者其康復(fù)及隨訪指導(dǎo)方面，我院有專門的隨訪系統(tǒng)(電話隨訪)或門診隨訪，對(duì)出院患者的飲食、活動(dòng)指導(dǎo)、復(fù)查及并發(fā)癥的處理等，能有效解除患者的后顧之憂，提高醫(yī)療安全及患者的滿意度。值得一提的是，無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要是治療腹股溝疝的一種手術(shù)形式，手術(shù)療效不僅與手術(shù)開展情況有關(guān)，與護(hù)理方案也有關(guān)系，由此，必須加強(qiáng)對(duì)患者的圍術(shù)期管理，降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并具有較高的護(hù)理依從性。

綜上所述，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，以日間手術(shù)的方式施行成人腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)能使得更多的患者獲益，治療效果顯著，醫(yī)療費(fèi)用低，周轉(zhuǎn)快，值得臨床推廣應(yīng)用。