雙側去骨瓣減壓術治療重癥對沖性顱腦損傷的有效性及安全性研究

王艷和

264309 山東省榮成市石島人民醫院神經外科，山東榮成

顱腦損傷在臨床上是一個多見的神經科急危重癥，一般由交通事故撞傷或高層建筑物墜傷等引起，現階段，其發病率持續增高，且致殘率和死亡率較高。重型顱腦損傷的特點是由顱腦損傷所導致的格拉斯哥昏迷分級(GCS)≤8 分且昏迷6 h，及病害的生理及病理出現嚴重改變，其兼有胸腹部受傷，臨床治療難度大，死亡率、傷殘率高，是臨床上嚴重且治療難度最大的急危重癥。顱腦損傷是臨床相對常見的一種創傷，可按照其具體發生狀況與部位進行劃分。其中，重癥對沖性顱腦損傷是較為典型的一種，其多是在外力的作用下，導致枕部、顳部因受力而減速、受損[1]。在發生時，患者會出現硬膜外以及硬膜下血腫、顱骨骨折、顱內瘀血、腦組織挫傷等臨床癥狀，臨床多采取去骨瓣減壓術治療，以快速清除血腫，恢復骨折，改善其腦組織受損狀況，穩定顱內壓。其中，單側去骨瓣減壓術與雙側去骨瓣減壓術在實施效果上存在一定的差異，這也給臨床選用造成了難度。本研究于2019年1月-2020年6月從我院選取重癥對沖性顱腦損傷患者90 例作為研究對象，分析討論雙側去骨瓣減壓術治療的有效性和安全性。

資料與方法

2019年1月-2020年6月收治重癥對沖性顱腦損傷患者90 例，按照入院順序先后分為兩組，各45例。對照組男24例，女21例；年齡23～67歲，平均(44.23±2.35)歲；致傷原因：墜落傷13例，鈍器擊傷14 例，車禍18 例。觀察組男26 例，女19 例；年齡22～68歲，平均(44.82±2.17)歲；致傷原因：墜落傷12例，鈍器擊傷13例，車禍20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準[2]：①所有患者均存在明顯的外傷，臨床診斷為重癥對沖性顱腦損傷，且經過頭部顱腦影像學確診；②GCS 評分＜8 分；③患者的臨床資料完備；④研究取得患者與醫院的許可。

排除標準[3]：①未發生其他臟器損傷；②無凝血功能障礙；③家屬不同意研究的開展。

方法：兩組患者均給予早期腸內營養支持治療。具體方法如下：(1)配置營養液。按照患者并配置合適的營養液，配置期間嚴格實施無菌操作，對輸入管道進行定期更換，維持營養液處于新鮮狀態。(2)輸注營養液。給予患者營養支持需在患者入院48 h 內，維持營養液溫度處于適宜狀態，有效控制患者飲食溫度，幫助患者選擇臥位，抬高頭部30°，通過鼻飼給予患者腸內營養乳劑滴注，乳劑標準配置為20～30 kcal，起始經泵滴入營養劑的速度控制在每小時20 mL，對患者是否存在不良反應予以觀察，若存在不良反應，則調整滴入速度為每小時50 ml。第一次營養劑的使用量介于300～500 mL，此后每次增加500 mL，直至全量，若患者可進食則減少營養液用量。實施營養支持過程中每間隔4 h抽吸鼻飼管1 次，若胃液量＞200 mL 則停止滴注，2 h 后再繼續。若輸液管發生阻塞可應用生理鹽水實施壓力沖洗，并進行負壓抽吸，直至管道處于暢通狀態。完成輸液后需用生理鹽水沖洗管道，防止管道阻塞。

對照組采取單側大骨瓣減壓術：在手術前，調整患者至頭高腳低位，并且行氣管插管全身麻醉。在麻醉后，行常規消毒鋪巾。根據檢查結果，對患者額顳頂發際內做一切口，并且經其做骨窗，最大值12 cm×12 cm。對患者的顱內血腫組織進行清除，以緩解顱內壓，給予創口縫合及抗感染干預。觀察組采取雙側去大骨瓣減壓術治療：在擬定手術后，引導或協助患者保持平臥位，頭部略微墊高。然后，給予全身麻醉。在患者的顳頂發際內做弧形切口，其從顴弓上耳屏前的1 cm 左右經過，繞過耳部，逐漸向上。在整個過程中，要避開頂骨結節，達到矢狀線。然后，再從前下方進行肌皮瓣的翻轉，將顱骨額顳頂部暴露在術野，然后，在其中做骨窗，其后方靠近乳突，前到額極，頂部在正中線矢狀竇旁2～3 cm處，下方與顴弓、蝶骨嵴齊平。對側與前者做一同等或略小的骨瓣，以達到減壓的位置。骨瓣去除后，需要對患者的壞死腦組織進行有效清理，并且放置引流管。對患者的創口進行縫合后給予抗感染治療。

觀察指標：⑴比較兩組患者臨床療效。療效評定標準：①恢復良好：患者顱內壓趨于正常，日常生活能力基本恢復，且生活狀態接近正常；②輕度殘疾：患者顱內壓相對改善或保持穩定狀態，具有輕微的殘疾，但不影響其日常生活；③重度殘疾、植物生存、死亡：患者顱內壓無變化或處于穩定狀態，諸多功能存在障礙，自理能力缺失；患者僅具備基本的生命體征或死亡。總有效率=(恢復良好+輕度殘疾)/總例數×100%。⑵觀察兩組患者術后并發癥發生率，包括再出血、顱內感染、切口疝、腦膨出。

統計學方法：數據采用SPSS 20.0 軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者臨床療效比較：觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

兩組患者術后并發癥發生率比較：觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

近年來，顱腦損傷患者數量不斷增多，臨床對其治療方案的重視度逐漸提高。多數患者在顱腦受損后，被給予開顱手術進行顱內壓調整，腦組織受損得以改善，療效相對理想。但是，相較于其他腦損傷來說，重癥對沖性顱腦損傷較為復雜，其包含了血腫、挫傷等多種癥狀，且病情差異性較大，單純開顱手術無法保證療效[4]。目前，對于這種疾病的治療有單側去骨瓣減壓術與雙側去骨瓣減壓術。而目前，手術并未得以規范，雙側去骨瓣減壓術的復雜度較高，且術中對患者損傷影響較大，臨床選用率較低。重癥對沖性顱腦損傷以硬膜外血腫為主要癥狀，從發生原因上看，多是骨折部位的板障、硬腦膜血管破裂等，導致顱內出血，進而導致硬腦膜與顱骨聯系松散，無法恢復到之前的狀態。在兩者存在間隙擴大時，其出血進度加快，自然也就形成了對應的血腫[5]。一般來說，硬膜下血腫發展緩慢，但在止血方面相對容易。故而，在治療方式的選擇上，必須慎重。臨床常用的單側去骨瓣減壓術，多是通過骨窗面積、位置等調整，來對顱內壓進行改善，但血腫的清除上，要對腦硬膜進行剪開。在這個過程中，很容易因為顱內壓的快速下降，而導致硬膜外血腫破裂，從而發生二次腦損傷，影響手術效果。故而，臨床并不主張采取該種術式進行治療。

隨著當前醫療技術的不斷發展，臨床在治療重癥對沖性顱腦損傷時，提出了雙側去骨瓣減壓術。在這類手術實施的過程中，結合患者顱腦損傷的實際狀況，進行評估。在以開窗操作來降低其腦中線結構移位可能后，使之顱腦內的壓力得以緩解，腦干受壓降低。同時，在雙側都去骨窗后，壓力保持在一個相對平衡的狀態，不良反應發生的可能性較低。同時，在雙側去骨瓣減壓實施的過程中，術野更加理想化，操作空間相對擴大，這有助于徹底清除受損的壞死腦組織和形成的血腫，以改善腦脊液的循環，盡可能恢復腦供血供氧。同時，這種手術能夠降低周圍血管神經壓力，這可預防腦組織缺血缺氧、灌注損傷，從而降低術后并發癥發生的可能性。在顱內壓降低的狀況下，對患者的神經功能缺損會受到限制，并且根據其腦出血狀況的改善，逐漸恢復正常化，自然在術后的療效上能夠得到優化。

需要注意的是，雙側去骨瓣減壓術的實施時間更長，對患者造成的創傷相對增加。在實施前，需要對患者的病情進行全面評估，且與患者及其家屬進行充分溝通，讓其能夠了解疾病的誘發原因，并且理解手術的開展，以緩解不良情緒帶來的生理變化。同時，降低醫療糾紛的可能性。在手術后，從患者的治療總有效率上看，觀察組患者的恢復狀況相較于對照組良好，其能夠保證患者術后的生活質量。也就是說，雖然這類術式會對患者造成不同程度的功能缺失，但從整體上看，療效可觀。同時，在兩組患者的并發癥發生狀況上比較，觀察組低于對照組。其在手術實施后，主要出現的并發癥有腦膨出、切口疝、顱內感染、再出血等。其中，觀察組患者以再出血和顱內感染為主，對照組四種并發癥兼具。這主要是因為，單側去骨瓣減壓術的實施雖然簡單，但對患者的顱內壓改善效果不明顯。相對來說，自然雙側去骨瓣減壓術的實施效果更為理想。

由此可見，在治療重癥對沖性顱腦損傷患者時，采取雙側去骨瓣減壓術的臨床效果較佳，其能夠緩解腦損傷的持續化，并保持穩定狀態。且這種術式的并發癥發生率較低，安全性高，能夠保證患者的預后質量，可在臨床進行推廣。