動態腹內壓監測在危重患者預后評估中的臨床價值

張鴻 謝海濤 趙楊 殷應勇 黃培娟 顏躍平

657000 云南省昭通市第一人民醫院1，云南昭通

650500 云南中醫藥大學2，云南昆明

腹腔內壓是指腹腔內潛在的壓力，簡稱腹內壓(IAP)，正常腹內壓為0 mmHg，危重患者IAP為5～7 mmHg。持續或反復的IAP病理性升高≥12 mmHg，即為腹腔高壓癥；IAP 持續增高＞20 mmHg，并伴有新的器官功能不全/衰竭，即可診斷為腹腔間隙綜合征(ACS)[1]。IAP進一步惡化為ACS，積極控制IAP，有助于避免ACS，可使死亡率降低5 倍[2]。因此測定IAP是早期診斷ACS的重要方法，膀胱壓力測定被認為是測定IAP的“金標準”[3]。目前國際上常用的IAP 監測設備為美國生產的AbViser 自動閥IAP 監測系統，但價格昂貴。我科應用動脈測壓管進行改良，連接DASH 4000監護儀對危重患者進行動態膀胱壓力監測，以維持有效腹腔灌注壓為目標進行危重患者呼吸、循環、IAP管理，取得了較好的臨床療效。

資料與方法

選取2019年1月-2021年1月ICU 危重患者60例，均為成年患者；男43例，女17例；年齡20～83 歲；重型顱腦損傷8 例，空腔臟器穿孔術后10例，復合傷12 例，腸梗阻6 例，創傷性休克14例，感染中毒性休克10 例。隨機分為對照組和觀察組，各30例，兩組患者在基礎疾病、病情危重程度、性別、年齡、常規ICU 監測、治療方法等方面無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：入ICU 時無多器官功能不全(MODS)，無急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分在同一危重程度(20～30 分)；均建立人工氣道進行機械通氣輔助呼吸。

排除標準：自動出院及入ICU 24 h 內死亡；兒童。

方法：所有患者入ICU即行動脈血氣分析、血常規、肝腎功能、電解質、床旁B超、DR 等常規檢查及監護，據病情需要定期復查，必要時行CT 等輔助檢查，均行APACHE Ⅱ評分。①對照組給予ICU 常規監測、治療：當臨床癥狀、體征及輔助檢查(腹部CT 示：圓腹征)提示IAP 增高時進行動態IAP 監測，并據世界腹腔間隙綜合征協會關于ACS 診治共識診斷標準診斷為ACS，同時積極進行減壓處理及相關綜合治療。②觀察組應用改良動脈測壓管動態監測膀胱壓力，即IAP+常規ICU 監測、治療，并在入ICU 24 h 內啟動動態IAP 監測，2 次/d，以維持有效腹腔灌注壓APP＞60 mmHg 為目標導向進行呼吸、循環、IAP 管理、監測、治療，對IAP 有升高趨勢者立即尋找可能導致IAP 升高的病因，尤其是原發病因的改善或棄除。

膀胱壓力監測設備：應用動脈測壓管改良后進行膀胱壓力監測，即IAP 監測的具體操作步驟：留取動脈測壓管傳感器，將遠端(充稀肝素液端)用三通帽封閉，于近端接上無菌三通連接管，取一引流袋用無菌剪刀剪棄引流袋將剩余引流管一端接于三通接口1，另一端接患者尿管；再取一引流袋連接于16號導尿管，于“Y”型分叉處剪下并接于三通接口2；不測壓時關閉傳感器端三通接口，則尿液流入引流袋，不增加常規護理工作量、不影響常規護理工作；測壓時排空膀胱內尿液，關閉引流袋端三通，打開傳感器端三通，將傳感器連接線接于DASH 4000 監護傳感線即可進行膀胱壓力測定。

膀胱壓力測定方法：嚴格遵照世界腹腔間隙綜合征協會在共識指南中確定的IAP 標準化監測方法進行測定，具體方法：①盡量讓患者處于安靜、仰臥位和腹肌松弛狀態，排空膀胱內尿液后緩慢注入25 mL 無菌生理鹽水；②穩定30 s 后，以腋中線為“0”點，歸零；③在呼氣末測定，以mmHg為單位讀出膀胱壓力即IAP。此方法成本低、操作簡單、測量準確、患者安全。

觀察指標：比較兩組患者ACS、MODS、ARDS 發生率、呼吸機治療時間、ICU 治療時間及28 d 死亡率。

統計學處理：數據應用SPSS 24.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者并發ACS、MODS、ARDS 發生率及28 d死亡率比較：觀察組ACS發生率明顯高于對照組，MODS、ARDS 發生率及28 d 死亡率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者ACS、MODS、ARDS發生率及28 d死亡情況比較[n(%)]

兩組患者呼吸機治療時間及ICU 治療時間比較：觀察組呼吸機治療時間及ICU 治療時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸機治療時間及ICU治療時間比較(±s)

表2 兩組患者呼吸機治療時間及ICU治療時間比較(±s)

組別 n 呼吸機治療時間(h) ICU治療時間(d)觀察組 30 82±15 5±2對照組 30 90±11 7±4 P＜0.05＜0.05

討 論

ACS 是一個起病隱匿、發展迅速、病死率很高的一個疾病，因此早期診斷、及時治療是提高救治成功率的關鍵。IAP 監測是診斷和處理ACS的基礎，IAP 指導下的ACS 處理策略顯著提高了患者搶救成功率，IAP 被確認為危重患者繼體溫、心率、血壓、呼吸、氧飽和度之后的第六生命體征。因此，動態IAP 監測對危重患者的診療具有重要臨床價值。

ACS 這一概念的出現雖然最初與創傷醫學緊密相關，但進一步研究發現，在ICU 中的患者均可能發生ACS，它是導致ICU 患者死亡率增加的重要原因之一。因此，早期診斷ACS，及時祛除病因及ACS 可降低ICU 患者死亡率。近年來大量臨床研究發現，ACS 可導致多系統器官衰竭和死亡[4]，因此IAP 監測對危重患者的治療具有重要意義。

在本次臨床研究中發現，觀察組ACS 發生率明顯高于對照組，并發癥發生率及死亡率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。這說明僅靠臨床癥狀、體征及常規輔助檢查難以及時、準確診斷ACS，對照組因未監測IAP，有一部分患者發生了ACS 而被漏診，當其有明顯腹腔壓力增高的臨床表現及體征時才被進行動態腹腔壓力監測及降腹壓處理，而此時很大一部分患者已進展為MODS，盡管在這個時間節點上同觀察組患者一樣啟動動態腹腔壓力監測、積極降腹壓處理、以維持有效腹腔灌注壓為目標導向進行呼吸、循環、IAP 管理、監測、治療，但收效甚微。動態IAP監測不但為ACS的早期診斷提供客觀、準確依據，還是療效評估不可缺少的工具，為預判疾病轉歸提供客觀、有效依據，同時也充分詮釋了“發現即是治療”的重癥核心理念。

動態IAP 監測能有效預判危重患者預后、轉歸，并在其進展為ACS 前進行有效臨床預警；通過動態IAP 監測、以維持有效腹腔灌注壓為目標來進行危重患者呼吸、循環、IAP 管理，可以及時發現非腹部及腹部疾患導致的隱匿性腹壓增高帶來的不良后果，減少并發癥，降低28 d 死亡率，明顯改善危重患者預后。ACS 起病隱匿，許多醫師未充分認識到ACS 的危害程度，故一定謹記ACS 仍是導致危重患者死亡的重要原因之一。由此可見，對危重患者進行常規動態IAP監測在ICU 是非常必要的，此技術無創、安全、準確、有效，操作簡單，成本低，實用性強，具有很好臨床應用價值。