推拉理論視角下縣域醫共體強基層的策略分析

張霄艷，王 靜

（湖北大學 公共管理學院，湖北 武漢 430062）

黨的十九大報告中明確提出實施“健康中國”戰略，加強基層醫療衛生服務體系的建設是其中一項重要任務。2019年全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，進一步推進“強基層”戰略，要求通過加強基層醫療衛生人才建設促進基層醫療衛生服務體系發展。2021年6月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，進一步強調要提升基層衛生的服務能力?；鶎俞t務人員作為基層衛生服務體系中的核心資源，加強其隊伍建設，避免人才流失是實現分級診療原則和“健康中國”戰略的重要保障。但目前基層醫務人員離職率高，穩定性下降的問題越來越突出，有學者在對江蘇省基層醫務人員的調查研究中發現，有高達51.77%的基層醫務人員有離職意向[1]，由此導致的基層醫務人員流失不利于新醫改中“強基層”政策的施行。

縣域醫共體的建設作為新醫改中“強基層”戰略的全新探索，其旨在推進縣級醫院與基層醫療機構的一體化，以此提升基層衛生保健體系的服務能力?？h域醫共體建設在提升醫療資源整合程度，增強基層醫療機構服務能力的同時，給基層人才培養與隊伍建設注入活力，為基層醫務人員流失問題的解決提供新的思路。

1 推拉理論簡介

推拉理論(Push and Pull Theory)是研究人口遷移和流動行為的重要理論之一，其起源于19世紀。英國人口學家萊溫斯坦(E.G.Ravenstein)1889年在《人口遷移法則》中提出受到的壓迫、苛捐雜稅、糟糕的社會狀況等因素都會導致人口的遷移，其中最重要的是經濟因素[2]。

20世紀50年代末，在萊溫斯坦的理論基礎之上，唐納德·博格（D.J.Bogue）提出較為系統的推拉理論，他認為人口的流動與遷移行為是兩種相反方向的力量相互作用的結果，一種是加劇人口流動與遷移行為的力量，即導致人口流動與遷移的正向因素；另一種是抑制人口流動與遷移行為的力量，即對人口流動與遷移不利的反向因素。具體地說，勞動力流出地有一種占主導效果的推力，勞動力流入地有一種起主導效果的拉力，這對力的相互作用促使人口遷移與流動行為的發生[3]。

20世紀60年代，在《人口流動理論》一書中，美國學者李(E.S.Lee)首次使用推拉理論來闡釋引起人口流動的要素。他指出，“推力”是促使人口流動的負面因素，例如就業形勢困難、社會動蕩不安、收入水平較低等；而“拉力”是促使人口流動的正面因素，例如經濟繁榮、政治安定、較高的教育水平、大額度獎學金等[4]。

推拉理論為學者研究問題提供了一個新的思路，啟示學者們從推力和拉力兩個角度來探究分析問題。推拉理論能夠準確地解釋基層醫務人員的流失原因，有學者在對安徽省鄉鎮衛生院人員流動情況的回顧性調查中發現，除在衛生院本級相互流動，基層醫務人員的流入地以民營醫療機構和更高級別醫療機構為主，所占的比例分別為40%和18.8%[5]。因此，本研究從推拉理論的角度出發，從基層醫療機構、更高級別醫療單位和民營醫療單位3個方面來探究基層醫務人員流失的原因并提出縣域醫共體建設背景下提高基層醫務人員穩定性的對策。

圖1 基層醫務人員流失的“推—拉”分析框架

2 推拉理論視角下基層醫務人員流失原因分析

2.1 基層醫療機構對基層醫務人員的推力分析

2.1.1 基層醫療機構整體環境不理想

目前，我國基層醫療機構在社會環境、內部環境方面都無法與更高等級的醫療機構相媲美，且這些條件也無法通過個人的努力加以改變，使其成為基層醫務人員流失的重要原因。在社會環境方面，由于城鄉二元結構的差異，基層醫療機構無論交通條件、實際生活情況，還是教育資源等，都和大城市存在很大程度上的差距，很難與醫務人員的實際需求相滿足，尤其是在地理位置偏僻、交通不便利的農村，更加無法滿足醫務人員子女的教育需求；在內部環境方面，基層醫療機構所配備的硬件及軟件落后，例如醫療設備種類不齊全，數量匱乏；日常維護和補充資金不足，學科設置不全，醫務人員職業發展前景不理想等。其次，由于其服務對象的經濟能力與文化素養有待提高，在一定程度上對基層醫務人員的工作環境造成了消極影響，工作環境各方面欠佳導致基層醫務人員辭職跳槽行為的發生。

2.1.2 基層醫療機構組織管理制度不健全

(1)薪酬福利待遇不合理。由于就診人數和業務范圍方面的差異，基層醫療機構的整體收入水平低于高等級醫療機構，基層醫務人員的收入因此與高等級醫療機構醫務人員產生差距，這一現象在鄉村醫生群體中更加突出[6]。在收入水平較低，所得工資不能滿足醫務人員的基本生活保障的情況下，基層醫療機構缺乏對人才的吸引力，導致基層醫務人員留不住。

(2)績效考核制度不健全。如今基層醫療機構尚未形成具體可行的績效考核制度，一些單位僅依據簡單的崗位級別劃分進行工資發放，績效薪酬基本上就是“吃大鍋飯”，奉行平均主義。績效考核制度的不健全打擊了高績效員工的工作積極性，導致其心理失衡。

(3)基層醫務人員職稱晉升困難。雖然國家在基層醫務人員的職稱評定方面制定了傾斜性的政策，如不再強制要求英語和論文，但是我國基層醫院受醫療構架、診療方式等其他方面的影響，與二、三級醫院相比，其高級職稱不僅數量很少，并且在職稱總數中占比很小，職稱晉升路程漫長。

(4)基層缺編現象嚴重?；鶎俞t療機構同時承擔著公共衛生和診療的職責，工作量越來越大，然而基層衛生機構的編制數量未與工作實際需求同步調整，且區域在進行編制統籌時，由于未充分重視基層衛生機構的重要性，常挪用其編制用于教育等其他崗位，導致基層衛生機構缺編問題突出。在編制數量有限和編制文圖會造成同工不同酬的情況下，大量編外人員在面對超額工作量的同時還要面對入編的競爭壓力，進而導致基層醫療機構中無編制人才的流失。

(5)基層醫療機構人才培養機制不健全。基層醫務人員在工作中接觸病種較少以及自身診療能力有限，現實情況與自身職業發展并不相符，但基層的條件有限導致部分基層醫療機構對醫護人員的實踐和在崗培訓不夠，學習深造機會少、發展空間受限。盡管以往有上級醫院的對口幫扶，但往往流于形式，基層醫務人員業務能力提升的效果并不理想[7]。

2.1.3 基層醫務人員對工作缺乏認同感

醫務人員對基層醫療機構的價值認同可以直接正向影響其離職意向，基層醫務人員對工作的自我認同感低，導致基層醫務人員的流失問題嚴重?；鶎俞t務人員的低認同感主要有以下三方面原因：第一，居民對其信任度差，基層醫務人員社會地位低；第二，收入水平較低，挫傷其工作積極性；第三，基層學習和培訓機會有限，其職業發展受限。

2.2 上級醫院與民營醫療機構對基層醫務人員的拉力分析

2.2.1 上級醫院對基層醫務人員的拉力

近年來，城市大醫院的迅速擴張對基層醫務人員產生了強大的虹吸效應。大醫院的規模擴張必然使得新增的床位需要配置更多醫務人員，因此吸引基層醫療機構中的高級職稱和服務能力較強的中堅力量。在城市大醫院提供更好的薪酬待遇和工作條件時，醫務人員容易離開基層去更高級別的醫院，如大量鄉鎮衛生院的骨干力量流入到縣醫院；其次，在組織管理方面，城市大醫院在招聘時采用人事代理聘用制和勞務派遣制等多種靈活的用工方式，并執行非編職工與在編職工在工資、津貼、績效等方面基本相同的政策，縮小了非編職工與在編職工薪酬的差距，基本實現同工同酬；最后，高等級醫療機構的醫務人員具有更高的社會地位，豐富的醫療資源有助于滿足衛生人才的自我實現需要，這些拉力促使基層醫務人員向更高等級的大醫院流動。

2.2.2 民營醫療機構對基層醫務人員的拉力

2013年《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出：“鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。社會資金可直接投向資源稀缺需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組?！痹趪覍ι鐣k醫的政策支持之下，與基層醫療機構整體環境落后，組織管理制度不合理的現狀相比，民營醫療機構則憑借靈活的人才管理體制和高薪待遇吸引了大批的醫療專業技能人才，不少基層醫療機構的優秀人才也轉投私立民營機構。

3 縣域醫共體建設下基層推拉力量重構的思考

3.1 發揮政府主導作用，引導醫務人員合理流動

3.1.1 財政補助向基層傾斜

薪酬是導致基層醫務人員流失最為重要的因素，也是基層醫務人員堅守崗位的保障。因此，在縣域醫共體建設架構中，需提升國家對基層醫務人員的財政支持力度，重點提高基層醫務人員工資待遇，加大醫療設施投入，是留住基層醫務人員的關鍵。首先，政府要重新審視基層醫療機構的重要性，加大財政對基層醫務人員隊伍建設的支持，尤其要提高鄉村醫生待遇，貫徹“多勞多得、向一線傾斜、向基層傾斜”原則，提高對基層醫務人員的經濟激勵。其次，政府部門要加大對偏遠山區特別是人才稀少地區的投入，保障當地基層醫務人員的待遇，縣域醫共體可以采取人才流動方式，收入政策向偏遠山區傾斜，增強基層醫療機構對醫務人員的拉力。最后，利用縣域醫共體的建設機遇解決基層醫務人員的養老保障和醫療風險問題，一方面從基層醫務人員的職業需求出發，將鄉村醫生納入城鎮職工醫療保險，解決其養老問題[8]，另一方面政府應采取措施，有針對性地解決基層的醫療風險問題，可適當引入第三方保險以此保障基層醫務人員的執業安全。

3.1.2 加強基層醫療機構標準化建設

受經濟、交通、地理位置各方面因素的影響，鄉村兩級基層醫療機構的建設并未達到標準要求，部分地區仍然存在村衛生室用房為鄉村醫生自住房或者租賃房的現象。因此，在縣域醫共體的建設背景下，首先要加強鄉村兩級醫療機構的建設。結合鄉村振興戰略的時勢，以建設“20分鐘服務圈”為原則，完善鄉村兩級醫療機構建設規劃，優化基層醫務人員的工作環境。其次，改善基層醫務人員生活設施建設，為基層醫務人員提供住房保障，解決子女入學問題。例如溫州市蒼南縣在引進縣域醫共體人才時，采取發放安家補助、提供購房補貼和子女入學可不受戶籍的限制等措施吸引人才流向基層。

3.1.3 醫共體內建立人才統籌使用機制

醫共體建中牽頭醫院與基層醫療機構的編制可采取分類核定的方法，編制總量由醫共體統籌使用[9]。在縣域醫共體內實行醫務人員的統一招聘、培訓和調配，針對鄉鎮醫務人員可采取“縣管鄉用”的創新模式，即鄉鎮衛生院醫生的勞動關系落實在縣醫院，可以到鄉里工作；鄉村醫生可通過與鄉鎮衛生院簽訂聘任合同，擁有鄉鎮衛生院的職工待遇，進而增強基層醫療機構的吸引力。可借鑒浙江省東陽市的“醫共體人才池”，安徽省的編制“周轉池”、廣東省的“人才池”制度[10]，醫務人員工作在基層，編制留在縣鄉，有效增強基層醫療機構對醫務人員的拉力。此外，針對鄉鎮衛生院缺人的情況，可賦予其用人自主權，以此緩解基層招聘條件過高招不到人的現象。

3.1.4 推進醫共體信息化建設

醫共體信息化建設能使基層醫療機構的基本醫療、公共衛生、運營管理等數據信息與牽頭醫院互聯互通，進而提高鄉鎮衛生院與村衛生室的診療效率?；鶎俞t療機構更加貼近患者，是實現居民健康管理的出發點和落腳點，通過醫共體信息的共享機制，完善基層醫療機構居民健康檔案，實現居民健康和就診信息共享，并建立遠程會診、錄像和心電等遠程診斷中心，促使基層醫務人員居民高效、科學開展居民健康管理工作[11]。

3.2 完善基層醫療機構激勵措施，增強對醫務人員的“拉力”

3.2.1 明確各醫共體成員功能定位

在縣域醫共體建設中，基層醫療機構應充分發揮優勢，最大限度利用自身資源，開展特色衛生服務，如家庭病床、醫養服務等，明確自身定位，使其在與同級醫療機構的競爭中凸顯自身強項，提升基層醫務人員開展滿足居民需求的特色服務的積極性。例如，浙江省在縣域醫共體的建設中，分別對牽頭醫院與醫共體成員單位賦予不同功能定位，基層醫療機構重點發展院前急救、康復、老年病以及中醫特色服務等功能建設，使基層醫務人員投身于特色服務建設，增強其職業認同感和穩定性。

3.2.2 在績效考評中突出服務質量

基層醫療機構應借助醫共體建設機遇變革績效考評方式，舍棄“吃大鍋飯”的考核方式，通過設立健全的考核指標考核基層醫務人員的能力，如患者滿意度、公共衛生服務效率等。此外，將把績效考核情況與醫共體財政補助、醫?；鹬Ц?，績效工資總量等相銜接[12]，提高基層醫務人員的責任感與工作積極性?？山梃b云南省云縣通過擴大醫務人員績效工資差距、績效工資上不封頂的方式來激發員工的積極性的做法，其在尊重人才的同時為醫務人員提供平臺施展才能，設立創新獎，用于對醫務人員創新技術的鼓勵和支持[13]。

3.2.3 建立人員雙向流動常態化機制

針對基層醫療機構不能滿足醫務人員職業發展需要的問題，在縣域醫共體建設中，可充分發揮縣級醫院在醫共體中的帶頭作用，定期下派各個?？茖＜业洁l鎮衛生院對鄉村醫生和鄉鎮衛生院人員進行業務培訓或開設講座；與此同時，縣醫院可以組織鄉鎮衛生院和村衛生室的醫務人員通過選拔定期到牽頭醫院的相關科室坐診或到全科病房查房的形式，提升基層醫務人員的專業技能，通過人才雙向流動的方式為基層醫務人員提供學習機會，滿足其職業發展需要。此外，也可以通過轉崗培訓、定向培養、學歷進修等措施為基層醫務人員提供學習機會，增強基層醫療機構對醫務人員的拉力。

3.3 加強政策宣傳，提高社會支持度

3.3.1 加強媒體宣傳

居民對于縣域醫共體建設的認知水平較低，信息的不對稱進而對其就醫行為產生影響，因此社會媒體應加大對醫共體建設相關政策、制度的宣傳力度，大力宣傳醫共體的品牌文化。在大力宣傳縣級牽頭醫院優勢?？频耐瑫r，加強對鄉鎮衛生院公共衛生服務能力以及特色衛生服務的推廣。此舉措一方面提高了群眾對基層醫療機構的信任和認同，另一方面為基層醫務人員提供社會支持，增強其職業認同感。

3.3.2 增強醫共體與社會互動

醫務社工不僅可以促進醫患之間的信息溝通，改善醫患關系，而且可以向醫務人員提供患者心理及社會方面的信息，協助醫務人員診療工作。在醫共體中，要鼓勵醫務社工參與其中，醫務社工可以加入家庭醫生團隊，提升家庭醫生團隊的服務能力。在基層醫務人員開展健康服務時，醫務社工可以在基層進行健康宣講，協助基層家庭醫生推進健康隨訪等工作，成為基層醫務人員的“好幫手”，提高對基層醫務人員的社會支持，增強其歸屬感。

4 結束語

總的來說，基層醫務人員流失是基層醫療機構總體環境落后、組織管理滯后、基層醫務人員與群眾缺乏價值認同三方面的“推力”和上級醫療機構和民營醫療機構的“拉力”相互作用的結果。建議從政府、基層醫療機構自身以及社會三方面驅動基層醫療機構對醫務人員的拉力，提高基層醫務人員的穩定性，力爭把人才留在基層，增強基層醫療機構的服務能力，從而進一步推進分級診療和“健康中國”的實現。