客觀結構化臨床考核在針灸學臨床教學中的應用*

趙桂君，宋欣科，袁 珍，郭玉紅，孫 琦，王玲姝，肖 飛，李 巖，于文濤

1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150000；3.上海市寶山區中西醫結合醫院，上海 200000

針灸學是非常具有中醫特色和實踐性特點的課程，但以往學生結業成績的評價主要以單純的理論考試為主，平時成績的權重主要以出勤率和理論小測試為主，只重視理論內容的記憶，忽視臨床實踐性技能的培養。學好針灸學需要醫學生將理論知識和臨床實踐相結合，培養正確的臨床思維，初步掌握針灸治療常見疾病的方法。但在針灸學教學領域，多為臨床醫師擔任教學任務，常常采用傳統的教學法，以單向授課為中心的教學模式，課堂缺乏互動和反饋，很少臨床操作和獨立思考，不能在有限的時間內激發學生的學習興趣和主觀能動性，很難提高學生的臨床技能和思維，理論知識記憶不持久。客觀結構化臨床技能考核（OSCE）是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當中每一個醫學院、醫院、醫學機構或考試機構可以根據自己的教學大綱和考試大綱加入相應的考核內容與考核方法［1］。它是通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力，是一種知識與技能并重的臨床能力評估的方法，同時也是一個強大的臨床能力評價工具［2］。OSCE 以多個模擬考站對醫學生基礎知識和操作技能實施考核，客觀準確評價醫學生臨床能力，是適應現代化醫學生臨床實踐操作技能培養的產物。對既往的教學經驗總結后，研究者將OSCE嘗試在針灸學本科教學中應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

教學對象為2020年9—12月在黑龍江中醫藥大學開設針灸學的60名本科生，將學生隨機分為傳統教學組和應用OSCE組，每組30人。 臨床教學周期為4個月，在針灸學教學結束后由教研室統一對學生進行考核評價和測試，以及對任課教師和課程內容的滿意度進行評價，并對兩種法的教學效果進行總結。旨在評價應用OSCE 在針灸學教學中的效果，探索一種適合本科生的針灸學教學和學習的新途徑。

1.2 教學方法

傳統教學組：擔任教學任務的教師按照教學大綱進行針灸學理論知識講解，主要教學內容包括針灸理論（經絡和腧穴知識）、針灸技術（刺灸法）、針灸應用（針灸治療）等3個部分為基本內容，多媒體、板書結合教學，集中授課一階段后安排臨床見習，進行循經點穴、刺灸法實操、針灸適應癥的治療等實踐。期末結業考試采用卷面考核難易適中的適用于臨床技能操作考試的題庫。

OSCE 組：主講教師除根據教學大綱進行理論實操教學外，還要收集經典針灸治療適應癥的標準化病人（包括中風病、面癱病、眩暈病、腰痛病、頭痛病），設計典型臨床癥狀、表現、體征和輔助檢查，以典型病人的形式展現出來，充分與病人溝通后配合教學考核安排。考核時本科學生隨機分為5組，每組6人，讓學生隨機抽簽選擇1例典型病人進行病史采集、體格檢查，然后圍繞所查病例患者的信息，從疾病的診斷，輔助檢查，主要診斷依據、辨證論治方案，結合（包括針刺手法參數測定系統、多媒體點穴電子人體模型），從針具、體位的選擇，消毒、持針姿勢、取穴、進針、出針、補瀉手法等各環節，以及根據病人病情選取頭針、耳針、三棱針、艾灸、拔罐等其他刺灸法的應用等方面具體化、全方位地讓學生給與相應的說明和具體實際操作，要求理、法、方、穴、術一線貫通準確取穴的實踐操作，在人體上準確地點畫腧穴，能夠更好地記住穴位、熟悉穴位。并制定考核要求及評分標準。至少需要有3名以上的中級以上職稱相應專業的專科老師進行考核，實行教考分離，提前擬定考核規定和完善記錄材料，考官規范培訓，建立統一評分標準，保證考核公正、客觀。考核的老師及時掌握學生的臨床思維方向，當學生考核中遇到困難或思路偏離時，適當地給與業務知識或者臨床技能的引導、提示和糾正。分數低于60的考生要求重新考核。

1.3 教學效果及評價

（1）臨床考核情況：學生考試內容包括針灸專業基礎知識（40 分）、針灸臨床及操作技能（40 分）和典型病例分析（20 分）。（2）課程滿意度：理論及臨床考試結束后，由教學秘書制定滿意度調查表，統一安排學生進行不記名問卷調查，對課程的滿意度進行匿名評價。課程內容包括激發學生學習興趣、基礎知識掌握、啟發臨床思維、醫患溝通能力四方面。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間率的比較采用Fisher 精確概率檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間分數符合或正態分布的比較采用t 檢驗，否則采用非參數檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生臨床考核成績情況

兩組學生的針灸學最終考試成績分析顯示，OSCE 組學生針灸專業基礎知識、針灸技術操作及典型病例分析平均得分高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生臨床考核成績情況 分

2.2 兩組學生對課程滿意度情況

兩組學生的年齡均為（21.17±0. 25）歲, 傳統組和OSCE組男生的比例分別為26.7% 和23.2%, 兩組學生的年齡和性別構成，差異無統計學意義（P＞0.05）。學生對課程教學的滿意度調查結果顯示，OSCE 組在激發學習興趣、基礎知識掌握和啟發臨床思維方面滿意度均高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）；OSCE 組在醫患溝通能力的滿意度高于傳統教學組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學生對課程的滿意度情況 %

3 討論

經絡腧穴學是針灸推拿專業學生必須掌握的理論基礎課程，理論是否扎實、穴位定位是否準確將會直接影響學生未來的臨床工作［3］。針灸治療需要準確的臨床診治能力和熟練的實踐操作能力。其理論深奧，專業特征強、內容龐雜，既枯燥又難以掌握，學習難度相對大一些，通過課堂教學不能真正全面掌握經絡循行、腧穴定位、行針補瀉手法、針灸腧穴配方、針灸治療等，往往使很多初學針灸學的本科生望而卻步。

本科教學中發現，針灸學單純的課堂教學不能滿足對實踐操作的需求，這就要求其教學目標不僅要傳授基礎理論知識和操作技能，在以往傳統教學基礎上，重視將理論與實踐有機結合的教學方式，還培養學生對針灸學專業學習的興趣和信心，激發他們分析和解決問題的能力，形成本科學生的臨床思維，為進一步的學習打下良好基礎。本研究將OSCE 考核方式引入到本科生針灸學學習階段的教學中，旨在評價運用該考核方法在針灸學教學中的效果。本研究對傳統教學方法和加入OSCE 的教學方法兩種教學方式進行了小樣本量的對比研究。在具體的教學中，OSCE 組學生積極參與患者病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷依據、鑒別診斷和辨證論治治療的考試過程。這充分調動了學生積極性，把理論和實踐相結合，讓學生掌握常見疾病的針灸治療。本研究發現，結合OSCE 在學生評價的課程滿意度中明顯優于傳統教學法，包括學習興趣互動、知識掌握、醫患溝通、臨床技能和病例分析等臨床思維方面。OSCE 組學生在激發學習興趣和啟發臨床思維、提高解決臨床問題能力方面有較大優勢，但醫患溝通能力方面兩組無顯著差異。在實施此項研究中，每組研究者都選定理論知識扎實和臨床經驗豐富的高年資的醫師作為考核老師，這有助于掌控學生反饋與糾錯環節的順利實施和保證教學質量。

傳統的課程考核，以試題卷面的成績為基礎來充分體現出一個學生對于知識點的掌握水平，以考察學生理論知識為主要形式，導致學生出現死記硬背的慣性學習習慣和消極應付考試的心理相關研究表明［5-6］，常規考核方法并不利于學生的發展，容易讓學生走進為了考試而學習的誤區。而目前的課程考核要求我們應該更加著重于科學全面有效地衡量和評價每個學生的綜合素質，強化對知識運用能力培養，引導每個學生向知識、能力、素質相結合的方向轉變，增強每個學生獨立進行自主學習的能力、分析和解決問題的能力、獲得臨床資料信息的能力等，使得考核真正發揮檢驗每個學生學習的效果［7］，課程考核是檢驗一門課程學習效果和教學質量的重要方法［8］，深化課程考核方法改革一直是推進提高教學質量的重要手段。

客觀結構化臨床技能考核能與傳統理論考試形成有效互補，考站設置的考核內容均以現實中醫院場景來為基礎來考察學生的相關臨床技能操作能力與醫患溝通水平，以及面對突發情況的應急能力等［9］。通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力及醫學生的勝任力，同時也是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估方法［10］，被廣泛應用于醫學教育領域，并被認為是評估醫學生臨床能力的“金標準”［11］。這種經過考核的培訓，使學生體驗置身臨床的感覺，在熟記經絡、腧穴等基本概念的同時，盡量把刺灸方法、臨床治療等實踐內容融入其中，細化知識、改進方法、以考促學，把灌輸式教學變成學生自發主動地思考和學習，增強理論與實踐的有機聯系，有助于理論知識的鞏固和臨床技能的熟練。培養學生的臨床思維能力，指導學生將所學的針灸學知識應用于實踐，去分析問題、解決問題，轉變學生的學習方式。考試的目的不是期末的一個分數，而是日常知識的運用和技能的訓練。既鍛煉學生的臨床技能和思維方法，又培養學生與患者的溝通能力，使學生觀察、分析、解決患者問題的能力得到提高，也能夠培養其病例分析能力，對理論知識結合到臨床有實實在在的幫助，從而扎實理論知識同時提高臨床技能。

對針灸理論及實用技能的客觀機構化考核融入教學內容，結合計算機多媒體以及輔助模擬人體設備，對針灸的實用技能進行模擬實訓并在考試中體現，創新了教學模式，探索了考核方法，全面提高了本課程教與學的效果。精化細化考核標準時應使其易操作，具有更普遍的借鑒價值。建立以技能培養和能力塑造為目標的教學模式，提高針灸學的教學效果，激發其學習興趣，培養自主學習能力，提升針灸學的教學質量。以臨床常見病為索引，引導學生分析病案、探究治療疾病的方法和手段，以培養學生中醫針灸臨床思辨及綜合運用的能力。針灸學臨床技能操作考核應該作為一項常態教學考核開展下去。理論考試和臨床考核都結束后，讓所有參加考試的學生和考核教師通過無記名調查問卷，對考核方法和內容進行評價。這種雙向反饋機制可以讓教師及時發現教學實踐中的問題，不斷改進，逐步建立更加客觀、規范、優化的針灸學本科教學臨床考核方法，促進教師調整教學方法和內容，同時幫助學生掌握應具備的理論知識、技能操作和臨床思維能力。基于此，研究者對本科生在針灸學教學環節中應用OSCE，與沒有該考核內容的傳統教學方法及效果進行分析比較，以考核為突破口，有效解決了針灸學教學重理論輕實踐的問題，促進學生學習和實踐的積極性和主動性，提高了學生臨床操作能力，讓學生在學中考，在考中學，以考促學，以考促教，提高教學質量，促進教學水平的提高和醫學人才的培養。